难治性高血压-段红伟.ppt

难治性高血治性高血压(resistant hypertension RH)(resistant hypertension RH)山西平山西平顺 段段红伟Your company sloganYour company slogan概概 述述Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压(RH)(RH)n n流行病学流行病学流行病学流行病学u高血高血高血高血压压是最常是最常是最常是最常见见的慢性病。目前，全球超的慢性病。目前，全球超的慢性病。目前，全球超的慢性病。目前，全球超过过10101010亿亿入入入入口患有高血口患有高血口患有高血口患有高血压压，每年，每年，每年，每年约约有有有有900900900900万人死于万人死于万人死于万人死于该该病病病病u2002200220022002年中国居民年中国居民年中国居民年中国居民营营养与健康状况养与健康状况养与健康状况养与健康状况调查调查，我国，我国，我国，我国18181818岁岁以以以以上成人高血上成人高血上成人高血上成人高血压压患病率患病率患病率患病率为为18.8%18.8%18.8%18.8%（约约1.61.61.61.6亿亿），高血，高血，高血，高血压压知知知知晓晓率、治率、治率、治率、治疗疗率、控制率率、控制率率、控制率率、控制率则则分分分分别为别为37.2%37.2%37.2%37.2%、27.5%27.5%27.5%27.5%和和和和11.6%11.6%11.6%11.6%，相当治，相当治，相当治，相当治疗疗者未达控者未达控者未达控者未达控压压目目目目标标（低于（低于（低于（低于发发达国家）达国家）达国家）达国家）u健康教育滞后，健康教育滞后，健康教育滞后，健康教育滞后，“三不三不三不三不”：不愿意吃：不愿意吃：不愿意吃：不愿意吃药药、不、不、不、不难难受不吃受不吃受不吃受不吃药药、不按医嘱吃、不按医嘱吃、不按医嘱吃、不按医嘱吃药药仍不少仍不少仍不少仍不少见见Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压(RH)(RH)nRHRHRHRH的定的定的定的定义义、流行病学、流行病学、流行病学、流行病学uu通通通通过过生活方式的改善，服用生活方式的改善，服用生活方式的改善，服用生活方式的改善，服用3 3 3 3种机制不同降种机制不同降种机制不同降种机制不同降压药压药物（含物（含物（含物（含1 1 1 1种利种利种利种利尿尿尿尿剂剂）在内的足量而且合理的治）在内的足量而且合理的治）在内的足量而且合理的治）在内的足量而且合理的治疗疗，血，血，血，血压压仍未控制到仍未控制到仍未控制到仍未控制到140/90 140/90 140/90 140/90 mmHgmmHgmmHgmmHg（糖尿病和（糖尿病和（糖尿病和（糖尿病和肾肾病者病者病者病者为为130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）以下，即）以下，即）以下，即）以下，即RHRHRHRHuu美国心美国心美国心美国心脏协脏协会（会（会（会（AHAAHAAHAAHA）把服用）把服用）把服用）把服用4 4 4 4种及以上种及以上种及以上种及以上药药物后血物后血物后血物后血压压达达达达标标定定定定义义为为“可控制的可控制的可控制的可控制的难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压”。注注注注：均：均：均：均为为治治治治疗疗1 1 1 1个月以上个月以上个月以上个月以上uu老年老年老年老年单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压病人，如果病人，如果病人，如果病人，如果经过经过3 3 3 3种足种足种足种足够剂够剂量降量降量降量降压药压药物的治物的治物的治物的治疗疗，仍不能将血，仍不能将血，仍不能将血，仍不能将血压压控制在控制在控制在控制在160mmHg160mmHg160mmHg160mmHg以下者，亦称之以下者，亦称之以下者，亦称之以下者，亦称之为为难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压uuALLHATALLHATALLHATALLHAT和和和和VALUEVALUEVALUEVALUE研究，研究，研究，研究，RHRHRHRH比例比例比例比例为为15%15%15%15%；CONVINCECONVINCECONVINCECONVINCE研究研究研究研究约约18%18%18%18%uu我国我国我国我国资资料料料料显显示，示，示，示，RHRHRHRH的比例的比例的比例的比例为为5-20%5-20%5-20%5-20%；排除假性高血；排除假性高血；排除假性高血；排除假性高血压压，真正，真正，真正，真正显显性性性性RHRHRHRH（aRHaRHaRHaRH）发发生率生率生率生率应较应较低，低，低，低，为为4-10%4-10%4-10%4-10%Your company sloganYour company sloganRHRH的危害的危害Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n nRHRHRHRH是一种特殊是一种特殊是一种特殊是一种特殊类类型的高血型的高血型的高血型的高血压压,是高血是高血是高血是高血压压治治治治疗疗的一个的一个的一个的一个难难点；更易合并靶器官点；更易合并靶器官点；更易合并靶器官点；更易合并靶器官损损害，已成害，已成害，已成害，已成为为非常重要的公共健康非常重要的公共健康非常重要的公共健康非常重要的公共健康问题问题n n随着入口老随着入口老随着入口老随着入口老龄龄化（化（化（化（2017201720172017年年年年3 3 3 3月月月月9 9 9 9日上午，全国政日上午，全国政日上午，全国政日上午，全国政协协委委委委员员胡胡胡胡晓义晓义在在在在记记者招待者招待者招待者招待会上指出，中国每天会上指出，中国每天会上指出，中国每天会上指出，中国每天产产生生生生60606060岁岁老人老人老人老人24000240002400024000人，平均不到人，平均不到人，平均不到人，平均不到4 4 4 4秒就秒就秒就秒就产产生生生生1 1 1 1个老个老个老个老龄龄人）、肥胖、慢性人）、肥胖、慢性人）、肥胖、慢性人）、肥胖、慢性肾脏肾脏病（病（病（病（CKDCKDCKDCKD）患病率升高，）患病率升高，）患病率升高，）患病率升高，RH RH RH RH 必必必必为临为临床所常床所常床所常床所常见见的一的一的一的一个棘手个棘手个棘手个棘手问题问题Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压（RHRHRHRH）常）常）常）常见见的靶器官的靶器官的靶器官的靶器官损损害主要包括：害主要包括：害主要包括：害主要包括：心、心、心、心、脑脑、肾肾、血管等、血管等、血管等、血管等n既往横断面研究既往横断面研究既往横断面研究既往横断面研究显显示，示，示，示，RHRHRHRH确确确确实实增加了心血管疾病并增加了心血管疾病并增加了心血管疾病并增加了心血管疾病并发发症的症的症的症的发发生率，如心肌梗死、心力衰竭、生率，如心肌梗死、心力衰竭、生率，如心肌梗死、心力衰竭、生率，如心肌梗死、心力衰竭、脑脑卒中及卒中及卒中及卒中及CKDCKDCKDCKDn10101010年年年年FraminghamFraminghamFraminghamFramingham风险评风险评分，分，分，分，RHRHRHRH冠心病及冠心病及冠心病及冠心病及脑脑卒中卒中卒中卒中风险风险分分分分别别增加了增加了增加了增加了50%50%50%50%和和和和28%28%28%28%，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭风险风险增加了增加了增加了增加了36%36%36%36%nRHRHRHRH因具有因具有因具有因具有诊诊断的复断的复断的复断的复杂杂性、治性、治性、治性、治疗疗的困的困的困的困难难性以及性以及性以及性以及较较差的差的差的差的预预后等特性，愈后等特性，愈后等特性，愈后等特性，愈发发引起人引起人引起人引起人们们的关注的关注的关注的关注Your company sloganYour company slogan预测因素与发病机制预测因素与发病机制Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n预测预测因素：因素：因素：因素：u预测预测收收收收缩压难缩压难以达以达以达以达标标的因素包括：老年、肥胖、左的因素包括：老年、肥胖、左的因素包括：老年、肥胖、左的因素包括：老年、肥胖、左室肥大、基室肥大、基室肥大、基室肥大、基线线收收收收缩压缩压水平水平水平水平较较高。高。高。高。u60606060岁岁以上高血以上高血以上高血以上高血压压病人以收病人以收病人以收病人以收缩压难缩压难以降低多以降低多以降低多以降低多见见，75757575岁岁的老年高血的老年高血的老年高血的老年高血压压病人病人病人病人仅仅1/41/41/41/4满满意控意控意控意控压压u血血血血压难压难以控制，可致左室肥大（可以控制，可致左室肥大（可以控制，可致左室肥大（可以控制，可致左室肥大（可为为RHRHRHRH的一个的一个的一个的一个预测预测指指指指标标）u腹型肥胖的高血腹型肥胖的高血腹型肥胖的高血腹型肥胖的高血压压病人病人病人病人Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n预测预测因素因素因素因素u肥胖的病人常因合并代肥胖的病人常因合并代肥胖的病人常因合并代肥胖的病人常因合并代谢综谢综合征，或阻塞性睡眠呼合征，或阻塞性睡眠呼合征，或阻塞性睡眠呼合征，或阻塞性睡眠呼吸吸吸吸暂暂停低通气停低通气停低通气停低通气综综合征，血合征，血合征，血合征，血压压也常也常也常也常难难控制控制控制控制u肥胖与舒肥胖与舒肥胖与舒肥胖与舒张压难张压难以控制有关，以控制有关，以控制有关，以控制有关，约约1/31/31/31/3肥胖人控肥胖人控肥胖人控肥胖人控压压不不不不满满意意意意u收收收收缩压缩压、舒、舒、舒、舒张压张压均均均均难难控制者控制者控制者控制者见见于高血于高血于高血于高血压压合并合并合并合并CKDCKDCKDCKD、糖、糖、糖、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠暂暂停停停停综综合征，各种合征，各种合征，各种合征，各种继发继发性高血性高血性高血性高血压压Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n发发病机制病机制病机制病机制u血血血血压测压测量：量：量：量：动动后后后后测测量、袖量、袖量、袖量、袖带紧带紧小、肱小、肱小、肱小、肱动动脉脉脉脉严严重硬化重硬化重硬化重硬化（若合并（若合并（若合并（若合并钙钙化可化可化可化可测测得更高血得更高血得更高血得更高血压值压值）u患者依从性：患者依从性：患者依从性：患者依从性：2/32/32/32/3控控控控压压不佳的不佳的不佳的不佳的病人，降病人，降病人，降病人，降压压治治治治疗疗依从性依从性依从性依从性差差差差u生活方式：未改生活方式：未改生活方式：未改生活方式：未改变变不健康的生活方式，如：未减肥、不健康的生活方式，如：未减肥、不健康的生活方式，如：未减肥、不健康的生活方式，如：未减肥、酗酒、未戒烟、不限酗酒、未戒烟、不限酗酒、未戒烟、不限酗酒、未戒烟、不限盐盐（高（高（高（高热热量、高脂肪）、熬夜、量、高脂肪）、熬夜、量、高脂肪）、熬夜、量、高脂肪）、熬夜、紧张忧虑紧张忧虑、不、不、不、不节节欲等欲等欲等欲等u白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压：约约2020202030%30%30%30%，或病人，或病人，或病人，或病人对环对环境因素反境因素反境因素反境因素反应应性增高，家庭自性增高，家庭自性增高，家庭自性增高，家庭自测测血血血血压压达达达达标标，而，而，而，而诊诊室血室血室血室血压压不达不达不达不达标标Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n发发病机制病机制病机制病机制u药药物影响：合用影响降物影响：合用影响降物影响：合用影响降物影响：合用影响降压压的的的的药药物，非甾体抗炎物，非甾体抗炎物，非甾体抗炎物，非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质激素、麻黄碱、促激素、麻黄碱、促激素、麻黄碱、促激素、麻黄碱、促红细红细胞生成素、三胞生成素、三胞生成素、三胞生成素、三环环类类抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药、某些中、某些中、某些中、某些中药药（人参、甘草等）、避孕（人参、甘草等）、避孕（人参、甘草等）、避孕（人参、甘草等）、避孕药药及治及治及治及治疗疗性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍药药；利福平和巴比妥；利福平和巴比妥；利福平和巴比妥；利福平和巴比妥类类通通通通过过肝肝肝肝酶酶诱导诱导加快降加快降加快降加快降压药压药的代的代的代的代谢谢u治治治治疗疗方案不合理：方案不合理：方案不合理：方案不合理：约约占占占占50%50%50%50%，常，常，常，常见见于于于于药药物物物物剂剂量不足未量不足未量不足未量不足未使用使用使用使用长长效降效降效降效降压药压药、合用、合用、合用、合用药药物物物物为为考考考考虑虑作用机制是否作用机制是否作用机制是否作用机制是否协协同、同、同、同、药药物使用物使用物使用物使用时时限不科学合理、没有使用足限不科学合理、没有使用足限不科学合理、没有使用足限不科学合理、没有使用足够够的利的利的利的利尿尿尿尿剂剂等等等等Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n作用机制作用机制作用机制作用机制u继发继发性高血性高血性高血性高血压压：新疆地区：新疆地区：新疆地区：新疆地区继发继发性高血性高血性高血性高血压压占所有占所有占所有占所有RHRHRHRH病病病病人的人的人的人的18.9%18.9%18.9%18.9%。阻塞性呼吸睡眠阻塞性呼吸睡眠阻塞性呼吸睡眠阻塞性呼吸睡眠暂暂停低通气停低通气停低通气停低通气综综合征、慢性合征、慢性合征、慢性合征、慢性肾肾病、病、病、病、肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄（先天性或（先天性或（先天性或（先天性或动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化性）、原硬化性）、原硬化性）、原硬化性）、原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症、增多症、增多症、增多症、库库欣欣欣欣综综合征、嗜合征、嗜合征、嗜合征、嗜铬细铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢胞瘤、甲状旁腺功能亢胞瘤、甲状旁腺功能亢胞瘤、甲状旁腺功能亢进进、主、主、主、主动动脉脉脉脉缩缩窄及某窄及某窄及某窄及某些些些些颅颅内内内内肿肿瘤等，均可瘤等，均可瘤等，均可瘤等，均可继发继发高血高血高血高血压压，病因不除，很，病因不除，很，病因不除，很，病因不除，很难难控制控制控制控制其中，其中，其中，其中，肾肾血管性高血血管性高血血管性高血血管性高血压压（33.6%33.6%33.6%33.6%）、睡眠呼吸）、睡眠呼吸）、睡眠呼吸）、睡眠呼吸暂暂停所致高血停所致高血停所致高血停所致高血压压（23.5%23.5%23.5%23.5%）、）、）、）、肾肾病引起的高血病引起的高血病引起的高血病引起的高血压压（16%16%16%16%）、原）、原）、原）、原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增增增增多症所致高血多症所致高血多症所致高血多症所致高血压压（13.5%13.5%13.5%13.5%）其它其它其它其它继发继发高血高血高血高血压较压较少少少少见见Your company sloganYour company sloganRHRH的诊断的诊断Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n诊诊断断断断uRHRHRHRH诊诊断断断断为为排除性排除性排除性排除性诊诊断，即逐步排除假性断，即逐步排除假性断，即逐步排除假性断，即逐步排除假性RHRHRHRH、继发继发性性性性高血高血高血高血压压基基基基础础上的上的上的上的诊诊断断断断u不合适的治不合适的治不合适的治不合适的治疗疗方案，方案，方案，方案，诸诸如如如如药药物种物种物种物种类类、剂剂量不足、不量不足、不量不足、不量不足、不合理的合理的合理的合理的联联合种合种合种合种类类方案等，都会影响高血方案等，都会影响高血方案等，都会影响高血方案等，都会影响高血压压病人的治病人的治病人的治病人的治疗疗达达达达标标u继发继发性高血性高血性高血性高血压压的的的的诊诊断中，断中，断中，断中，应应仔仔仔仔细细排除阻塞性睡眠呼排除阻塞性睡眠呼排除阻塞性睡眠呼排除阻塞性睡眠呼吸吸吸吸暂暂停低通气停低通气停低通气停低通气综综合征（合征（合征（合征（OSAHSOSAHSOSAHSOSAHS）、原）、原）、原）、原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多增多增多增多症、症、症、症、肾肾性及性及性及性及肾肾血管疾病等血管疾病等血管疾病等血管疾病等Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n诊诊断断断断uu排除常排除常排除常排除常见见的假性的假性的假性的假性RHRHRHRH：主要包括主要包括主要包括主要包括测测量量量量错误错误：测测量位置不量位置不量位置不量位置不对对、之前未充分休息、袖、之前未充分休息、袖、之前未充分休息、袖、之前未充分休息、袖带带太小（肥太小（肥太小（肥太小（肥胖者甚至需用下肢血胖者甚至需用下肢血胖者甚至需用下肢血胖者甚至需用下肢血压压“袖袖袖袖带带”测测量上肢血量上肢血量上肢血量上肢血压压）白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压：家庭自：家庭自：家庭自：家庭自测测、24242424小小小小时时动态动态血血血血压监测压监测以排除白大以排除白大以排除白大以排除白大衣高血衣高血衣高血衣高血压压及假性及假性及假性及假性RHRHRHRH；情；情；情；情绪绪障碍、焦障碍、焦障碍、焦障碍、焦虑虑者不建者不建者不建者不建议议家庭自家庭自家庭自家庭自测测药药物依从性：因物依从性：因物依从性：因物依从性：因认认知、知、知、知、经济经济、药药物副作用之差异所致物副作用之差异所致物副作用之差异所致物副作用之差异所致药药源性高血源性高血源性高血源性高血压压：用否避孕：用否避孕：用否避孕：用否避孕药药、环孢环孢素、甘草、非甾体素、甘草、非甾体素、甘草、非甾体素、甘草、非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药药、固醇、固醇、固醇、固醇类类等等等等药药物物物物肥胖：与高血肥胖：与高血肥胖：与高血肥胖：与高血压联压联系密切；国内外高血系密切；国内外高血系密切；国内外高血系密切；国内外高血压压指南均将肥胖列指南均将肥胖列指南均将肥胖列指南均将肥胖列为为RHRHRHRH的主要危的主要危的主要危的主要危险险因素因素因素因素Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n诊诊断断断断uu排除排除排除排除继发继发性高血性高血性高血性高血压压：OSAHSOSAHSOSAHSOSAHS特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠颠颠倒，晨起倒，晨起倒，晨起倒，晨起头头痛、痛、痛、痛、记忆记忆力减退、精神不集中是常力减退、精神不集中是常力减退、精神不集中是常力减退、精神不集中是常见见伴随症状，多肥胖；伴随症状，多肥胖；伴随症状，多肥胖；伴随症状，多肥胖；诊诊断手断手断手断手段是多段是多段是多段是多导导睡眠睡眠睡眠睡眠监测监测，可帮助，可帮助，可帮助，可帮助检检出症状不典型者出症状不典型者出症状不典型者出症状不典型者原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症：增多症：增多症：增多症：难难以解以解以解以解释释的乏力、低血的乏力、低血的乏力、低血的乏力、低血钾钾和高血和高血和高血和高血压压是是是是其典型症状；血其典型症状；血其典型症状；血其典型症状；血浆醛浆醛固固固固酮浓酮浓度与血度与血度与血度与血浆肾浆肾素活性比素活性比素活性比素活性比值为诊值为诊断其断其断其断其特异性和敏感性特异性和敏感性特异性和敏感性特异性和敏感性较较高的指高的指高的指高的指标标；醛醛固固固固酮酮激激激激发试验发试验；不伴有低血；不伴有低血；不伴有低血；不伴有低血钾钾、心功能不全及、心功能不全及、心功能不全及、心功能不全及严严重高血重高血重高血重高血压压病人，可做病人，可做病人，可做病人，可做盐负盐负荷荷荷荷试验试验、盐盐水水水水输输注注注注试验试验及卡托普利及卡托普利及卡托普利及卡托普利试验试验，如果，如果，如果，如果醛醛固固固固酮酮水平不被抑制，即可水平不被抑制，即可水平不被抑制，即可水平不被抑制，即可诊诊断；原断；原断；原断；原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症病人，增多症病人，增多症病人，增多症病人，应该应该做做做做肾肾上腺上腺上腺上腺CTCTCTCT常常常常规筛查规筛查（肿肿瘤等）瘤等）瘤等）瘤等）Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n诊诊断断断断慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏病（病（病（病（CKDCKDCKDCKD）：原）：原）：原）：原发发或或或或继发肾实质继发肾实质病病病病变变高血高血高血高血压为压为最常最常最常最常见见；发发生率明生率明生率明生率明显显高于高于高于高于肾肾功能正常人群。功能正常人群。功能正常人群。功能正常人群。TannerTannerTannerTanner等研究：等研究：等研究：等研究：CKDCKDCKDCKD合并合并合并合并RHRHRHRH发发病率病率病率病率为为28.1%28.1%28.1%28.1%；肾肾功能越差尿白蛋白功能越差尿白蛋白功能越差尿白蛋白功能越差尿白蛋白/肌肌肌肌酐酐比比比比值值越高，越高，越高，越高，RHRHRHRH发发病率越高；病率越高；病率越高；病率越高；300mg/g300mg/g300mg/g300mg/g者，者，者，者，RHRHRHRH发发生率可达生率可达生率可达生率可达48.3%48.3%48.3%48.3%l l估算估算估算估算肾肾小球小球小球小球滤过滤过率（率（率（率（eGFReGFReGFReGFR）：）：）：）：60ml60ml60ml60ml（min.1.73mmin.1.73mmin.1.73mmin.1.73m2 2 2 2）的的的的 CKDCKDCKDCKD病人病人病人病人RHRHRHRH发发生率生率生率生率为为15%15%15%15%；45ml eGFR 59ml,RH45ml eGFR 59ml,RH45ml eGFR 59ml,RH45ml eGFR 59ml,RH发发生率生率生率生率为为24%eGFR24%eGFR24%eGFR24%eGFR45ml45ml45ml45ml（min.1.73mmin.1.73mmin.1.73mmin.1.73m2 2 2 2），），），），发发生率生率生率生率则为则为33.4%33.4%33.4%33.4%主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄：主要表窄：主要表窄：主要表窄：主要表现为现为上肢高血上肢高血上肢高血上肢高血压压和下肢低血和下肢低血和下肢低血和下肢低血压压；足背；足背；足背；足背动动脉搏脉搏脉搏脉搏动动减弱甚至消失；下肢减弱甚至消失；下肢减弱甚至消失；下肢减弱甚至消失；下肢发发麻、麻、麻、麻、发发凉、无力以及凉、无力以及凉、无力以及凉、无力以及间间歇性跛歇性跛歇性跛歇性跛行；可有面行；可有面行；可有面行；可有面红红、头晕头晕、心悸等症状，、心悸等症状，、心悸等症状，、心悸等症状，严严重者尿少、酸中毒、重者尿少、酸中毒、重者尿少、酸中毒、重者尿少、酸中毒、下肢下肢下肢下肢发绀发绀等；勿与主等；勿与主等；勿与主等；勿与主动动脉瓣狭窄相混淆（呼吸困脉瓣狭窄相混淆（呼吸困脉瓣狭窄相混淆（呼吸困脉瓣狭窄相混淆（呼吸困难难、心、心、心、心绞绞痛痛痛痛晕晕厥三厥三厥三厥三联联征）征）征）征）Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n诊诊断断断断肾肾血管性高血血管性高血血管性高血血管性高血压压：肾动肾动脉狭窄致因包括先天性脉狭窄致因包括先天性脉狭窄致因包括先天性脉狭窄致因包括先天性发发育育育育不全、大不全、大不全、大不全、大动动脉炎、脉炎、脉炎、脉炎、肾动肾动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化，后者在老年高硬化，后者在老年高硬化，后者在老年高硬化，后者在老年高血血血血压压中中中中较较常常常常见见；肾动肾动脉超声助脉超声助脉超声助脉超声助诊诊，CTACTACTACTA或造影（必要或造影（必要或造影（必要或造影（必要时钆时钆造影）以下情况提示存在造影）以下情况提示存在造影）以下情况提示存在造影）以下情况提示存在肾动肾动脉狭窄：脉狭窄：脉狭窄：脉狭窄：l恶恶性或性或性或性或顽顽固性高血固性高血固性高血固性高血压压；原来控制比；原来控制比；原来控制比；原来控制比较较好的老年高血好的老年高血好的老年高血好的老年高血压压，失去控制；无法用其他原因解，失去控制；无法用其他原因解，失去控制；无法用其他原因解，失去控制；无法用其他原因解释释的的的的肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全高血高血高血高血压压合并腹部血管合并腹部血管合并腹部血管合并腹部血管杂杂音；与左心功能不匹配的音；与左心功能不匹配的音；与左心功能不匹配的音；与左心功能不匹配的发发作性肺水作性肺水作性肺水作性肺水肿肿；高血；高血；高血；高血压压病人两病人两病人两病人两侧肾脏侧肾脏 B B B B超大小不超大小不超大小不超大小不对对称称称称ACEAACEAACEAACEA、ARBARBARBARB诱发诱发急性急性急性急性肾肾功能不全等功能不全等功能不全等功能不全等Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n诊诊断断断断嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤：胞瘤：胞瘤：胞瘤：发发作性高血作性高血作性高血作性高血压压，尤伴，尤伴，尤伴，尤伴头头痛、心悸、多汗三痛、心悸、多汗三痛、心悸、多汗三痛、心悸、多汗三联联征征征征者，者，者，者，应应警惕嗜警惕嗜警惕嗜警惕嗜铬细铬细胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产谢产物物物物为为功能功能功能功能检测检测指指指指标标；超声、；超声、；超声、；超声、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI为为定位定位定位定位检测检测方法方法方法方法 ；间间位碘位碘位碘位碘苄苄胍同位素胍同位素胍同位素胍同位素扫扫描示踪描示踪描示踪描示踪对对异位嗜异位嗜异位嗜异位嗜铬细铬细胞瘤有胞瘤有胞瘤有胞瘤有诊诊断价断价断价断价值值库库欣欣欣欣综综合征：与嗜合征：与嗜合征：与嗜合征：与嗜铬细铬细胞瘤、原胞瘤、原胞瘤、原胞瘤、原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症同属内分增多症同属内分增多症同属内分增多症同属内分泌性高血泌性高血泌性高血泌性高血压压；常；常；常；常见见于下丘于下丘于下丘于下丘脑脑垂体病垂体病垂体病垂体病变变；按病因、垂体、；按病因、垂体、；按病因、垂体、；按病因、垂体、肾肾上腺病理改上腺病理改上腺病理改上腺病理改变变不同，分不同，分不同，分不同，分为为医源性皮医源性皮医源性皮医源性皮质质醇症、垂体性双醇症、垂体性双醇症、垂体性双醇症、垂体性双侧肾侧肾上上上上腺皮腺皮腺皮腺皮质质增生、垂体外病增生、垂体外病增生、垂体外病增生、垂体外病变变（癌）所致双（癌）所致双（癌）所致双（癌）所致双侧肾侧肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质增生、增生、增生、增生、肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质肿质肿瘤四种；表瘤四种；表瘤四种；表瘤四种；表现现：高血：高血：高血：高血压压、向心性肥胖、向心性肥胖、向心性肥胖、向心性肥胖、满满月月月月脸脸皮肤紫皮肤紫皮肤紫皮肤紫纹纹、糖耐量、糖耐量、糖耐量、糖耐量递递减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮质质醇醇醇醇节节律律律律检测检测和地塞米松抑制和地塞米松抑制和地塞米松抑制和地塞米松抑制试验试验、超声、超声、超声、超声、CTCTCTCT有助于有助于有助于有助于诊诊断断断断Your company sloganYour company slogan白大衣高血压白大衣高血压Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n概述概述概述概述uu概念：白大衣高血概念：白大衣高血概念：白大衣高血概念：白大衣高血压压（white coat hypertension WCHTwhite coat hypertension WCHTwhite coat hypertension WCHTwhite coat hypertension WCHT）指）指）指）指病人病人病人病人仅仅在在在在诊诊室室室室测测得血得血得血得血压压升高而升高而升高而升高而诊诊室外正常，即室外正常，即室外正常，即室外正常，即诊诊所高血所高血所高血所高血压压uu尽管尽管尽管尽管这类这类病人与医病人与医病人与医病人与医护护人人人人员经员经常接触，常接触，常接触，常接触，诊诊室血室血室血室血压压亦不会降低亦不会降低亦不会降低亦不会降低uu标标准：目前准：目前准：目前准：目前强调强调用用用用动态动态血血血血压压（ABPABPABPABP）来）来）来）来诊诊断断断断WCHTWCHTWCHTWCHT；诊诊断断断断标标准准准准不断更新，目前常用不断更新，目前常用不断更新，目前常用不断更新，目前常用标标准准准准为为：病人：病人：病人：病人诊诊室收室收室收室收缩压缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg，或舒，或舒，或舒，或舒张压张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，且，且，且，且ABPABPABPABP白昼平均血白昼平均血白昼平均血白昼平均血压压135/85mmHg135/85mmHg135/85mmHg135/85mmHg，或全天平均血，或全天平均血，或全天平均血，或全天平均血压压130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHguu欧洲欧洲欧洲欧洲标标准：其高血准：其高血准：其高血准：其高血压协压协会会会会心心心心脏协脏协会家庭自会家庭自会家庭自会家庭自测测血血血血压压WCHTWCHTWCHTWCHT诊诊断断断断标标准：病人准：病人准：病人准：病人诊诊室收室收室收室收缩压缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg，或舒，或舒，或舒，或舒张压张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，且家庭自，且家庭自，且家庭自，且家庭自测测血血血血压压135/85mmHg135/85mmHg135/85mmHg135/85mmHguu须须保保保保证证血血血血压计压计与与与与测测量的准确性；尽量排除量的准确性；尽量排除量的准确性；尽量排除量的准确性；尽量排除“ABPABPABPABP效效效效应应”Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n n机制机制机制机制u可能与神可能与神可能与神可能与神经经心理和代心理和代心理和代心理和代谢谢因素有关因素有关因素有关因素有关u病人病人病人病人对环对环境和医境和医境和医境和医护护人人人人员员的的的的应应激与警激与警激与警激与警觉觉反反反反应应，易出，易出，易出，易出现现过过度度度度紧张紧张，引起交感神，引起交感神，引起交感神，引起交感神经经的的的的过过度活度活度活度活跃跃u研究研究研究研究显显示，示，示，示，WCHTWCHTWCHTWCHT病人在病人在病人在病人在门诊门诊的的的的肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素浓浓度、度、度、度、肾肾素素素素活性、活性、活性、活性、醛醛固固固固酮酮及皮及皮及皮及皮质质醇醇醇醇浓浓度度度度较较血血血血压压正常者高正常者高正常者高正常者高uHosakaHosakaHosakaHosaka发现发现，WCHTWCHTWCHTWCHT者更易者更易者更易者更易压压抑自我情感，抑自我情感，抑自我情感，抑自我情感，对对周周周周围环围环境存在适境存在适境存在适境存在适应应障碍障碍障碍障碍u近期研究提示近期研究提示近期研究提示近期研究提示WCHTWCHTWCHTWCHT与胰与胰与胰与胰岛岛素抵抗、代素抵抗、代素抵抗、代素抵抗、代谢综谢综合征、糖合征、糖合征、糖合征、糖耐量异常等存在相关性耐量异常等存在相关性耐量异常等存在相关性耐量异常等存在相关性Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n危害危害危害危害uu争争争争议议源于源于源于源于标标准不一准不一准不一准不一uu部分研究部分研究部分研究部分研究认为认为WCHTWCHTWCHTWCHT为为良性，是介于良性，是介于良性，是介于良性，是介于稳稳定性高血定性高血定性高血定性高血压压（stable stable stable stable hypertension SHThypertension SHThypertension SHThypertension SHT）和正常血）和正常血）和正常血）和正常血压间压间的，不需干的，不需干的，不需干的，不需干预预uu有些有些有些有些认为认为WCHTWCHTWCHTWCHT已有代已有代已有代已有代谢谢异常和靶器官异常和靶器官异常和靶器官异常和靶器官损损害；害；害；害；WCHTWCHTWCHTWCHT对动对动脉脉脉脉结结构构构构和粥和粥和粥和粥样样硬化的不利影响包括：硬化的不利影响包括：硬化的不利影响包括：硬化的不利影响包括：颈动颈动脉内膜及中膜的厚度、脉内膜及中膜的厚度、脉内膜及中膜的厚度、脉内膜及中膜的厚度、颈颈动动脉斑脉斑脉斑脉斑块块形成的程度、形成的程度、形成的程度、形成的程度、动态动态脉脉脉脉压压及其指数、脉搏波及其指数、脉搏波及其指数、脉搏波及其指数、脉搏波传导传导速度速度速度速度等指等指等指等指标标高于正常血高于正常血高于正常血高于正常血压压（低于（低于（低于（低于SHTSHTSHTSHT）；）；）；）；WCHTWCHTWCHTWCHT对对心室心室心室心室结结构与功能构与功能构与功能构与功能损损害高于正常血害高于正常血害高于正常血害高于正常血压压（低于（低于（低于（低于SHTSHTSHTSHT），表），表），表），表现为现为左室肥厚、降低左室舒左室肥厚、降低左室舒左室肥厚、降低左室舒左室肥厚、降低左室舒张张功能功能功能功能uuWCHTWCHTWCHTWCHT尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白发发生率，与正常血生率，与正常血生率，与正常血生率，与正常血压压无差异（明无差异（明无差异（明无差异（明显显低于低于低于低于SHTSHTSHTSHT）Your company sloganYour company slogan难治性高血治性高血压（RHRH）n危害危害危害危害uu以蛋白尿和估算以蛋白尿和估算以蛋白尿和估算以蛋白尿和估算肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率60ml/60ml/60ml/60ml/（min.1.73mmin.1.73mmin.1.73mmin.1.73m2 2 2 2）为为慢性慢性慢性慢性肾肾病（病（病（病（CKDCKDCKDCKD）的定）的定）的定）的定义义，发发生生生生CKDCKDCKDCKD在在在在SHTSHTSHTSHT明明明