高血压概述.ppt

1高血压概述高血压概述原发性高血压原发性高血压 原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。仍是心血管疾病死亡的主要原因。l l高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的随访Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 (百万百万)市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性98.598.583.183.12000200020252025151.7151.7147.5147.5我国高血压的地区、人群及时间分布我国高血压的地区、人群及时间分布二、人群分布三、时间分布1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 1991年高血压患病率升高了54%一、地区分布地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率 (2000-2001(2000-2001年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料)百分比百分比百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地区南部地区南部地区南部地区南部地区农村农村农村农村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)50.250.231.531.57.97.946.546.533.233.210.710.752.552.536.836.810.010.044.744.727.427.48.08.0Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273-1281Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273-12817l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的随访缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病死死死死亡亡亡亡率率率率(9 95 5%C CI I)80-8980-89岁岁岁岁70-7970-79岁岁岁岁60-6960-69岁岁岁岁50-5950-59岁岁岁岁40-4940-49岁岁岁岁收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病死死死死亡亡亡亡率率率率(9 95 5%C CI I)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压JNC-7JNC-7IHD*风险随血压上升迅速升高风险随血压上升迅速升高IHD*IHD*：原发性高血压病：原发性高血压病JNC-7JNC-780-8980-89岁岁岁岁70-7970-79岁岁岁岁脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中死死死死亡亡亡亡率率率率(9 95 5%C CI I)收缩压收缩压收缩压收缩压脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中死死死死亡亡亡亡率率率率(9 95 5%C CI I)60-6960-69岁岁岁岁50-5950-59岁岁岁岁舒张压舒张压舒张压舒张压收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)中风风险随血压上升迅速升高中风风险随血压上升迅速升高事件发生率降低事件发生率降低事件发生率降低事件发生率降低(%)(%)降压治疗可减少心脑血管事件的发生降压治疗可减少心脑血管事件的发生脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心衰心衰心衰心衰下降下降下降下降35-40%35-40%下降下降下降下降20-25%20-25%下降下降下降下降50%50%JNC-7JNC-711l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的随访血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)正常血压正常血压 120 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 902005 2005 中国高血压指南中国高血压指南高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层-2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南高血压高血压(mm/Hg)(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，ODOD或或疾病疾病正常正常SBP 120-129SBP 120-129或或DBP 80-84DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-SBP 130-139139或或DBP 85-DBP 85-89891 1度高血压度高血压SBP 140-149SBP 140-149或或DBP 90-99DBP 90-992 2度高血压度高血压SBP 160-170SBP 160-170或或DBP100-DBP100-1091093 3度高血压度高血压SBP180SBP180或或DBP DBP 110110无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危中危中危高危高危1-21-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3 3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MSMS，ODOD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏已有心血管疾病或肾脏疾病疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层14l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的病因高血压的病因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其他因素其他因素其他因素其他因素 体重：超重或体重：超重或体重：超重或体重：超重或肥胖肥胖肥胖肥胖 避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，可逆转可逆转可逆转可逆转 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停低通气综合征低通气综合征低通气综合征低通气综合征（SAHSSAHS）环境因素环境因素环境因素环境因素 饮食：高盐、低饮食：高盐、低饮食：高盐、低饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒钾、低钙、饮酒钾、低钙、饮酒钾、低钙、饮酒 精神应激精神应激精神应激精神应激细胞膜离子细胞膜离子转运异常转运异常高血压的发病机制高血压的发病机制高血压高血压高血压高血压交感神经系交感神经系统活性亢进统活性亢进胰岛素抵抗胰岛素抵抗肾素肾素-血管血管紧张素紧张素-醛醛固酮系统固酮系统（RAAS）激活激活肾性水钠肾性水钠潴留潴留17l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等心悸等;也可出现视力模糊、鼻出也可出现视力模糊、鼻出血等血等周围血管搏动、血管杂音、心脏周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等杂音等高血压的临床表现高血压的临床表现症状症状体征体征慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层高血压的并发症高血压的并发症高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象高血压高血压高血压导致靶器官损害高血压导致靶器官损害脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损GFRGFR降低降低降低降低CCrCCr降低降低降低降低血肌酐升高血肌酐升高血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高尿蛋白增高尿蛋白增高 左室肥厚、左室肥厚、左室肥厚、左室肥厚、冠心病、冠心病、冠心病、冠心病、心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死21l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压的随访高血压的随访123高血压的诊断高血压的诊断一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测量2次血压，随访次血压，随访2-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情况根据不同情况选择特殊检查：选择特殊检查：24小时动态小时动态血压监测、踝血压监测、踝/臂血压比值、臂血压比值、心率变异等心率变异等。不同方法测量的高血压阈值不同方法测量的高血压阈值(MMHG)类型类型类型类型收缩压收缩压收缩压收缩压 (SBP)(SBP)舒张压舒张压舒张压舒张压(DBP)(DBP)诊室血压诊室血压诊室血压诊室血压14014090902424小时动态血压小时动态血压小时动态血压小时动态血压1301308080白天血压白天血压白天血压白天血压1351358585夜晚血压夜晚血压夜晚血压夜晚血压1251257575家中血压家中血压家中血压家中血压13513585852005 2005 中国高血压指南中国高血压指南实验室检查实验室检查指南推荐的高血指南推荐的高血压常规检查项目压常规检查项目空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖血清钾血清钾血清钾血清钾血清总血清总血清总血清总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血清低密血清低密血清低密血清低密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白空腹血清空腹血清空腹血清空腹血清甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积血清高密血清高密血清高密血清高密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白心电图心电图心电图心电图实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查高血压的治疗高血压的治疗改善生活行为改善生活行为戒戒戒戒 烟烟烟烟适度饮酒适度饮酒适度饮酒适度饮酒限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗减减减减 重重重重运运运运 动动动动推荐推荐推荐推荐收缩压降低收缩压降低收缩压降低收缩压降低减重减重减重减重维持正常体重维持正常体重维持正常体重维持正常体重 (BMI 18.5-24.9)(BMI 18.5-24.9)(BMI 18.5-24.9)(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/5-20 mm Hg/5-20 mm Hg/5-20 mm Hg/减重减重减重减重10 kg 10 kg 10 kg 10 kg 饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制水果、蔬菜、低脂肪水果、蔬菜、低脂肪水果、蔬菜、低脂肪水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg8-14 mm Hg8-14 mm Hg8-14 mm Hg限盐限盐限盐限盐 6 g/6 g/6 g/6 g/日日日日2-8 mm Hg2-8 mm Hg2-8 mm Hg2-8 mm Hg锻炼锻炼锻炼锻炼规律的有氧运动规律的有氧运动规律的有氧运动规律的有氧运动(30(30(30(30分分分分/天，天，天，天，5 5 5 5天天天天/周周周周)4-9 mm Hg4-9 mm Hg4-9 mm Hg4-9 mm Hg中等量饮酒中等量饮酒中等量饮酒中等量饮酒男男男男 2,2,2,2,女女女女 1 1 1 1 次次次次/日日日日2-4 mm Hg2-4 mm Hg2-4 mm Hg2-4 mm HgSource:The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure JNCVII.JAMA.2003;289:2560-2572.生活方式改变对血压的影响生活方式改变对血压的影响Journal of Hypertension 2007,25:11051187.指南推荐特定人群需强化降压指南推荐特定人群需强化降压ESH/ESC 2007年高血压指南：年高血压指南：糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压患者血压130/80mmHg 根据：根据：PROGRESS(127/75 优于优于 136/76mmHg)EUROPA(128/78 优于优于 133/80 mmHg)CAMELOT(124/76 优于优于 130/77 mmHg)上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低压降低单药治疗单药治疗 VS 联合治疗联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗高血压的治疗药物治疗药物治疗European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓等地尔硫卓等 常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利卡托普利依那普利依那普利 贝那普利等贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔 比索洛尔等比索洛尔等血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦等厄贝沙坦等123 受体阻滞剂，尤受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合不适用于代谢综合征或有可能发展为征或有可能发展为糖尿病的高危患者糖尿病的高危患者降压药物的选择降压药物的选择降压治疗的主降压治疗的主要获益源自降要获益源自降低血压本身低血压本身5大类降压药大类降压药物，可单独使物，可单独使用或联合使用用或联合使用作为起始治疗作为起始治疗以及维持治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCBACEIARB 受体阻滞剂受体阻滞剂亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物首选药物首选药物左室肥厚左室肥厚ACEI,CCB,ARBACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEICCB,ACEI微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARBACEI,ARB肾功能不全肾功能不全ACEI,ARBACEI,ARB临床事件临床事件临床事件临床事件中风史中风史任何降压药物均可任何降压药物均可心肌梗塞史心肌梗塞史BB,ACEI,ARBBB,ACEI,ARB心绞痛心绞痛BB,CCBBB,CCB心力衰竭心力衰竭利尿剂利尿剂,BB,ACEI,ARB,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心房颤动心房颤动(复发复发)ARB,ACEIARB,ACEI心房颤动心房颤动(永久永久)BB,BB,非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB,ACEI,ARB,襻利尿剂襻利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病CCBCCB其他情况其他情况其他情况其他情况单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老年老年)利尿剂利尿剂,CCB,CCB代谢综合征代谢综合征ACEI,ARB,CCBACEI,ARB,CCB糖尿病糖尿病ACEI,ARBACEI,ARB妊娠妊娠CCB,CCB,甲基多巴甲基多巴,BB,BB黑色人种黑色人种利尿剂利尿剂,CCB,CCB降压药物的选择降压药物的选择指南强调联合治疗指南强调联合治疗单药治疗联合治疗达标达标能力能力仅能使少数患者血压达标仅能使少数患者血压达标多数患者须应用多数患者须应用 2 2种药物使血压达标种药物使血压达标适适宜宜人人群群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压中，应逐渐降压1.血压为血压为2 2级或级或3 3级、或者总体心血管危级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择险高或极高的患者，最好选择2 2种药种药物低剂量联合应用作为起始治疗物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量并快速调整剂量3.心血管危险较高患者应首选联合治疗心血管危险较高患者应首选联合治疗“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要患者都需要2 2种或更多的药物来使血压降到目标水平种或更多的药物来使血压降到目标水平”为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？干预多种机制干预多种机制个体遗传差异个体遗传差异添加添加/补充药理作用补充药理作用改善依从性改善依从性降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用联合用药的意义联合用药的意义n单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理n联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少n单药治疗只能使40-50%病人血压达标n联合用药可使患者有效率提高到75-90%CCB拥有最多的推荐联合拥有最多的推荐联合ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂传统的高血压研究传统的高血压研究传统的高血压研究传统的高血压研究:以单药治疗起始以单药治疗起始以单药治疗起始以单药治疗起始,逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:起始就用联合降压方案治疗高危高血压起始就用联合降压方案治疗高危高血压起始就用联合降压方案治疗高危高血压起始就用联合降压方案治疗高危高血压某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的患者的患者的患者的CVDCVD发生率和死亡率的临床试验发生率和死亡率的临床试验发生率和死亡率的临床试验发生率和死亡率的临床试验ACCOMPLISHJamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A(A Avoiding voiding C Cardiovascular Events through ardiovascular Events through ComCombination Therapy in bination Therapy in P Patients atients LiLiving with ving with S Systolic ystolic H Hypertension)ypertension)贝那普利/氨氯地平贝那普利/氢氯噻嗪16015014012011010090807060DBPSBP血压血压mm Hg03612182430364257405517540451785010486642982804 107457575537540852225033482542992529 1042月Patients贝贝+氨氨贝贝+氢氢血压结果血压结果-氨氯地平更强效氨氯地平更强效收缩压差值收缩压差值=0.9mmHg舒张压差值舒张压差值=1.1mmHgJamerson KA et al.New England J Medicine 2008 359 2417-28.P0.001P0.001主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率时间时间(月月)累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5762)ACEI/氨氯地平氨氯地平(n=5744)679552P0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低危险降低20%患者数患者数氨氯地平氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ASCOTASCOT欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究欧洲最大的高血压研究第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究20052005血压血压mmHg6080100120140160180时间时间(年年)基线基线0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7136.179.277.4平均差别平均差别 1.9Last visit平均差别平均差别 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT：氨氯地平组更强效：氨氯地平组更强效(氨氯地平氨氯地平培哚普利培哚普利 vs 阿替洛尔阿替洛尔苄氟噻嗪苄氟噻嗪)*P0.05降降低低百百分分比比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗非致死心梗和冠心病死亡和冠心病死亡心血管心血管死亡死亡总死亡总死亡总冠脉事件总冠脉事件致死致死/非致死性非致死性卒中卒中总心血管总心血管事件和事件和介入介入新发新发糖尿病糖尿病肾损害肾损害Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益43l l高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学l l高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害l l高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层高血压的分类和风险分层l l高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制高血压的病因及发病机制l l高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症高血压的临床表现及并发症l l高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗l l高血压的随访高血压的随访高血压患者的随访高血压患者的随访n随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度及检查靶器官的损害程度n对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应治疗适应血压的改变，减少不良反应n血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长过长1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用有明显副作用血压仍未达标考虑转诊初始药物治疗初始药物治疗非药物治疗非药物治疗生活方式改变生活方式改变中危及低危中危及低危 1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标 高危及很高危高危及很高危 1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗治疗3月后未达标月后未达标 1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活方式 注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求药物治疗开始后的随访周期药物治疗开始后的随访周期高血压患者的随访高血压患者的随访n低危或低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访极高为患者应经常随访n对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量量n高血压的治疗应高血压的治疗应终生进行终生进行，确诊的高血压患者停，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发止治疗后高血压会复发提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性n顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行社区实用社区实用技能提示技能提示不遵医的原因不遵医的原因1.来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度 （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 （4）以往不良的就医经历 （5）经济、地理位置、社会文化环境等 （6）其他：如工作受影响等因素不遵医的原因不遵医的原因2.来自医务人员的原因：（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 （2）医生对医嘱的指导不充分 （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当 （5）其他提高患者顺应性的方法提高患者顺应性的方法1.补充医务人员的行为医学知识结构2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱5.调整患者对疾病的不恰当认知6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素7.其他与高血压的斗争之路，我们仍任重道远与高血压的斗争之路，我们仍任重道远