高血压本科新.ppt

1 1武警医学院附院武警医学院附院武警医学院附院武警医学院附院 张梅张梅张梅张梅2 2讲讲 授授 目目 的的 和和 要要 求求1.掌握高血掌握高血压判断判断标准，原准，原发性高血性高血压的的临床表床表现、诊断、断、鉴别诊断及治断及治疗原原则。2.熟悉常熟悉常见的的继发性高血性高血压鉴别诊断及治断及治疗原原则。3.了解原了解原发性高血性高血压的的发病机制，高血病机制，高血压病的几病的几种特殊种特殊临床床类型；高血型；高血压急症的急症的处理原理原则。3 3第一节第一节 原发性高血压原发性高血压(Primary Hypertension)4 4以血以血压升高升高(收收缩压 140mmHg和和(或或)舒舒张压90mmHg）为主要主要临床表床表现伴或不伴有多种伴或不伴有多种心血管心血管危危险因素的因素的综合征，合征，简称高血称高血压。多种心多种心脑血管疾病的重要病因和危血管疾病的重要病因和危险因素。因素。影响重要影响重要脏器，如心、器，如心、脑、肾的的结构和功能，构和功能，最最终导致致这些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要原因之一。心血管疾病死亡的主要原因之一。原原 发发 性性 高高 血血 压压 定定 义义5 56 6诊断标准诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压收缩压收缩压（Systolic pressure Systolic pressure）140mmHg140mmHg和和和和/或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（采用（采用（20042004年中国高血压防治指南血压的定义和分类，年中国高血压防治指南血压的定义和分类，年中国高血压防治指南血压的定义和分类，年中国高血压防治指南血压的定义和分类，见表见表见表见表1 1）7 7类别类别收收收收缩压缩压（mmHgmmHg）舒舒舒舒张压张压（mmHgmmHg）正常血正常血正常血正常血压压 120 120 80 80正常高正常高正常高正常高值值 120 120139139 80 808989高血高血高血高血压压：140 140 90 90 1 1级级高血高血高血高血压压 140 140 159159 90 90 9999 2 2级级高血高血高血高血压压 160 160 179179 100 100 109109 3 3级级高血高血高血高血压压 180 180 110 110单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压 140 140 1.6亿！与亿！与1991年比上升年比上升31%,高血压知高血压知晓率为晓率为30.2，治疗率为，治疗率为24.7%，控制率为，控制率为6.1%。1111病病 因因遗传因素：遗传因素：40%可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：60%饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入，均与血压升高高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入，均与血压升高有关。有关。1212 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率体力劳动者；脑力劳动者发病率体力劳动者；l精神紧张的职业者发病率高；精神紧张的职业者发病率高；l噪音。噪音。其他因素：其他因素：体重体重、避孕药、阻塞型睡眠呼吸暂停低、避孕药、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症（通气综合症（OSAHS)。1313发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因1414肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留机体代偿组织机体代偿组织过度灌注过度灌注小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压1515肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系）系统激活统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构1616细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压1717胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏水钠重吸收肾脏水钠重吸收高血压1818 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组总之，高血压是一组异质性异质性疾病，病因发疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。步研究。1919病病 理理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；管壁；管壁增厚和管腔狭窄；增厚和管腔狭窄；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。2020高血压的后果高血压的后果高血压高血压脑脑心脏心脏肾脏肾脏肾功能衰竭肾功能衰竭左室肥厚、扩左室肥厚、扩 大大高心病高心病心衰心衰出血、血栓、梗塞出血、血栓、梗塞1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:188-189.2121视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。视乳头水肿。2222临床表现及并发症临床表现及并发症症状症状 大多起病缓慢、渐进，无明显症状；仅大多起病缓慢、渐进，无明显症状；仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。时才被发现。可有头晕、头痛、心悸、疲劳、视力模可有头晕、头痛、心悸、疲劳、视力模糊、鼻出血等。糊、鼻出血等。2323体征体征 1.血压升高；血压升高；随季节、昼夜、情绪等因随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；素有较大波动；2.A2亢进、亢进、收缩期收缩期杂音、收缩早期杂音、收缩早期喀喇喀喇音音；3.颈部或腹部颈部或腹部血管杂音血管杂音。4.继发性高血压的体征。继发性高血压的体征。2424 恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；视物模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；视物模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、脑卒进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、脑卒中或心衰。中或心衰。2525 并发症并发症高血压危象高血压危象（Crisis of hypertension）l l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，小动脉发机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，小动脉发机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，小动脉发机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，小动脉发 生强烈痉挛，血压急剧上升。生强烈痉挛，血压急剧上升。生强烈痉挛，血压急剧上升。生强烈痉挛，血压急剧上升。l l诱因：紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因：紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因：紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因：紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。l l症状：头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状：头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状：头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状：头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受累症状。累症状。累症状。累症状。2626 高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调自身调 节机制，脑组织血流灌注过多引起节机制，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现，弥漫症状：出现颅内压增高的临床表现，弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷。甚至昏迷。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层2727实验室检查实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、血电解质；肾功、尿常规；血脂、血糖、血电解质；肾功、尿常规；超声心动图、心电图；眼底等。超声心动图、心电图；眼底等。特殊检查特殊检查 24H动态血压监测（动态血压监测（ABMP)、踝、踝/臂血臂血压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度（IMT）、动脉弹性功能测定、血浆肾素）、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性。活性。2828诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断断标准准：高血高血压的的诊断必断必须以未服用降以未服用降压药物情况物情况下下2次或次或2次以上非同日多次血次以上非同日多次血压测定所得定所得的平均的平均值为依据。依据。鉴别原原发性性还是是继发性。性。高血高血压分分级。高血高血压危危险分分层。2929鉴鉴 别别 诊诊 断断继发性高血压继发性高血压（secondary hypertension）定定义：由某些确定的疾病或病因引起的血：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高升高主要病因主要病因肾实质性高血性高血压肾血管性高血血管性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症嗜嗜铬细胞瘤胞瘤皮皮质醇增多症醇增多症主主动脉脉缩窄窄3030 预预 后后 高血高血高血高血压压的的的的预预后不后不后不后不仅仅与血与血与血与血压压升高水平有关，而且与其他心血升高水平有关，而且与其他心血升高水平有关，而且与其他心血升高水平有关，而且与其他心血管危管危管危管危险险因素存在以及靶器官因素存在以及靶器官因素存在以及靶器官因素存在以及靶器官损损害程度有关。害程度有关。害程度有关。害程度有关。从指从指从指从指导导治治治治疗疗和判断和判断和判断和判断预预后的角度：后的角度：后的角度：后的角度：现现主主主主张对张对高血高血高血高血压压患者作心患者作心患者作心患者作心血管危血管危血管危血管危险险分分分分层层，将高血，将高血，将高血，将高血压压患者分患者分患者分患者分为为低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极高危。高危。高危。高危。具体分具体分具体分具体分层标层标准根据血准根据血准根据血准根据血压压升高水平（升高水平（升高水平（升高水平（1 1、2 2、3 3级级）、其它心）、其它心）、其它心）、其它心血管危血管危血管危血管危险险因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官损损害以及并害以及并害以及并害以及并发发症情况。症情况。症情况。症情况。3131 收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（-级）级）男性男性 55岁岁 女性女性 65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇 6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄，男发病年龄，男55岁；女岁；女 133 mol/L(1.5mg/dl)女女 124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)3434其它危其它危险因素和病史因素和病史血血压（mmHg）1级高血高血压SBP140159或或DBP90992级高血高血压SBP160179或或DBP1001093级高血高血压SBP180或或DBP110无其它危无其它危险因素因素 低危低危 中危中危高危高危12个危个危险因素因素 中危中危 中危中危很高危很高危33个危个危个危个危险险因素因素因素因素靶器官靶器官靶器官靶器官损损害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病 高危高危 高危高危很高危很高危并存的并存的临床情况床情况 很高危很高危很高危很高危很高危很高危按危按危险分分层，量化的估，量化的估计预后后3535诊诊 断断 流流 程程 图图确定血压升高确定血压升高原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压原发病治疗原发病治疗危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害危险分层危险分层确定治疗方案确定治疗方案3636治疗目标治疗目标降压治疗的目标值降压治疗的目标值 最大程度最大程度 降低长期心血管发病和死亡的总降低长期心血管发病和死亡的总危险。危险。一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg；糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg；老年人老年人 SBP在在150mmHg，如能耐受，如能耐受，还可以进一步降低。还可以进一步降低。舒舒张压90mmHg但但不低于不低于6570mmHg。3737治疗原则治疗原则高质量高质量、强化降压强化降压才是硬道理！才是硬道理！更早：越早越好（早发现、早治疗）更早：越早越好（早发现、早治疗）更低：控制血压，数值越低（能够耐受）更低：控制血压，数值越低（能够耐受）更久：时间越久越好（不能血压一降即停更久：时间越久越好（不能血压一降即停药）药）更稳：平稳降压，波动越小越好更稳：平稳降压，波动越小越好更全：不仅降压，且强调全面控制危险因更全：不仅降压，且强调全面控制危险因素素3838治治 疗疗改善生活行为改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动3939降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压2级及以上。高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症。血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。高危和极高危患者。4040 血血血血压压控制目控制目控制目控制目标值标值：原原则则上将血上将血压压降到患者能最大耐受的水平，主降到患者能最大耐受的水平，主张张血血压压控制目控制目标标 值值至少至少140/90mmHg140/90mmHg；合并糖尿病或慢性合并糖尿病或慢性肾脏肾脏病者血病者血压压控制目控制目标值标值130/80mmHg130/80mmHg；老年收老年收缩缩期性高血期性高血压压的降的降压压目目标标水平，收水平，收缩压缩压140140 150mmHg150mmHg，舒舒张压张压90mmHg90mmHg但不低于但不低于656570mmHg70mmHg。41414242降降压药物种物种类利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂钙通道阻滞通道阻滞剂血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂血管血管紧张素素受体阻滞受体阻滞剂4343利尿剂利尿剂 包括包括噻嗪类噻嗪类、袢利尿、袢利尿剂剂和保和保钾钾利尿利尿剂剂三三类类。适用于适用于轻轻、中度高血、中度高血压压。能增能增强强其他降其他降压药压药物的物的疗疗效。效。噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂的主要不利作用是低的主要不利作用是低钾钾血症和影响血脂、血血症和影响血脂、血糖和血尿酸代糖和血尿酸代谢谢，因此推荐小，因此推荐小剂剂量，痛量，痛风风患者禁用。患者禁用。保保钾钾利尿利尿剂剂可引起高血可引起高血钾钾，不宜与，不宜与ACEIACEI合用，合用，肾肾功能不功能不全全者禁用。者禁用。袢利尿袢利尿剂剂主要用于主要用于肾肾功能不全功能不全时时。4444454546464747受体阻滞剂受体阻滞剂 包括选择性（包括选择性（包括选择性（包括选择性（1111）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（1111与与与与2222）和兼有）和兼有）和兼有）和兼有受体受体受体受体阻滞三类。阻滞三类。阻滞三类。阻滞三类。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。48484949钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。50505151血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，3 3 3 34 4 4 4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用 利尿剂可起效迅速和作用增强。利尿剂可起效迅速和作用增强。利尿剂可起效迅速和作用增强。利尿剂可起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖 尿病肾病的高血压患者。尿病肾病的高血压患者。尿病肾病的高血压患者。尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl患者慎用。患者慎用。患者慎用。患者慎用。52525353血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，6 68 8周达最大作用。周达最大作用。周达最大作用。周达最大作用。作用持续时间能达到作用持续时间能达到作用持续时间能达到作用持续时间能达到2424小时以上。小时以上。小时以上。小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，不引起刺激性干咳。相同，不引起刺激性干咳。相同，不引起刺激性干咳。相同，不引起刺激性干咳。545455555656降压治疗方案降压治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或联合使用降压药大多数无并发症或合并症患者可以单独或联合使用降压药大多数无并发症或合并症患者可以单独或联合使用降压药大多数无并发症或合并症患者可以单独或联合使用降压药物；物；物；物；治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量；治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量；治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量；治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量；2 2 2 2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗；疗；疗；疗；联合治疗应采用不同降压机理药物，三种降压药合理的治联合治疗应采用不同降压机理药物，三种降压药合理的治联合治疗应采用不同降压机理药物，三种降压药合理的治联合治疗应采用不同降压机理药物，三种降压药合理的治疗方案必须包括利尿剂；疗方案必须包括利尿剂；疗方案必须包括利尿剂；疗方案必须包括利尿剂；高血压患者需要长期降压治疗。高血压患者需要长期降压治疗。高血压患者需要长期降压治疗。高血压患者需要长期降压治疗。57575858595960606161总总 结结6262药物治物治疗药物治物治疗继续监测继续监测(临界界)收收缩压150mmHg或舒或舒张压90mmHg收收缩压150mmHg或舒或舒张压95mmHg收收缩压140mmHg或舒或舒张压90mmHg收收缩压140mmHg或舒或舒张压130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：迅速降低血压迅速降低血压迅速降低血压迅速降低血压 合理选择降压药物合理选择降压药物合理选择降压药物合理选择降压药物(硝普钠往往是首选药物，硝酸甘油、硝普钠往往是首选药物，硝酸甘油、硝普钠往往是首选药物，硝酸甘油、硝普钠往往是首选药物，硝酸甘油、地尔硫卓等地尔硫卓等地尔硫卓等地尔硫卓等)避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药6767几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则 脑脑出血：出血：出血：出血：当血当血当血当血压压极度升高（极度升高（极度升高（极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时时才才才才 考考考考虑严虑严密血密血密血密血压监测压监测下下下下进进行降行降行降行降压压治治治治疗疗，目，目，目，目标值标值不能低不能低不能低不能低 于于于于160/100 mmHg160/100 mmHg。脑脑梗死：梗死：梗死：梗死：一般不做降一般不做降一般不做降一般不做降压处压处理。理。理。理。急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征：合征：合征：合征：可可可可选择选择硝酸甘油或地硝酸甘油或地硝酸甘油或地硝酸甘油或地尔尔硫卓静硫卓静硫卓静硫卓静 滴，也可口服滴，也可口服滴，也可口服滴，也可口服 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂和和和和ACEIACEI，血，血，血，血压压控制目控制目控制目控制目 标标是疼痛消失，舒是疼痛消失，舒是疼痛消失，舒是疼痛消失，舒张压张压100mmHg100mmHg。急性左心衰：急性左心衰：急性左心衰：急性左心衰：硝普硝普硝普硝普钠钠、硝酸甘油是最佳、硝酸甘油是最佳、硝酸甘油是最佳、硝酸甘油是最佳选择选择，必要，必要，必要，必要 时应时应静注袢利尿静注袢利尿静注袢利尿静注袢利尿剂剂。6868第二节第二节 继发性高血压继发性高血压(Secondary Hypertension)69691.1.肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病腺垂体功能亢腺垂体功能亢腺垂体功能亢腺垂体功能亢进进肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎绝经绝经期期期期综综合征合征合征合征慢性慢性慢性慢性肾肾盂盂盂盂肾肾炎炎炎炎3.3.心血管病心血管病心血管病心血管病变变先天性先天性先天性先天性肾脏肾脏病病病病变变(多囊多囊多囊多囊肾肾)主主主主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全不全不全继发继发性性性性肾脏肾脏病病病病变变(结缔组织结缔组织病，糖尿病病，糖尿病病，糖尿病病，糖尿病肾肾病，病，病，病，完全性房室完全性房室完全性房室完全性房室传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞肾肾淀粉淀粉淀粉淀粉样变样变等等等等)主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄窄窄窄肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄多多多多发发性大性大性大性大动动脉炎脉炎脉炎脉炎肾肿肾肿瘤瘤瘤瘤4.4.颅脑颅脑病病病病变变2.2.内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤CushingCushing综综合征合征合征合征脑脑外外外外伤伤嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤脑脑干感染干感染干感染干感染原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症增多症增多症增多症5.5.其他其他其他其他肾肾上腺性上腺性上腺性上腺性变态综变态综合征合征合征合征妊娠高血妊娠高血妊娠高血妊娠高血压综压综合征合征合征合征甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进红细红细胞增多症胞增多症胞增多症胞增多症甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退药药物物物物(糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素等激素等激素等激素等)甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进继发性高血压的常见病因继发性高血压的常见病因7070筛查对象筛查对象中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索症状、体征或实验室检查有怀疑线索者者降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者7171肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：病因：病因：急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等 发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变7272与原发性高血压伴肾脏损害的鉴别与原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制7373治治疗：严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/d3g/d；通常需要种以上降压药物联用，通常需要种以上降压药物联用，通常需要种以上降压药物联用，通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在将血压控制在将血压控制在将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或或或ARBARB。7474肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因：病因：病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAASRAASRAAS75757676诊断：断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断7777治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；n 药物治疗药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗；不适宜上述治疗的可采用药物治疗；n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差差 的患者禁用的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB。7878原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：诊断：诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高血压轻、中度升高血压轻、中度升高血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）肾素）肾素）肾素）超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCTCTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：治疗：治疗：首选手术治疗首选手术治疗首选手术治疗首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮 抗剂抗剂抗剂抗剂 7979嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMAVMAVMA显著升高显著升高显著升高显著升高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCTCTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压8080 病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于主要由于主要由于ACTHACTHACTHACTH分泌过多导致肾上腺皮质增分泌过多导致肾上腺皮质增分泌过多导致肾上腺皮质增分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；纹、毛发增多、血糖增高等表现；纹、毛发增多、血糖增高等表现；纹、毛发增多、血糖增高等表现；24242424小时尿小时尿小时尿小时尿17171717羟和羟和羟和羟和17171717酮类固酮类固酮类固酮类固醇增多；醇增多；醇增多；醇增多；CTCTCTCT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。用利尿剂和其他降压药物联合应用。用利尿剂和其他降压药物联合应用。用利尿剂和其他降压药物联合应用。皮