高血压伴糖尿病.ppt

高血压伴糖尿病 的综合防治1 1.高血高血压与糖尿病的相互关系与糖尿病的相互关系1 Expert Rev Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-712 2.高血高血压伴糖尿病的危害伴糖尿病的危害uu高血高血压压和糖尿病都是心血管和和糖尿病都是心血管和肾脏肾脏疾病的重要危疾病的重要危险险因子因子uu高血高血压压可使糖尿病患者的心血管可使糖尿病患者的心血管风险风险提高近提高近2 2倍，倍，糖尿病也可使高血糖尿病也可使高血压压人群的心血管人群的心血管风险风险增加增加2 2倍。倍。二者并存的心血管危害的二者并存的心血管危害的净净效效应应是普通人群的是普通人群的4-84-8倍倍uu高血高血压压和糖尿病并存和糖尿病并存时时，患心血管疾病的概率可，患心血管疾病的概率可高达高达50%50%uu当糖尿病和高血当糖尿病和高血压压同同时时并存并存时时，患者死亡率增加，患者死亡率增加7.27.2倍倍 Deed wania PC.Arch Intern Med.2000;16(11):1585-94Deed wania PC.Arch Intern Med.2000;16(11):1585-94George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-133 3.三大学科相三大学科相继推出高血推出高血压伴糖尿病伴糖尿病诊治指南治指南uu NKF 美国肾脏病基金会 2007美国肾脏病基金会KDOQI糖尿病肾病诊治指南uu ASH美国高血压协会 2008美国高血压协会高血压伴糖尿病最新声明uu ADA美国糖尿病协会 2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南4 4.ASH/ADA/NKF三大指南的三大指南的侧重重点（点（1）uu2008美国高血压协会（ASH）指南 基于自基于自JNC-7JNC-7以来最新以来最新临临床研究床研究证证据据 更新高血更新高血压压伴糖尿病降伴糖尿病降压药压药物治物治疗疗流程流程 首次提出治首次提出治疗疗目目标标是是最大程度降低心最大程度降低心肾终肾终点事件点事件 首次首次强调强调治治疗疗重点同重点同时时包括包括降降压压达达标标和蛋白尿达和蛋白尿达标标 首次提出首次提出应选择应选择最大程度降低蛋白尿的降最大程度降低蛋白尿的降压药压药物物 George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-135 5.ASH/ADA/NKF三大指南的三大指南的侧重点（重点（2）uu20092009美国糖尿病美国糖尿病协协会（会（ADAADA）指南）指南 分分别阐别阐述糖尿病伴高血述糖尿病伴高血压压和糖尿病伴和糖尿病伴肾肾病的治病的治疗疗建建议议uu20072007美国美国肾脏肾脏病基金会（病基金会（NKFNKF）指南）指南 第一个第一个针对针对糖尿病糖尿病肾肾病的治病的治疗疗指南指南 修改糖尿病修改糖尿病肾肾病英文名称病英文名称 （Diabetes NephropathyDiabetes Kidney DiseaseDiabetes NephropathyDiabetes Kidney Disease）糖尿病糖尿病肾肾病的病的筛查筛查建建议议比比ADAADA指南更指南更详详尽而全面尽而全面 新增血新增血压压正常的糖尿病正常的糖尿病肾肾病治病治疗疗建建议议AJKD 2007,49(2);Suppl 2AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154S13-S154Diabetes Care.2009Diabetes Care.2009，3232；Suppl 1Suppl 1：S1-61S1-616 6.ASH/ADA/NKF三大指南的共同三大指南的共同点点uu强调强调多因素多因素综综合防治合防治uu治治疗疗目目标标一致一致n n ASHASH生活方式改生活方式改变变血血压压130/80mmHg130/80mmHgHbA1c7%HbA1c7%LDLLDL水平水平70mg/dl30%30%n n ADAADA生活方式改生活方式改变变血血压压130/80mmHg130/80mmHgHbA1c7%HbA1c7%LDLLDL水平水平 无无CVD100mg/dlCVD100mg/dl 有有CVD70mg/dlCVD70mg/dl抗血小板治抗血小板治疗疗饮饮食蛋白食蛋白摄摄入量入量 早期早期 0.8-1g/kg/d0.8-1g/kg/d 晚期晚期 0.8g/kg/d0.8g/kg/dn n NKHNKH生活方式改生活方式改变变血血压压130/80mmHg130/80mmHgHbA1c7%HbA1c7%LDLLDL水平水平100mg/dl100mg/dl 最佳最佳70mg/dl130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg起始应用ARB或ACEI，并逐步加至足量SBP高于目标血压20mmHg，起始应用ARB或ACEI，+噻氢类利尿剂或CCB类使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物+长效噻氢类利尿剂或CCB2-3周内复查血压 仍未达标+CCB或受体阻滞剂2-3周内复查血压 仍未达标2-3周内复查血压 仍未达标2-3周内复查血压 仍未达标建议高血压专科医生会诊4周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13131111.高血高血压伴糖尿病血伴糖尿病血压达达标降降压药物物联合用合用药流程流程第一步第一步第一步第一步首首首首选选ARB/ACEIARB/ACEI利尿利尿利尿利尿剂剂CCBCCB 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步降降降降压压达达达达标标1212.ADA糖尿病伴高血糖尿病伴高血压治治疗建建议-uuSBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E)uu在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A)1313.ADA糖尿病伴高血糖尿病伴高血压治治疗建建议-uu糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需若需进进一步控制血一步控制血压压可加用利尿可加用利尿剂剂 eGFR30ml/min/1.73m2eGFR30ml/min/1.73m2时时，加用，加用噻氢类噻氢类利尿利尿剂剂 eGFR30ml/min/1.73m2eGFR5年年 5-10年年高灌注、高高灌注、高滤过期期 DM25年年50%5-10年年2323.微量白蛋白尿与心微量白蛋白尿与心肾终点点事件的病理生理基事件的病理生理基础2424.MAU形成的机制肾肾小球内囊小球内囊小球内囊小球内囊压压力力力力 肾肾小球通透性小球通透性小球通透性小球通透性 2525.高血压伴糖尿病患者肾脏自调能力下降使收缩压与肾小球内压成正相关15015010010050506090120150180210240正常正常肾脏高血高血压失代失代偿或糖尿病或糖尿病高血高血压代代偿期期肾血血流流(变化化率率%)平均平均平均平均动动脉脉脉脉压压(mmHg)(mmHg)Ravera,et al.JASN.2006;17:S98-S1032626.MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血高血压糖尿病糖尿病血管内皮血管内皮细胞受胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期末期肾病病脂脂质渗漏至受渗漏至受损血管壁血管壁激激发炎症反炎症反应启启动动脉粥脉粥样硬化硬化蛋白渗漏至蛋白渗漏至肾小管小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS过度激活度激活2727.血管内皮功能异常血管内皮功能异常是心是心肾疾病的共同病理基疾病的共同病理基础心血管心血管肾脏收收收收缩缩、舒、舒、舒、舒张张失失失失调调 血血血血压调节压调节异常、高血异常、高血异常、高血异常、高血压压对对大分子物大分子物大分子物大分子物质质的通透性异常的通透性异常的通透性异常的通透性异常 脂脂脂脂质质沉沉沉沉积积动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样斑斑斑斑块块 血管血管血管血管钙钙化化化化凝血凝血凝血凝血纤纤溶异常溶异常溶异常溶异常 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成粘黏粘黏粘黏粘黏过过度度度度/炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子 白白白白细细胞、血小板胞、血小板胞、血小板胞、血小板收收收收缩缩、舒、舒、舒、舒张张失失失失调调 血血血血压调节压调节异常、高血异常、高血异常、高血异常、高血压压 肾脏肾脏缺血或高灌注缺血或高灌注缺血或高灌注缺血或高灌注对对大分子物大分子物大分子物大分子物质质的通透性异常的通透性异常的通透性异常的通透性异常 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿凝血凝血凝血凝血纤纤溶异常溶异常溶异常溶异常 肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化粘黏粘黏粘黏粘黏过过度度度度/炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子 小管小管小管小管间质间质病病病病变变2828.MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识uu MAUMAU不不仅仅仅仅是是肾脏肾脏受受损损的的标标志志 MAUMAU全身血管内皮全身血管内皮细细胞受胞受损损的的标标志志uu 筛查筛查MAUMAU不不仅仅仅仅是是评评估估肾脏肾脏病病变变 筛查筛查MAU MAU 诊诊断全身血管病断全身血管病变变uu MAUMAU是是标标志，血管内皮功能障碍是核心志，血管内皮功能障碍是核心 降低降低MAUMAU的同的同时应时应关注改善内皮功能关注改善内皮功能 降低降低MAU MAU 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 降低心降低心肾终肾终点事件点事件uu 随随访访MAUMAU不不仅仅评仅仅评估干估干预预措施措施对肾脏对肾脏的保的保护护作用作用 随随访访MAU MAU 评评估干估干预预措施的心措施的心肾肾保保护护作用作用Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:188318852929.微量白蛋白尿与心微量白蛋白尿与心肾终点点事件的相关性事件的相关性3030.基基线蛋白尿是心血管危蛋白尿是心血管危险的的强预测因子因子Zeeuw DDZeeuw DD，et al.Kidney Int.2004et al.Kidney Int.2004，6565：2309-23202309-2320012243648012243648心血管复合心血管复合终点点心心血血管管复复合合终点点(%)月月3.0mg/g1.53.0mg/g1.5mg/g心心力力衰衰竭竭终点点(%)心力衰竭心力衰竭3.0mg/g1.5mg/g蛋白尿以晨尿蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白本的尿白蛋白:肌肌酐比率比率计算算蛋白尿每增加蛋白尿每增加1mg/g,心血管复合心血管复合终点和心力衰竭危点和心力衰竭危险增加增加17%和和26%1.53.0mg/g604020060402003131.在任何血在任何血压水平下蛋白尿越水平下蛋白尿越严重重肾脏终点事件危点事件危险越高越高109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d发生生血血清清肌肌酸酸酐倍倍增增或或终末末期期肾病病的的相相对风险当前收当前收当前收当前收缩压缩压(mmHg)(mmHg)Tazeen H,et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252.3232.起始治起始治疗6个月后蛋白尿下降程度个月后蛋白尿下降程度与心血管与心血管预后高度相关后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%50%，心血管复合，心血管复合终终点和心力衰竭危点和心力衰竭危险险减少减少18%18%和和27%27%Zeeuw DDZeeuw DD，et al.Kidney Int.2004et al.Kidney Int.2004，6565：2309-23202309-23202.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心心力力衰衰竭竭风险比比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合心血管复合终点点蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心心血血管管事事件件风险比比3333.起始治疗6个月后蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险高度相关Zeeuw DDZeeuw DD，et al.Kidney Int.2004et al.Kidney Int.2004，6565：2309-23202309-2320治治疗疗最初最初6 6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%50%，肾脏终肾脏终点事件危点事件危险险下降下降45%45%-40-40-1010 4060肾脏终点事件HR蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿下降程度下降程度下降程度下降程度%校正后校正后校正后校正后HRHRP P危危危危险险减少减少减少减少0-30%vs 00-30%vs 00.620.620.000330 vs 30 vs 00.370.370.000130 vs 0-30%30 vs 0-30%0.600.600.0010.00140%40%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)3434.ASH高血高血压伴糖尿病治伴糖尿病治疗建建议-2uu应应在起始治在起始治疗疗6-126-12个月内蛋白尿水平下降个月内蛋白尿水平下降30%30%以以上，从而有效上，从而有效 减少心血管事件减少心血管事件 延延缓缓心衰心衰进进展展 减少减少肾脏终肾脏终点事件点事件 首次首次强调强调治治疗疗重点重点应应包括蛋白尿达包括蛋白尿达标标George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-133535.降低心血管事件需更降低心血管事件需更严格降低蛋白尿格降低蛋白尿eGFR CatagoriesGanesevoort et al.JASN 2009;20:465-4683636.对于高血于高血压伴糖尿病患者伴糖尿病患者如何如何筛查蛋白尿？蛋白尿？3737.NKF/ADA糖尿病糖尿病肾病病筛查建建议uu糖尿病患者糖尿病患者应该应该每年常每年常规进规进行糖尿病行糖尿病肾肾病病筛查筛查 1 1型糖尿病在确型糖尿病在确诊诊5 5年后年后进进行初行初筛筛 2 2型糖尿病确型糖尿病确诊诊后后应该应该立即开始立即开始筛查筛查 筛查应筛查应包括包括 尿蛋白肌尿蛋白肌酐酐比比值值（ACRACR）血清肌血清肌酐酐和和eGFReGFRuu3-63-6个月内个月内进进行行3 3次尿白蛋白次尿白蛋白测测定，至少定，至少2 2次尿白蛋次尿白蛋白升高，才能白升高，才能诊诊断断3838.NKF/ADA糖尿病糖尿病肾病病筛查注意事注意事项uuNKF 尿白蛋白肌酐比值升高时应排除尿路感染uuADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果AJKD 2007,49(2);Suppl 2AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154S13-S154Diabetes Care.2009Diabetes Care.2009，3232；Suppl 1Suppl 1：S1-61S1-613939.NKF蛋白尿定义 类别类别 点收集点收集（mg/gmg/g肌肌酐酐）24 24小小时时收集收集（mg/24hmg/24h）定定时时收集收集 （g/ming/min）正常蛋白尿正常蛋白尿 30 3030302030%30%ARBARB是高血是高血压压伴糖尿病和蛋白尿治伴糖尿病和蛋白尿治疗疗的一的一线线降降压药压药uu 厄厄贝贝沙坦是治沙坦是治疗疗高血高血压压伴糖尿病和蛋白尿治伴糖尿病和蛋白尿治疗疗的首的首选选 降降压压作用更作用更强强效，全程效，全程肾肾保保护证护证据更充分据更充分 不良反不良反应应最少，治最少，治疗疗成本最低成本最低 唯一唯一具有高血具有高血压压合并糖尿病合并糖尿病肾肾病适病适应证应证的的ARBARB5151.5252.4/17/20244/17/20245353.