高血压讲课件.ppt

高血压防治高血压防治 安康市人民医院安康市人民医院 王世君王世君高血压概念高血压概念n n高血压是指以血压升高为主要表现的临高血压是指以血压升高为主要表现的临床综合征，高血压主要导致心、脑、肾床综合征，高血压主要导致心、脑、肾及血管系统结构和功能的损害，是心脑及血管系统结构和功能的损害，是心脑血管疾病死亡的主要原因之一。血管疾病死亡的主要原因之一。WHO关于高血压的定义为：连续关于高血压的定义为：连续3次在安静次在安静状态下测血压，收缩压状态下测血压，收缩压140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg。中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009(2009年基层版年基层版年基层版年基层版)对血压的定义与分类对血压的定义与分类对血压的定义与分类对血压的定义与分类-类类 别别 收缩压（收缩压（mm Hgmm Hg)舒张压（舒张压（mm Hgmm Hg)-正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压 140 140 9090 1 1级高血压级高血压（轻度）（轻度）140 140 159 90 159 90 99 992 2级高血压级高血压（中度）（中度）160 -179 100-109160 -179 100-109 3 3级高血压级高血压（重度）（重度）180180 110110 单纯收缩期高血压 140140 and and 9055岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C1.0）早发心血管疾早发心血管疾病家族史病家族史(发病发病7.0mmol/L 餐后血浆葡餐后血浆葡萄糖萄糖11.0mmol/L 脑血管病脑血管病缺血性卒中史缺血性卒中史脑出血史脑出血史短暂性脑缺血发作史短暂性脑缺血发作史心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能受损(血清肌酐血清肌酐)男性男性133mol/L(1.5mg/dl)女性女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭血肌肝浓度血肌肝浓度177mmol/L(2.0mg/dl)?外周血管疾病外周血管疾病?视网膜病变视网膜病变:出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 高血压治疗高血压治疗n 中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009年基层年基层版版)高血压治疗目标高血压治疗目标n n主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。的各种临床情况。n n血压降至血压降至140/90 mm Hg140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压以下，老年患者的收缩压降至降至150 mm Hg150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是者，降压目标是130/80 mm Hg130/80 mm Hg以下。以下。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009年基层版年基层版)高血压治疗策略高血压治疗策略n n检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。(危险分层决定治疗策略危险分层决定治疗策略危险分层决定治疗策略危险分层决定治疗策略)n n很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即立即立即立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。n n 中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周数周数周数周，进一步了解病情，然后决定是否开始 药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。n n低危患者：观察患者数月数月数月数月，然后决定是否开始药物治疗。n n治疗方针既定，医生应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。初初初初诊诊高血高血高血高血压压病人病人病人病人评评估与干估与干估与干估与干预预流程流程流程流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1个月个月随访监测血压及其他危险因随访监测血压及其他危险因素素3个月个月收缩压收缩压140mm舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善*家庭自测血压平均值比诊室低家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭即家庭135/85mmHg 相当于诊室的相当于诊室的149/90mmHg)药物治疗的时机药物治疗的时机非药物治疗（改变生活方式）非药物治疗（改变生活方式）n n 要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒；蔬菜、水果，节制饮酒；n n 保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病段，也是其他心血管病 乃至糖尿病治疗的不乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值还是高血压容缺少的基础。无论是正常高值还是高血压患者，无论是患者，无论是1 1级、级、2 2级、级、3 3级高血压还是单纯级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。者亦不容松懈，并持之以恒。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009年基层版年基层版)药物治疗药物治疗n n治疗目标：治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。n n 治疗原则治疗原则:（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量 以获得最佳疗效.（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围，最好使用一天一次 给药而有持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压常需降压药联合治疗。n n 降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压 能力。短效和长效抗高血压药物对血压的影响短效和长效抗高血压药物对血压的影响最佳最佳BP控制控制范围范围04 8 12 16 20 04 812 1620 0mmHg-30-20-100第第27天天第第28天天短效药物短效药物长效药物长效药物副作用副作用血压反跳血压反跳血药浓度谷值时血药浓度谷值时血药浓度峰值时血药浓度峰值时从关注诊室血压到全面关注降压质量从关注诊室血压到全面关注降压质量Ohasama研究研究:夜间夜间,清晨清晨,日间血压与心脑血管死亡危险的日间血压与心脑血管死亡危险的相关性相关性研究方法研究方法n n采用采用2 2小时动态血压小时动态血压(2h-(2h-BP)BP)评价各个时段血压与评价各个时段血压与心血管死亡的相关性心血管死亡的相关性n n2h-BP2h-BP定义定义:在每个连续的在每个连续的2 2小时内小时内,每每3030分钟测量一分钟测量一次血压次血压,共测量共测量4 4次次,取其中取其中误差最小的结果作为这误差最小的结果作为这2 2小时的血压读数小时的血压读数醒后醒后2 2小时的小时的2h-BP2h-BPHirohito Metokia,et al.J Hypertens 24:18411848.Hirohito Metokia,et al.J Hypertens 24:18411848.-2-2-1-10 01 12 2时间进程时间进程(小时小时)血压血压mmHgmmHg醒前醒前2 2小时的小时的2h-BP2h-BP醒前醒前1 1小时的小时的2h-BP2h-BP睡醒时的睡醒时的2h-BP2h-BP醒后醒后1 1小时的小时的2h-BP2h-BP主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考n n利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）n n适应症：充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压。n n禁忌症：痛风（强制性）、妊娠n n利尿剂（袢利尿剂）利尿剂（袢利尿剂）n n适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭 n n禁忌症：无绝对禁忌症n n利尿剂（抗醛固酮药）利尿剂（抗醛固酮药）n n适应症：充血性心力衰竭，心肌梗死后n n禁忌症：肾功能衰竭，高血钾（强制性）主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n适应症：心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 n n禁忌症：II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病（强制性）；周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动（可能）主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考n n钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（二氢吡啶类）n n适应症：老年性高血压，周围血管病，妊娠，适应症：老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬颈动脉粥样硬化化 n n禁忌症：快速型心律失常，充血性心力衰竭禁忌症：快速型心律失常，充血性心力衰竭（可能）（可能）n n钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）地尔硫卓）地尔硫卓）地尔硫卓）n n适应症：心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心适应症：心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速动过速 n n禁忌症：禁忌症：II-IIIII-III度房室阻滞，充血性心力衰竭度房室阻滞，充血性心力衰竭（强制性）（强制性）主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考n nACEIn n适应症：充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 n n禁忌症：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄（强制性）n nARBn n适应症：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 n n禁忌症：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄（强制性）n n受体阻滞剂受体阻滞剂 n n适应症：前列腺增生，高血脂 n n禁忌症：体位性低血压（强制性）；充血性心力衰竭（可能）降压药的联合应用降压药的联合应用n n现有的临床试验结果支持以下类别降压药的现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：组合：n n 利尿剂和利尿剂和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n 利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或ARBARB。n n 钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和 受体阻受体阻滞剂。滞剂。n n 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或ARBARB。n n 钙拮抗剂和利尿剂。钙拮抗剂和利尿剂。n n 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。降压药的联合应用降压药的联合应用n n必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联 用），在许多病例中常需联用3至4种药。n n合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比 复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n老年人 （欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而 提出的老年界限为60岁。)n n 老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等 抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。尚有待研究。初始用小剂量初始用小剂量利尿剂或利尿剂或钙拮抗剂钙拮抗剂，收缩压目标，收缩压目标150mmHgn n 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n冠心病n n 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；n n 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；n n 心肌梗死后患 者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n 心力衰竭心力衰竭n n 症状少者用症状少者用ACEIACEI和和 受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n 症状多的可将症状多的可将ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。n n 糖尿病糖尿病n n 要求将血压降至要求将血压降至130/80 mm Hg130/80 mm Hg以下，因以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂、剂、ACEIACEI、ARBARB和钙拮抗剂均对和钙拮抗剂均对 减少心血管减少心血管事件有益；事件有益；ACEIACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、ARBARB对防止对防止2 2型糖尿病肾损害有益为首选。型糖尿病肾损害有益为首选。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n慢性肾病:n n 首选ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利 尿剂或长效CCBn n脑血管病n n 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。n n常用利尿剂、常用利尿剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB；特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n妊娠高血压妊娠高血压n n 治疗目的是减少母亲的危险，但必须选治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及贝洛尔，钙拮抗剂及 阻滞剂。阻滞剂。n n难治性高血压（顽固性高血压）难治性高血压（顽固性高血压）n n 应用改善生活方式和至少应用改善生活方式和至少3 3种药物治疗仍种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为称为顽固性高血压顽固性高血压。用长效用长效用长效用长效CCBCCB、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ARBARB或或或或ACEIACEI等联合治疗等联合治疗等联合治疗等联合治疗。口服降压药物剂量及不良反应口服降压药物剂量及不良反应n n 每天剂量mg，分服次数 主要不良反应 利尿药 血钠尿酸 双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾呋噻米 40-240 BID，TID 血钾螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育外周性交感神经阻滞剂 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消 化性溃疡中枢性交感神经阻滞剂 可乐定 0.2-1.2 BID，TID 低血压甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调口服降压药物剂量及不良反应口服降压药物剂量及不良反应n n每天剂量mg，分服次数 主要不良反应n n-阻滞剂 体位性低血压多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID，T1D 特拉唑嗪 1-20 QD-阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔 30-90 BID，TID 美托洛尔 50-100 QD 、-阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔 200-600 BID 血管扩张药 肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症口服降压药物剂量及不良反应口服降压药物剂量及不良反应n n每天剂量每天剂量mgmg，分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应n n二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 水肿，头痛，潮红水肿，头痛，潮红硝苯地平硝苯地平 15-30 TID 15-30 TID 缓释片、胶囊缓释片、胶囊 10-20 BID 10-20 BID 控释片、胶囊控释片、胶囊 30-120 QD 30-120 QD 尼群地平尼群地平 20-60 BID20-60 BID，TID TID 非洛地平非洛地平 缓释片缓释片 2.5-20 QD 2.5-20 QD 氨氯地平氨氯地平 2.5-10 QD 2.5-10 QD 拉西地平拉西地平 4-6 QD 4-6 QD 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 钙拮抗剂钙拮抗剂 心脏传导阻滞，心功心脏传导阻滞，心功抑制抑制地尔硫卓地尔硫卓 90-360 TlD 90-360 TlD 缓释片、胶囊缓释片、胶囊 90-360 BID 90-360 BID 维拉帕米维拉帕米 90-180 TID 90-180 TID 便秘便秘缓释片缓释片 120-240 QD 120-240 QD 口服降压药物剂量及不良反应口服降压药物剂量及不良反应n n每天剂量每天剂量mgmg，分服次数分服次数 主要不主要不良反应良反应n n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾高，血咳嗽，血钾高，血管性水肿管性水肿卡托普利卡托普利 25-150 TlD25-150 TlD，BID BID 依那普利依那普利 5-40 BID 5-40 BID 培哚普利培哚普利 4-8 QD 4-8 QD 血管紧张素血管紧张素II II受体阻滞剂受体阻滞剂 血管性水肿血管性水肿（罕见）、高血钾（罕见）、高血钾氯沙坦氯沙坦 50-100 QD 50-100 QD 缬沙坦缬沙坦 80-160mg QD 80-160mg QD 用于高血压急症的注射用降压药用于高血压急症的注射用降压药n n 剂剂 量量 起效起效 持持 续续 不良反应不良反应硝普钠硝普钠 Nitroprusside 0.25Nitroprusside 0.2510(g/kg/10(g/kg/分分)IV)IV 立立 即即 1 12 2 分分 恶心，呕吐，肌颤，出汗恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglyecrin 5Nitroglyecrin 5100mg/100mg/小时小时IV 5 IV 5 分分 30 30 分分 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 5Phentolamine 515mg IV l15mg IV l2 2 分分 3 310 10 分分 心动过速，头痛，潮红心动过速，头痛，潮红乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil 10Urapidil 1050mg IV 15 50mg IV 15 分分 2 28 8小时小时 头昏，恶心，疲倦头昏，恶心，疲倦地尔硫卓地尔硫卓 Diltiazem 10mg IVDiltiazem 10mg IV5 515(g/kg/15(g/kg/分分)IV)IV 低血压，心动过缓低血压，心动过缓 中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009)治疗随访治疗随访 谢谢大家