高血压患者危险因素综合防治策略.ppt

1高血压患者危险因素综合管理2我国高血压患病率呈增长态势发病率(%)2010年我国约有年我国约有1.6亿亿高血压患者高血压患者；2012有有2.66亿，亿，1/5成人患有高血压；成人患有高血压；2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例所占比例(%)4中国高血压患者的特点高钠饮食低钾饮食低肾素水平低肾素水平2010最新中国高血压指南明确指出：最新中国高血压指南明确指出：中国是脑卒中大国脑卒中脑卒中/心肌梗死发病比值约心肌梗死发病比值约58:1;2013分别分别70%和和50%与高血压有关。降压可分别减少与高血压有关。降压可分别减少40-50%和和15-30%危险率危险率5JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202020206 67 73 339399 93 34 44 45 554544 41 11 1353513134 44 42 24 40 01010202030304040505060607070(%)(%)CHDCHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVDCVD高血压高血压吸烟吸烟高高TCTC低低HDLHDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖高血压是心脑血管疾病首位危险因素高血压是心脑血管疾病首位危险因素n 中国是卒中大国6 中青年超重/肥胖率快速增长超重肥胖率比例%1992年2002年马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315超重和肥胖将成为高血压患病率的又一重要危险因素超重和肥胖将成为高血压患病率的又一重要危险因素中国持续高吸烟率令人堪忧全国15岁以上人群四次吸烟率调查比较中国心血管病报告.2010/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2011.3中国高胆固醇血症和糖尿病发生率逐年升高在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状国家”九五”科技攻关课题协作组.中华心血管病杂志，2001,29(2):74-79.1994年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人2010年，调查14个省，46,239名20岁以上成年人高血压高血压+糖代谢异常糖代谢异常高血压高血压+血脂异常血脂异常高血压高血压+糖代谢异常糖代谢异常+血脂异常血脂异常高血压高血压+吸烟（男性）吸烟（男性）高血压高血压+缺乏体力活动缺乏体力活动高血压高血压+高盐状态高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状赵冬，等赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDERCONSIDER研究研究中国高血压患者合并心血管危险因素状况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素10中国高血压合并危险因素患者陡增19.5%19.5%28.7%28.7%17.2%17.2%无无1 1种种CVCV危险因素危险因素33种种CVCV危险因素危险因素百分比（百分比（%）34.6%34.6%2 2种种CVCV危险因素危险因素CVCV危险因素：危险因素：血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟超重超重5.8%5.8%22.6%22.6%36.1%36.1%35.5%35.5%无其他危险因素无其他危险因素 1 1个危险因素个危险因素2 2个危险因素个危险因素33个危险因素个危险因素患者比例患者比例%Gu DF,et al.Circulation.2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议20102010年年11个危险因素个危险因素 94.2%94.2%20012001年年11个危险因素个危险因素80.5%80.5%14690 14690例例52065206例例高血压合并其他危险因素是雪上加霜协同促进冠心病发生发展吸烟吸烟尼古丁尼古丁基因易感性基因易感性高血糖高血糖糖化蛋白糖化蛋白糖基化产物糖基化产物纤维蛋白原纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常血脂异常CRP血流动力学血流动力学异常异常TNF-脂肪细胞脂肪细胞肥胖肥胖FFAVLDLTGHDL高血压高血压中国人群中相当于中国人群中相当于3个心血管危险因素个心血管危险因素一级预防n美国自20世纪40年代起冠心病的死亡率持续升高，1968年冠心病的死亡率高达336.5/10万，此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压、控烟；到2000年冠心病的死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，分别是24%、20%、12%。政府政府学会学会医生医生企业企业关注血压管理关注血压管理最大限度降低高血压患者心脑血管事件最大限度降低高血压患者心脑血管事件推动慢病防控推动慢病防控共同关注血压管理，推动中国慢病防控共同关注血压管理，推动中国慢病防控患者患者国外最新指南：高血压社会化管理是提高高血压控制率的杠杆点社区社区-家庭医生医院医院-医生护士医生护士1，JournalofHypertension2013,31:12811357；2，Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;家庭（患者家人）家庭（患者家人）15心血管病杂志心血管病杂志20112011年年1 1月第月第3939卷第卷第1 1期期2011年中国心血管病年中国心血管病预防指南预防指南细化血压管理细化血压管理戒烟戒烟血脂管理血脂管理血糖管理血糖管理生活方式管理生活方式管理高血压患者多重危险因素综合管理高血压患者多重危险因素综合管理16一、高血压患者生活方式管理n合理膳食n适量运动n控制体重n戒烟限酒n心理平衡2013年指南新增加肥胖这一危险因素年指南新增加肥胖这一危险因素强调低盐饮食强调低盐饮食5g/日日强调戒烟，促使政府立法强调戒烟，促使政府立法男性腰围男性腰围90cm女性女性85cm关注和减轻患者的焦虑和抑郁情绪关注和减轻患者的焦虑和抑郁情绪生活方式管理各国指南极力推荐生活方式管理各国指南极力推荐生活方式管理n全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助。n需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识。生活方式干预是前提药物治疗是根本充足睡眠充足睡眠YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.19二、高血压患者降压管理2012 AHA 提出血压管理的关键问题：发现未诊断的高血压患者从“治疗”走向“控制”-“管理”教导高血压患者的自我管理推进血压监测和报告严格控制盐摄入AHAAHA同时强调同时强调：有效的血压管理中，有效的血压管理中，患者、患者、医生、护士、政策制定者和医生、护士、政策制定者和医保部门需要共同参与医保部门需要共同参与ESCESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009ESC2009ESC指南再评价指南再评价20102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 2012KDIGO 2012KDIGO：CKDCKD血压血压管理指南管理指南20092009201120112007200720122012 2012 2012加拿大指南加拿大指南为了优化血压管理，各国指南推陈出新201020102011NICE2011NICE高血压指南高血压指南201320132013ESH/ESC2013ESH/ESC高血压指南高血压指南201320132013 JNC 82013 JNC 8美国高血压美国高血压指南指南JNC8JNC8随指南更新，高血压治疗策略更加优化血压达标仍是心脑血管获益的根本途径血压达标仍是心脑血管获益的根本途径联合用药是血压达标的重要手段联合用药是血压达标的重要手段关注关注24h24h血压，降低高危时段心血管事件风险血压，降低高危时段心血管事件风险22每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物2010年中国高血压指南2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 小剂量小剂量长效制剂长效制剂 联合用药联合用药个体化个体化23个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普 通通 高高 血血 压压 患患 者者 降降 至至140/90mmHg以下以下老老 年年 患患 者者(65岁岁)收收 缩缩 压压 降降 至至150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑脑卒卒中中后后血血压压目目标标140/90mmHg能耐受，逐步达标能耐受，逐步达标冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg时，应引起关注时，应引起关注降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症患者，降压应该慢一点患者，降压应该慢一点平稳三达标平稳三达标：起始、晨起、长期达标起始、晨起、长期达标更强调和缓降压理念更强调和缓降压理念24D-CCB+利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+利尿剂利尿剂D-CCB+ARBACEI+利尿剂利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合优化联合优化联合优化联合方案方案方案方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂252013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht15126100120140160180200诊室诊室血压血压家测家测血压血压动态动态血压血压分级分级708090100110120舒张压舒张压mmHg收缩压，收缩压，mmHg分期分期分类分类无血管或靶无血管或靶器官损害器官损害有血管或靶有血管或靶器官损害器官损害血管或靶器血管或靶器官并发症官并发症20132013ESH/ESC2013ESH/ESC高血压分级、分类、分期高血压分级、分类、分期“立体化立体化”三维管理三维管理分层分层原发原发继发继发27其他风险因素，其他风险因素，无症状器官损害或疾无症状器官损害或疾病病血压血压(mmHg)(mmHg)正常高值正常高值收缩压收缩压130-139130-139或舒张压或舒张压85-8985-891 1级高血压级高血压收缩压收缩压140-159140-159或舒张压或舒张压90-9990-992 2级高血压级高血压收缩压收缩压160-179160-179或舒张压或舒张压100-109100-1093 3级高血压级高血压收缩压收缩压 180180或舒张压或舒张压110110无危险因素无危险因素低危低危 中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素低度危险低度危险中危中危中危至高危中危至高危高危高危 3 3 个危险因素个危险因素低危至中危低危至中危中危至高危中危至高危高危高危高危高危靶器官损害，靶器官损害，CKD3CKD3期期或糖尿病或糖尿病 中危至高危中危至高危高危高危高危高危高危至很高危高危至很高危 有症状的有症状的CVDCVD，CKD4 CKD4 期及以上期及以上 或糖尿病或糖尿病合并靶器官损害合并靶器官损害/危危险因素险因素很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素心血管危险因素2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义对评估整体心血管风险的意义282013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值140/90mmHg糖尿病糖尿病患者目标舒张压推荐降至患者目标舒张压推荐降至85mmHg85mmHg老年高血压老年高血压SBP160mmHgSBP160mmHg患者，降至患者，降至140-150mmHg140-150mmHg；8080岁老年患者如能耐受也可考虑降至岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg140mmHg基于众多研究表明血压高基于众多研究表明血压高于于140/90mmHg140/90mmHg与增加的心与增加的心脑血管事件风险密切相关，脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更因此调整降压靶目标值更利于利于简化简化临床医生对高血临床医生对高血压患者的压患者的管理管理新指南统一降压目标值更利于简化血压管理重视群体血压达标 ESC/ESHESC/ESH联合主席联合主席ManciaMancia指出：指出：2013ESH/ESC新版指南指出：n利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺）n受体阻滞剂n钙拮抗剂（CCB)n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n血管紧张素受体拮抗剂（ARB）30五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药:Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB联合方案是新指南推荐的优选方案之一优选方案：优选方案：ARB+HCTZARB+HCTZ；ARB+CCBARB+CCB；ACEI+HCTZACEI+HCTZ；ACEI+CCBACEI+CCB；利尿剂利尿剂+CCB+CCB不推荐组合：不推荐组合：ARB+ACEIARB+ACEI2013 ESH/ESC 高血压指南推荐增加剂量是降压达标的合理选择之一Mancia G,et al.European Heart Journal Advance Access published June 14,2013Mancia G,et al.European Heart Journal Advance Access published June 14,2013当采用单药或两药联合作为起始治疗时当采用单药或两药联合作为起始治疗时为降压达标，必要时可为降压达标，必要时可增加至足剂量增加至足剂量血压轻度升高血压轻度升高低低/中危心血管风险中危心血管风险血压明显升高血压明显升高高高/极高危心血管风险极高危心血管风险两种药物联合两种药物联合单药单药换用其他单药换用其他单药增至足剂量增至足剂量均增至足剂量均增至足剂量增加第三种增加第三种降压药物降压药物三种药物三种药物足足剂量剂量联合联合换用其他两换用其他两种药物联合种药物联合增至足剂量增至足剂量治疗方案治疗方案两种药物两种药物足足剂量剂量联合联合332013AHA/ACC/CDC“科学建议”推荐n1级高血压（收缩压140159mmHg或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；n2级高血压（收缩压160mmHg或舒张压100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐联合使用2种降压药物.n初始治疗药物：噻嗪类利尿剂（HCTZ）、ACEI、ARB、CCB。n联合用药：HCTZ 与ACEI或ARB）或HCTZ 与CCB联合，或ACEI与CCB联合。JNC 8：强调达标是高血压治疗的主要目标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压治疗的主要目标是高血压治疗的主要目标是血压达标（血压达标（AttainAttain）和）和持久达标（持久达标（MaintainMaintain）强调了高血压治疗的强调了高血压治疗的短期达标和长期达标短期达标和长期达标2014JNC8指南：高血压初始治疗推荐新指南根据年龄对降压目标值区分为：新指南根据年龄对降压目标值区分为：60岁患者血压目标值为岁患者血压目标值为150/90mmHg60岁者目标值为岁者目标值为140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者目标值为糖尿病和慢性肾病患者目标值为140/90mmHg药物选择：药物选择：噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、CCBJames PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.35JNC8JNC8指南对成人高血压降压目标指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐和起始药物选择推荐指南指南人群人群目标血压目标血压（mmHgmmHg）起始药物选择起始药物选择20142014高血压高血压指南指南（JNC8JNC8）6060岁一般人群岁一般人群150/90150/90非黑人：噻嗪类非黑人：噻嗪类利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、ARBARB或或CCBCCB6060岁一般人群岁一般人群140/90140/90黑人：噻嗪类利黑人：噻嗪类利尿剂或尿剂或CCBCCB糖尿病糖尿病140/90140/90噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、ACEIACEI、ARBARB或或CCBCCB慢性肾脏病慢性肾脏病（CKDCKD）140/90140/90ACEIACEI或或ARBARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442737JNC8降压治疗方案调整策略-三种方案nA先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；nB先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，nC若基线血压160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。JNC8：提升剂量 降压达标的重要策略JAMA2013年12月18日在线版*针对2级高血压或血压超出达标值20/10mmHg的患者，自由组合或单片复方制剂*噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB中的一种；避免ACEI与ARB联用未达标单药起始单药起始单药起始单药起始2种药物种药物联合起始联合起始*调整至调整至最大剂量最大剂量联联合合第第2种种药药物物*2种药物同时种药物同时调整至最大剂量调整至最大剂量第第2种药物种药物调整至最大剂量调整至最大剂量联联合合第第3种种药药物物*第第3种种药药物物调调整整至至最最大大剂剂量量123JNC 8推荐的三种降压策略推荐的三种降压策略AHA ACC CDC AHA ACC CDC 科学建议科学建议20132013同样强调提升剂量对降压达标的重要性同样强调提升剂量对降压达标的重要性JNC8与ESH/ESC2013：降压目标和起始药物JNC8进一步肯定利尿剂降压治疗的基石地位http:/ ESC/ESH 2013 ESC/ESH 高血压指南高血压指南初始单药：初始单药：ACEIACEI是首选方案之一是首选方案之一联合用药：联合用药：ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂/CCB/CCB为优选方为优选方案之一案之一LVHLVH微量蛋白尿、肾功能不全微量蛋白尿、肾功能不全既往心梗、心衰既往心梗、心衰房颤房颤ESRDESRD外周动脉疾病外周动脉疾病糖尿病糖尿病2013AHA/ACC/2013AHA/ACC/CDCCDC高血压管理高血压管理科学建议科学建议联合用药：联合用药：ACEI+CCB/ACEI+CCB/利尿剂均是优选利尿剂均是优选方案方案 （ARB+CCBARB+CCB因无相关证据不被推因无相关证据不被推荐荐）冠心病冠心病/心梗后心梗后 (未推荐未推荐ARBARB)心衰心衰糖尿病糖尿病肾病肾病卒中卒中/TIA(/TIA(未推荐未推荐ARBARB)JNC 8 JNC 8 是一般高血压患者的初始用药选择之是一般高血压患者的初始用药选择之一一CKDCKD可首选可首选ACEIACEIJNC委员会委员会AHA/ACC/CDC科学建议2013 ACEI 是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病糖尿病肾脏疾病肾脏疾病卒中或卒中或TIA冠状动脉疾病冠状动脉疾病/MI后后对有合并症的高血压患者降压用药推荐：对有合并症的高血压患者降压用药推荐：受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCBHypertension 2013Hypertension 2013年年1111月月1515日在线版日在线版2012 EHJ荟萃：ACEI能显著降低高血压患者全因死亡风险n入选人群：20项ACEI或ARB发病率-死亡率试验，158998例入组患者中超过90%为高血压n目的：评价ACEI或ARB与其他治疗对全因死亡的疗效n主要结果：ACEI显著降低全因死亡风险，而ARB未显著降低P=0.683 P=0.683 P=0.004P=0.004ARBARBACEIACEI全因死亡发生率全因死亡发生率(%)(%)van Vark LC,et al.European Heart Journal.2012;33:2088-van Vark LC,et al.European Heart Journal.2012;33:2088-209720972013 JACC荟萃：ACEI显著降低非心衰患者全因死亡风险n纳入人群：26项ARB或ACEI与安慰剂随机对照研究荟萃分析，共纳入108,212例高危且无心衰患者n目的：评估ARBs或ACEIs对心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、新发心衰和新发糖尿病的疗效n主要结果：ACEI显著降低全因死亡及心肌梗死风险，而ARB未显著降低全因死亡及心肌梗死p=0.008p0.001 p=0.866P=0.086 全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死ACEI发生率(%)-17.7Savarese G,et al.JACC.2013Journal of the American College of Cardiology美美国国心心脏脏病病学学杂杂志志，心心血血管管领领域域国国际际优优秀秀杂杂志志 之之 一一，影影 响响 因因 子子14.156ACEIACEI是一类具有多效性作用的药物。它既可抑制是一类具有多效性作用的药物。它既可抑制循环循环RASRAS作用发挥降血压作用。作用发挥降血压作用。在使用较大剂量时，尤其是对组织在使用较大剂量时，尤其是对组织ACEACE亲和力强的亲和力强的ACEIACEI，更可抑制组织，更可抑制组织RASRAS的过度激活而发挥对心、的过度激活而发挥对心、肾血管的保护作用。肾血管的保护作用。ACEIACEI靶器官保护具有剂量依赖性靶器官保护具有剂量依赖性ACEI 的临床实践-现状：u在指南明确列为类适应证情况下 血管紧张素转换酶抑制剂应用仍存在：临床应用不足！剂量不足！用法不规范！4820072007血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会|中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会2013ESC稳定性冠心病管理指南推荐：预防事件预防事件：推荐使用推荐使用ACEIACEI或或ARBARB，如果患者有其他的合并症，如果患者有其他的合并症(如心力衰竭，高血压或糖尿病如心力衰竭，高血压或糖尿病)IAIA类推荐类推荐EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,20132013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推荐EurHeartJ.2013Aug30.Epubaheadofprintdoi:10.1093/eurheartj/eht108ACEI/ARBACEI/ARB推荐用于糖尿病合并冠心病患者推荐用于糖尿病合并冠心病患者 以减少心血管事件风险以减少心血管事件风险 (IA)(IA)Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357新指南再次扩大了新指南再次扩大了ARBARB的适用人群的适用人群European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC2013ESH/ESC指南指南ARBARB适用人群适用人群2007ESH/ESC2007ESH/ESC指南指南ARBARB适用人群适用人群左室肥厚左室肥厚O OO O无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿O OO O肾功能不全肾功能不全O O糖尿病肾病糖尿病肾病既往卒中既往卒中O O既往心梗既往心梗O OO O心衰心衰O OO O房颤预防房颤预防O O房颤房颤ESRD/ESRD/蛋白尿蛋白尿O O蛋白尿蛋白尿代谢综合征代谢综合征O OO O糖尿病糖尿病O O糖尿病肾病糖尿病肾病其他其他ACEIACEI所致干咳所致干咳52血压管理精髓是血压管理精髓是-管理管理清晨高血压清晨高血压“清晨四最清晨四最”血压最高血压最高血压变异最大血压变异最大药物浓度最低药物浓度最低CVD风险最高风险最高关注关注2424小时血压达标小时血压达标更多降低高危时段心血管事件风险更多降低高危时段心血管事件风险53血压管理，清晨突破清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合Br J Cardiol.2008;15:31-34.Br J Cardiol.2008;15:31-34.54清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.55诊室血压诊室血压140/90mmHg诊室血压测量诊室血压测量家庭血压测量家庭血压测量13585mmHg 动态血压监测动态血压监测13080mmHg诊诊室室外外血血压压各国高血压指南更加关注各国高血压指南更加关注诊室外血压顾诊室外血压顾“诊断诊断”兼兼“评估评估”EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南将动态血压和家庭自测血压新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理引入高血压诊断和管理56强调诊室外血压监测的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151l诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；l 强调家庭自测血压（HBPM）预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）57清晨诊室外血压清晨诊室外血压（即：（即：患者在医院就诊前在患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）诊室外测量的血压）1 1、清晨家庭自测血压、清晨家庭自测血压（即：患者起床后（即：患者起床后 服药前测量血压）服药前测量血压）2 2、动态血压监测、动态血压监测J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.20132013欧洲高血压学会（欧洲高血压学会（ESHESH）家庭自测血压指南推荐：家庭自测血压指南推荐：清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压的测量清晨血压的测量58清晨血压管理目标Family Practice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.140/90140/90mmHgmmHgor135/85135/85mmHgmmHg清晨家庭血压：清晨家庭血压：清晨清晨6:006:00到到10:0010:00清晨诊室外血压：清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前清晨诊室外未服药前59各国指南强调：控制清晨血压能有效预防心脑血管事件n优先应用长效制剂：n尽可能使用1天1次持续24小时的长效降压药物n有效控制夜间血压与晨峰血压 n有效预防心脑血管并发症发生中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2011;39(7):579-616.20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南60转变观念，优化高血压患者管理？从医院到家庭进行血压管理从医院到家庭进行血压管理家庭自测血压更能客观地反映血压状况n高血压病患者可以通过长期定时自测血压了解血压波动和降压效果。n24小时昼夜血压波动是很大的，24小时血压波动可达到50/20mmHg，而夜间血压最低。通过动态血压监测了解昼夜血压变化。62从理论到实践u关注和缓降压方式关注和缓降压方式u特别关注清晨血特别关注清晨血 压或第压或第2424小时血压小时血压u特别关注血压长期特别关注血压长期管理，重视长期血压管理，重视长期血压达标的重要性达标的重要性u纠正纠正”越快越好越快越好”降压观念降压观念u关注清晨血压或关注清晨血压或24h24h血压血压u坚持长期服药与血压管理坚持长期服药与血压管理u坚持清晨和服药前测血压坚持清晨和服药前测血压u坚持长期与医生沟通坚持长期与医生沟通医生医生患者患者v一“望”：肥胖v四“问”：家族史、年龄、吸烟、体力活动不足v三“检查”：血脂、血压、IMT内膜中层厚度年龄50岁肥胖吸烟运动少家族史三、高血压患者三、高血压患者胆固醇胆固醇管理管理64关注高血压合并其他心血管危险因素n年龄(男55岁，女65岁)；n吸烟；n血脂异常；n糖耐量减退(IGT)（2小时血糖7.811.0mmol/L）或空腹血糖（6.1-6.9mmol/L)；n腹型肥胖(腰围：男90cm，女85cm)；n心血管病早发家族史(一级亲属发病年龄50岁)；n体力活动不足n同型半胱氨酸升高65心电图或超声心动图有左心室肥厚；心电图或超声心动图有左心室肥厚；颈动脉超声显示内膜中层厚度颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)(IMT)0.9 mm0.9 mm或有粥样硬化性斑块；或有粥样硬化性斑块；血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高(男男115133115133 mol/Lmol/L，女女107124107124 mol/L)mol/L)；尿微量白蛋白尿微量白蛋白30300mg/24h 30300mg/24h 颈颈-股动脉脉搏波传导速度（股动脉脉搏波传导速度（PWVPWV）12m/s 12m/s 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9靶器官损害定义靶器官损害定义66临床践行的成功案例：英国高血压患者他汀处方比例增加，心血管获益显著35%35%心血管病心血管病死亡率死亡率 毫无疑问，毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。他汀应该、而且将会成为高血压患者的他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规常规治疗。治疗。Dr.Bryan Dr.Bryan WilliamsWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）（英国高血压学会指南委员会主席）67加拿大成人血脂指南对于心血管高危人群，一经对于心血管高危人群，一经诊断，立即启动他汀治疗诊断，立即启动他汀治疗。加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南指南2009更新更新高血压合并高血压合并3个个RF患者，启动他汀治疗患者，启动他汀治疗2010加拿大高血压教育计划加拿大高血压教育计划68多项指南同时设定胆固醇降低幅度作为目标值2009年年加拿大成人加拿大成人血脂异常及心血管疾血脂异常及心血管疾病防治指南病防治指南在中、高危心血管患者，在中、高危心血管患者，LDL-C的目标值应的目标值应2mmol/L或在基线水平上降低幅度或在基线水平上降低幅度50%对高危或中度高危患者，应使对高危或中度高危患者，应使LDL-C水水平降低幅度平降低幅度至少达到至少达到30%-40%。美国美国NCEPATPIII2004更新更新69针对中国高血压患者的特点高血压患者胆固醇管理临床指导建议应运而生中华内科杂志中华内科杂志2010.2n推动中国心血管病防治阵线前移n倡导在临床中实施以抗AS为核心的高血压治疗策略n填补国内外针对高血压患者胆固醇管理的空白n高血压治疗最终目标最大程度降低心血管病总体危险n降压和降胆固醇联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。70对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗ESH-ESC高血压指南高血压指南(2007)高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-C是否是否升高，升高，均应进行他汀治疗。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程过程。=71 高血压患者胆固醇管理目标值高血压患者胆固醇管理目标值高血压患病情况高血压患病情况LDL-CLDL-C目标值目标值(mg/dL,mmol/L)(mg/dL,mmol/L)高血压高血压+冠心病或冠心病或 冠心病等危症冠心病等危症80(80(2.072.07)或更低或更低 50%50%高血压高血压+1+1个靶器官损害个靶器官损害 或或+3+3个危险因素个危险因素100 100(2.6)(2.6)或更低或更低或在基线水平上降低或在基线水平上降低3040%3040%高血压高血压+12+12个危险因素个危险因素130 130(3.4)(3.4)或更低或更低或在基线水平上降低或在基线水平上降低2030%2030%胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目标。胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目标。72转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略推动中国心血管病防治阵线前移他汀已成为高血压患者常规治疗这是未来高血压治疗趋势他汀已成为高血压患者常规治疗这是未来高血压治疗趋势单纯控制血压单纯控制血压见招拆招见招拆招 本质干预本质干预 降压联合他汀降压联合他汀n高血压患者的胆固醇管理：尽早启动长期坚持终生治疗更本质、更全面抗更本质、更全面抗AS、更多心脑获益、更多心脑获益2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.基于高质量基于高质量基于高质量基于高质量RCTRCTRCTRCT，指南明确了他汀治疗的目标：指南明确了他汀治疗的目标：他汀目的是他汀目的是降低降低ASCVDASCVD事件事件，而不是降低而不是降低LDL-CLDL-C达达到某个目标值或减少动脉粥样硬化到某个目标值或减少动脉粥样硬化。2013 AHA/ACC 新指南：明确了4类他汀获益人群 Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.1.1.已存在已存在ASCVDASCVD 无禁忌症或年龄无禁忌症或年龄7575岁，启动岁，启动高强度他汀高强度他汀2.2.LDLLDLC 190 mg/dLC 190 mg/dL 如无禁忌症，启动如无禁忌症，启动高强度他汀高强度他汀3.3.糖尿病，年龄糖尿病，年龄40-7540-75岁，岁，LDL-C 70-189 mg/dL LDL-C 70-189 mg/dL 如无禁忌症，启动中等如无禁忌症，启动中等-高强度他汀高强度他汀4.4.无无ASCVDASCVD或糖尿病，年龄