健康评估课件全套教学教程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康评估是一门实践性很强的课程,是各临床护理教学的起点或桥梁,需经过反复实践才能为临床各学科学习打下扎实的基础。,通过教学,学生在已有的医学及护理基础课程的基础上,掌握以患者为中心的包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法,学会收集、综合、分析资料,提出护理诊断依据,最终提出正确护理诊断,为进一步确立护理目标、制定护理措施奠定基础。正确的健康评估是确定护理诊断的依据,正确的护理诊断是制定护理措施的前提和基础。,健康评估的内容,交谈和身体评估是健康史采集最常用和最基本方法,其最终结果是形成护理诊断。交谈是通过评估者与被评估者之间或知情人之间的交流而进行评估的一种方法,是一个双向交流的过程,是收集主观资料的主要方法。,健康史采集方法,常见症状评估,症状是健康史的重要组成部分,是被评估对象健康状况的主观资料。症状是指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验,如头痛、腹痛、恶心等。症状一般是通过交谈获得的。症状不仅是诊断疾病的主要依据之一,也可诱发患者生理、心理、社,会方面的反应,因此研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的患者身心等各方面的反应,对形成护理诊断、指导临床护理监测具有主导的作用。,身体评估,身体评估是指评估者通过自己的感官或借助辅助工具如听诊器、血压表、体温表等对被评估者进行细致观察与系统检查,找出机体正常或异常征象的评估方法,是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估以解剖学、生理学和病理学等基础课程为指导,且具有很强的技术性。评估者必须具有正确、娴熟的操作技巧才能获得明确的评估结果,;,反之则难以达到评估的目的。通过身体评估,还可以获得患者的某些体征。,护理诊断步骤与思维方法,健康评估包括经过交谈和身体评估等收集资料,整理资料,分析资料,做出合理的诊断,动态观察和验证诊断等环节。,心理与社会评估,心理与社会评估是指护士运用心理学和社会学的知识及方法对服务对象内在和外在的心理活动的评估,特别是疾病发展过程中的心理活动,包括,:,自我概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方面。人的属性包含更重要的社会属性。要全面认识和衡量个体的健康水平,除生理、心理功能外,还应评估他,(,她,),的社会状况。通过对患者心理与社会功能的评估,了解患者心理与社会功能的健康状态及其与生理功能之间的因果关系。,心电图检查,心电图检查是一种常规检查方法,是应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像,是当前检查某些心脏疾病的重要手段。通过观察心电图像的变化规律了解其与临床疾病间的关系。护士应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及临床意义。,辅助检查,辅助检查主要包括实验室检查、影像学检查,(X,射线检查及介入放射学、超声检查、计算机体层成像检查、磁共振检查等,),、内镜检查等,由于这些检查具有直观性强、准确度高等优点,在医疗诊断和护理诊断中发挥着越来越重要的作用,为我们全面了解患者状况提供大量的相关资料和信息,为护理诊断提供了依据。在临床工作中,视具体情况,恰当选择。,健康评估的学习方法和要求,健康评估是一门实践性很强的学科,教学方法和基础课程有很大的不同,除课堂理论教学、多媒体教学、实训室操作技能训练外,还要到医院,在病房进行临床实践。在学习健康评估的过程中,学生应注意将课堂理论知识转化为临床护理实践能力,学会以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求。另外,还要注意自身素质的培养,学会和患者及他人进行有效的沟通和交流,要体现出对患者的尊重和关爱,其基本的要求如下,:,健康评估的学习方法和要求,最常用、最基本的方法,：,交谈,(问诊),身体评估,（体格检查）,收集健康资料的方法,交谈：,是指评估者通过向被评估者及有关人员询问，借以了解被评估者目前的健康状况以及由此带来的身体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反应,.,交谈的概念,了解,疾病,的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗问诊,诊断,疾病,所需的病史资料,了解,评估对象,的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。,护理问诊,诊断,评估对象,对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,交谈目的,如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。,非正式交谈,正式交谈,交谈方式,利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。,准备阶段,确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。,介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。,展开交谈阶段,提出问题、回应或复述,为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、质疑、解析。,结束交谈阶段：,为下次交谈留下好印象。,正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。,交谈的过程,与评估对象的关系,避免暗示性问题,使用通俗语言,年龄,文化,健康状况,影响交谈的主要因素与问诊的注意事项,1与评估对象的关系,从礼节性的交谈开始-缩短距离,自我介绍,语言沟通-关心、理解、认可、同情,-禁用责怪性语言,非语言沟通-目光、手势、体态语言,交谈,(,问诊,),2交谈的方法与技巧,1）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈的责任感,2）交谈过程中，要注意语言通俗，防止暗示。,避免使用有特定意义的医学术语-隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；避免暗示性提问和逼问。,3）交谈过程中，要全面了解，重点突出。,问诊一般由主诉开始，逐步深入-有目的、有层次、有顺序询问；避免重复提问 系统性、目的性和必要性-倾听。,4）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况,5）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异,6）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行,交谈,(,问诊,),3文化,多元文化,4年龄,5健康状况,交谈,(,问诊,),提问方式,一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。,语言技巧,非语言技巧,面部表情,、身体姿态、目光,接触,、触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。,人,是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力,。,绪论,交 谈,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,绪论,健康史采集最基本，最常用方法：,1.,交谈,2.,身体评估,健康史采集内容（概述）,基本资料,主诉,现病史,过去史,生长发育史,家族史,系统回顾(功能性健康形态),交谈的具体内容,姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及,可靠程度,、会谈日期等,记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血,基本资料,(general data),主要症状或体征,+,持续时间,被评估者感觉,最主要、最明显的症状或体征及其性质,注明主诉发生到就诊的时间,“,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽,3,天,”,“,活动后心悸气短,2,年，下肢水肿,2,周,”,“,呕吐咖啡样胃内容物,1,次，约,200ml,，伴头晕,3,小时,”,用被评估者的语言，而不是诊断用语,“,心脏病,2,年,”,“,心悸、气短,2,年,”,主诉按发生的先后顺序排列,“,咽痛,3,天，发热,1,天,”,目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确,“,发现胆囊结石,2,月，入院接受手术治疗,”,主诉（,chief complaint),最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了。,多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月。,某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀1月。,右上腹痛、腹胀、食欲不振1月。,练习,判断主诉书写正误：,发热3天，咳嗽1月,关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿,糖尿病3年,反复上腹痛2年，黑便1天,练习,某一疾病自发生至就诊时的全过程。,围绕主诉,详细描述,患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。,现病史,内容如下：,1起病时情况,包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、原因及诱因,2主要症状的特点,注意主要症状发生的部位、性质、程度持续时间等特点。,3病情的发展与演变,疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。,现病史,4伴随症状,指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状对确定病因和判断有无并发症具有重要意义，应记录其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状之间的关系。,5.诊疗与护理经过,发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。,6.一般情况,病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。,现病史,病人从出生到这次发病为止的健康状况,既往健康状况,所患疾病情况（包括传染病史）,预防接种史,手术、外伤史、中毒史,过敏史,食物、药物或其他物品过敏史,特别是与现病有密切关系的疾病,。,过去史（,past history,）,1.,身体发育,月经史,初潮年龄,行经期（天）,末次月经日或绝经年龄,2.,心理发育,3.,生活习惯及方式,生长发育史,月经周期（天）,父母、兄弟姊妹及子女健康状况,特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病等。有无传染病。,家族史,常用的模式有两种，即身体、心理及社会系统模式和功能性健康型态模式。,系统回顾,由Gordon提出，共11个功能型态,FHPs在护理实践中意义,有助于收集与护理相关的资料,以此型态作为护理评估的形式和内容进一步强调了护理程序和临床护理推理,戈登功能性健康型态系统回顾,戈登功能性健康型态,1.,身体,（,1,）一般健康状况,（,2,）口腔,（,3,）呼吸与循环系统,（,4,）消化系统,（,5,）泌尿系统,（,6,）造血系统,（,7,）代谢及内分泌系统,（,8,）肌肉骨骼系统,（,9,）神经系统,身体、心理、社会系统回顾,2.,心理,（,1,）感知能力,（,2,）认知能力,（,3,）情绪状态,（,4,）自我概念,（,5,）对疾病和健康的理解与反应,（,6,）压力反应及应对方式,身体、心理、社会系统回顾,3.,社会,（,l,）价值观与信仰,（,2,）受教育情况,（,3,）生活与居住环境,（,4,）职业及工作环境,（,5,）家庭,（,6,）社交状况,（,7,）经济负担,身体、心理、社会系统回顾,在致热原的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温超出正常范围，称发热（fever）,发热的概念,正常人体温相对恒定，一般为36-37。正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。,正常体温与生理变异,1.致热原性发热,外源性致热原血液中的N、E和单核-吞噬细胞系统形成内源性致热原通过血-脑脊液屏障作用于体温调节中枢体温调定点上移,2.非致热原性发热,体温调节中枢直接受损体温调节过程障碍产热大于散热发热,发热机制,1.感染性发热,各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可出现发热。,病因,2.非感染性发热,常见于：,（1）无菌性坏死物质吸收,（2）抗原-抗体反应,（3）内分泌与代谢障碍,（4）皮肤散热障碍,（5）体温调节中枢功能失常,（6）自主神经功能紊乱,病因,1.发热的临床分度,以口腔温度为标准，按发热高低可分：,低热37.3-38；,中等度热38.1-39；,高热39.1-41；,超高热41。,临床表现,2.发,热,的临床过程与特点,（1）,体温上升期,：产热大于散热使体温升高。表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，继而体温升高,（2）,高热期,：产热与散热在较高的水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一段时间。表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。,（3）,体温下降期,：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。表现为出汗多，皮肤潮湿。,临床表现,3.热型及临床意义,临床表现,（,1,）稽留热,体温持续在39-40以上达数天或数周，日波动不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。,（,2,）弛张热,体温常在39以上，日波动超过2，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。,临床表现,（,3,）间歇热,体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期课持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,临床表现,（,4,）回归热,见于霍奇金病等。,临床表现,（,5,）波状热,常见于布氏杆菌病。,临床表现,（,6,）不规则热,可见于结核病、支气管肺炎等。现较为多见，多由用药引起。,临床表现,1.,起病缓急、发热程度与热型。,2.,发热的病因与诱因。,3.,身心反应,4.,诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.,体温过高,2.,体液不足,3.,营养失调,4.,潜在并发症：意识障碍，惊厥。,5.,与原发病相关的护理诊断,6.,有皮肤黏膜受损的危险,相关护理诊断,在人体组织间隙中有过多的液体聚积称为水肿可分为全身性与局部性水肿,。,当维持体液平衡的因素发生障碍时，出现组织液生成大于回吸收，则可产生水肿。,水肿的概念,水肿的发生机制,水肿,(edema),（）钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等。,（二）毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。,（三）毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。,（四）血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。,（五）淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉炎等。,产生水肿的主要因素,水肿,(edema),1心原性水肿：,主要是右心功能不全的表现。水肿的特点是首先出现于身体下垂部分，尚有颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，甚至出现胸、腹水等。,2肾原性水肿：,是肾炎的主要体征之一，急性肾小球肾炎的早期，晨起时常有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿最明显。甚至出现胸、腹水。,全身性水肿,水肿的病因与分类及临床表现,3肝原性水肿：,肝硬化失代偿期水肿主要表现为腹水，其水肿也首先出现于踝部。,4营养不良水肿：,由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，而致水肿。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。,水肿的病因与分类及临床表现,全身性水肿,5其他：,粘液性水肿：为非压陷性水肿，由于组织液中含蛋白较高之故，颜面水肿较明显；,经前期紧张综合征：可有轻度水肿，常伴乳房胀痛及盆腔胀痛，月经后水肿自然消退；,药物水肿：可见于用药期间如肾上腺皮质激素、雄、雌激素、胰岛素、甘草制剂等；,特发性水肿：主要表现在身体下垂部位，几乎只发生于妇女，原因不明，可能与内分泌功能失调有关。,水肿的病因与分类及临床表现,全身性水肿,1局部炎症水肿在患处有潮红、灼热与疼痛。,2局部静脉回流受阻所致水肿，可见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉皿栓形成、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。,3淋巴回流受阻所致水肿主要由丝虫病引起，表现为下肢皮下纤维组织增厚，皮肤粗糙、变硬，称为橡皮肿。,4血管神经性水肿，特点是突然发生、无痛、硬而有弹性的局部性水肿，多见于面、舌、唇部、若有喉头、声门水肿可危及生命。属变态反应性疾病。,局部性水肿,水肿的病因与分类及临床表现,心原性水肿与肾原性水肿的鉴别,_,鉴别点 肾原性水肿 心原性水肿,_,开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从下垂部位开始而延及全身,发展快慢 常迅速 较缓慢,水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小,伴随病征 肾病病征：如高血压、心功能不全病征：如心脏增大,蛋白尿、血尿、管型尿、心杂音、肝肿大、静脉压增高,眼底改变等 等,_,心原性水肿与肾原性水肿的鉴别诊断,水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、是否凹陷性,有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病,水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系,护理评估要点,肝源性水肿的主要特点是：,A多从下肢开始遍及全身,B多从眼睑颜面开始而遍及全身,C多为压陷性水肿,D主要表现为腹水和踝部水肿,水肿伴大量蛋白尿见于下列哪种疾病？,A右心衰竭,B慢性肾小球肾炎,C肝硬化,D蛋白丢失性胃肠病,复习思考题,1.患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊入院。体检：体温37.8，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+)，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。,实验室检查：RBC2.9810/L，Hb88g/L，WBC9.610/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96靘ol/L,K+4mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-103mmol/L，血气分析pH7.48，PaCO3.55kPa(26.6mmHg)，HCO-319.3mmol/L。,案 例 导 入,入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨基酸，2天后神智恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神智清楚，对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。,案 例 导 入,概 念：,呕血,是,上消化道,疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,两点：,来源于消化道，从口腔呕出。,呕血,短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。,上消化道大量出血,1.,消化系统疾病,2.,上消化道邻近器官或组织的疾病,3.,全身性疾病,病 因,病 因,1.,消化系统疾病,(1),食管疾病：,食管炎、,食管静脉曲张破裂、食管癌、,食道,憩室,食管损伤：,物理性,食管贲门黏膜撕裂（,Mollory-weiss,）综合症、器械、异物、放射等,化学性,强酸、强碱、其他化学剂,病 因,(2),胃十二指肠疾病：,酸相关：,消化性溃疡,、,Zolliger-Ellison Syndrom,、吻合口病变,肿瘤：,胃癌,、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌,炎症：,息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎,血管异常：,血管瘤、动静脉畸形,形态异常：,胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝,其 他：,钩虫、血吸虫、结核、,急性胃粘膜病变,病 因,(3),肝胆道疾病：,肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。,(4),胰腺疾病：,胰腺癌。,2.,上消化道邻近器官或组织的疾病,动脉瘤破入食管、胃和十二指肠,纵隔肿瘤破入食管,病 因,3.,全身性疾病,1),血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。,2),感染性疾病钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等。,3),结缔组织病,SLE,、皮肌炎、结节性多动脉炎等。,4),其他,尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。,病 因,呕血的常见病因：,1,消化性溃疡；,2,食管静脉曲张破裂出血；,3,急性胃粘膜病变。,病 因,1.,呕血与便血,患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物,。,呕血,呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。,量大可呈鲜红或血块。,出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,临床表现,黑便(melena),大便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。,量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。,临床表现,2.失血性周围循环障碍,失血量为,10-15%,血容量：,头晕、畏寒,失血量,20%,血容量：,心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等,失血量,30%,血容量：,烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口 唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于次分）等休克表现,临床表现,3.,血液学改变,血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。,贫血在,3-4,小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前 有无贫血、出血后液体平衡状况。,一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血。,临床表现,4.,其他：,发热：,24,小时内出现低热、一般,38.5,，持续,3-5,天降至正常。,可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。,临床表现,氮质血症：,血中蛋白质在肠道消化吸收所致,肠性氮质血症,出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般,6.7mmol/L，3-4天降至正常。,失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,所致,肾前性氮质血症,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。,严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害,所致,肾性氮质血症,在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。,临床表现,呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：,1.,上腹痛,：消化性溃疡，胃癌,2.,肝脾肿大,：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌,3.,黄疸,：胆道疾病，胰腺壶腹癌,4.,皮肤粘膜出血,：感染性疾病，血液病，重型肝炎,5.,左锁骨上窝淋巴结肿大,：胃癌与胰腺癌,6.,头晕、黑艨、口渴、冷汗,：血容量不足,7.,肠鸣活跃、黑便或便血,：活动性出血,伴随症状,1.,确诊呕血,诊断依据：,呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；,呕吐物和便隐血试验强阳性；,Hb,、,RBC,、红细胞比容下降的证据,;,排除口腔、鼻咽部出血及咯血。,2.,诱因,大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入,3.,呕吐物的颜色,可以帮助推测出血的部位和速度,护理评估要点,4.,呕血量,粪便隐血试验阳性,5-10ml/d,黑粪,50-100ml/d,呕血,胃内潴留,250-300ml,出现症状,400-500ml,周围循环衰竭,1000ml,休克状态：收缩压,120,次,/,分,紧急输血：平改坐血压下降,15-20mmHg,、心率加快,10,次,/,分。,5.,伴随症状,6.,既往病史,护理评估要点,下列情况考虑继续出血或再出血：,呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；,积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；,经快速补液输血中心静脉压不稳；,Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；,在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。,护理评估要点,黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）,但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,注意：,护理评估要点,正常排便,次数,：一般每日一次,个别每日2-3次或每2-3日一次,性状,：成形、黄色、含水分50-80%,量,：每日排出粪便的平均重量200克,腹泻,增加 3次/日,稀薄(,含水分,80%),或带有黏液脓血或未消化食物总量增加,200克/日,排便次数,性状,量,腹泻概念,病因：,病程：,性状：,发病机制：,病毒性、细菌性、,肿瘤性、,过敏性、中毒性等,急性,慢性,血性、脓性、水样等,分类,急性腹泻（,4周）,急性肠道疾病,急性中毒,传染病,药物性腹泻,其他,病因,慢性腹泻（,4,周）,胃部疾病,肠道疾病：,胰腺疾病,肝疾病,内分泌与代谢障碍疾病,其他系统疾病,分泌性腹泻,渗出性腹泻,渗透性腹泻,吸收不良性腹泻,动力性腹泻,吸收,分泌,胃肠运动,发生机制,胃肠粘膜分泌过多（,分泌 吸收,）,细菌肠毒素,体液性促分泌物 VIP瘤,腹泻特点：,肠粘膜组织检查基本正常,粪便呈水样，量大，无脓血,禁食对腹泻无影响,分泌性腹泻,肠粘膜炎症,侵袭性细菌（大肠杆菌）,腹泻特点,脓血便、恶臭,全身症状程度不一（肠受损程度）,渗出性腹泻,肠腔内渗透压增高,（280-320mmol/L),高渗性食物（糖类）,高渗性药物（MgSO4、甘露醇、乳果糖等）,吸收障碍（吸收分泌）,腹泻特点：,禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）,大量未经消化或吸收的食物或药物,渗透性腹泻,肠粘膜的吸收面积减少,：,吸收障碍引起,：,吸收分泌,腹泻特点：,禁食可减轻腹泻,肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成,吸收不良性腹泻,肠蠕动亢进,吸收不充分,腹泻特点：,糊状或水样，无渗出物,伴有肠鸣音亢进和腹痛,动力性腹泻,一般资料（发病年龄、性别、籍贯、职业）,起病与病程,排便情况与粪便性状,腹泻与腹痛关系,临床表现,肠结核 青壮年,结肠癌 中老年,肠易激综合症 女性,血吸虫病 流行区农民或渔民,注意：有无饮食不良习惯,不洁饮食与服药史,腹部手术与放疗史,一般资料,1起病急，病程短伴有发热、腹泻频繁,肠道感染或食物中毒,2溃疡性结肠炎 常间歇性发作,肠易激综合征 长达数年至数十年,吸收不良综合征,起病及病程,直肠和乙状结肠病变：里急后重，量少,小肠病变：糊状或水样,小肠吸收不良：油腻，多泡沫，有恶臭,肠易激综合征：清晨起床或早餐后发生,阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,排便情况与粪便性状,急性感染性腹泻：常有腹痛。,小肠疾病：疼痛常在脐周，便后常不缓解,结肠疾病：疼痛多在下腹，便后缓解或减轻。,分泌性腹泻：无明显腹痛。,腹泻与腹痛的关系,伴发热,伴明显消瘦或营养不良,伴关节肿痛,伴腹部包块,伴里急后重,伴随症状,发热：,传染病：,细菌性或阿米巴痢疾、伤寒或副伤寒、结核,小肠恶性淋巴瘤,克罗恩病,败血症,消瘦或营养不良：,胃肠道恶性肿瘤、小肠吸收不良综合征、甲亢,伴随症状,关节肿痛：,炎症性肠病、结缔组织病、肠结核,腹部包块：,胃肠道肿瘤、炎性病变,里急后重：,痢疾、直肠炎、直肠癌。,伴随症状,腹泻的起病,大便的形状及臭味,腹泻伴随症状,同食者群集发病的历史,腹泻加重、缓解的因素,病后一般情况变化,功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小,器质性疾病,(,如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患,),、小肠病变影响则较大,护理评估要点,1举例说明腹泻的发生机制,2名词解释：腹泻,慢性腹泻,复习思考题,定 义：,便秘是指排便频率减少，,7,天内,排便次数少于,2,3,次，粪便干结，,排出困难。,便 秘,功,能,性,便,秘,食,物,缺,乏,水,分,和,纤,维,素,生,活,习,惯,改,变,结,肠,运,动,功,能,障,碍,泻,药,依,赖,性,肠,平,滑,肌,痉,挛,腹,肌,及,盆,肌,张,力,不,足,药,物,致,结,肠,肌,松,弛,摄,入,食,量,太,少,病因和发病机制,器,质,性,便,秘,结肠肿瘤等,全身性疾病使肠肌松弛,直肠与肛门病变,腹腔或盆腔内肿瘤的压迫,病因和发病机制,便秘的表现,自然排便次数减少，粪便干硬、,量少，难以排出,有的病人粪便并不干硬，但也排出困难，,可引起腹胀及下腹部疼痛,临床表现,不同类型的便秘特点,慢性便秘多属功能性便秘，,多无特殊表现,急性便秘多为器质性便秘，,可有原发性疾病的临床表现,临床表现,伴随症状,口苦、食欲减退、腹胀、头晕头痛、,疲乏等神经功能紊乱症状,腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部包块,或肠型、肠鸣音亢进等症状和体征,临床表现,身心反应,长期便秘可诱发或加重痔疮或出血。,用力排便诱发心功能不全、心绞痛、,脑出血疝气，长期便秘肠内大量毒素,长期存留可诱发肠道炎症、肿瘤；毒,素吸收入血，可引起头昏、头痛、食,欲不振、疲乏无力等。也可出现精神,紧张、恐惧、焦虑不安、抑郁等,临床表现,护,理,评,估,要,点,便秘类型,身心反应,有无便秘,可能病因,护理评估要点,相,关,护,理,诊,断,疼痛,知识缺乏,便秘,组织完整性受损或有,组织完整性受损的危险,相关护理诊断,黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为,隐性黄疸。,黄疸的概念,来源：,主要来源衰老的和被破坏的RBC所释放的,Hb，占 80%85%,次要来源骨髓中未成熟RBC的Hb，,(旁路胆红素)占10%15%,肝脏中的游离血红素及含亚铁血红,素的蛋白质如：肌红蛋白、细胞色,素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶。,胆红素的正常代谢,运输：,游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上，形成,胆红素-白蛋白,复合物，运载到肝脏。,摄取：,被肝窦内的肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与,胆红素分离，由胞浆载体蛋白Y、Z携带至光面,内质网的微粒体。,胆红素的正常代谢,结合：胆红素+葡萄糖醛酸基,葡萄糖醛酸转移酶,胆红素葡萄糖醛酸酯,(直接、,结合,胆红素，溶于水),胆红素(单酯)胆红素(双酯),胆红素的正常代谢,排泄：,经高尔基器运输至毛细胆管微突、细胆管、胆,管而排入肠道。结合型胆红素进入肠道后，由,细菌的脱氢作用还原为,尿胆原,。,正常：血中胆红素浓度相对恒定,总胆红素1.717.1 umol/L,结合型 0 6.8 umol/L,非结合型 1.7 10.26 umol/L,胆红素的正常代谢,尿胆原,氧化(大部分),重吸收(小部分),尿胆素 经门脉回肝,粪中排出,大部分转变,小部分经体循环至肾,粪胆素 结合胆红素 尿胆原、尿胆素,又随胆汁排入肠内,胆红素的肠肝循环,胆红素正常代谢,按病因分类：,溶血性黄疸肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类：,非结合胆红素增高为主性黄疸,结合胆红素增高为主性黄疸,按解剖部位分类：,肝前性黄疸,肝性黄疸,肝后性黄疸,分类,（一）溶血性黄疸：,病因：,先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症,后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡,其他：中毒、感染。,机制：,大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,溶血性黄疸发生机制,临床表现：,黄疸：,一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。,急性溶血：,急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。,慢性溶血：,多为先天性，贫血、脾肿大。,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,实验室检查：,血清总胆红素,以非结合胆红素为主,结合型胆红素基本正常，也可代偿性,肠内尿胆原 粪胆素 粪色加深,血中尿胆原 尿中尿胆原,尿胆红素()性,血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性,贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,（二）肝细胞性黄疸：,病因：,病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。,机制：,由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱，致血中非结合胆红素增加；而未受损的肝细胞仍能将非结合胆 红素转化为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经受损的肝细胞反流入血，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,肝细胞性黄疸发生机制,临床表现：,黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。,实验室检查：,血清总胆红素,结合与非结合胆红素均,尿中结合胆红素定性试验(+)性,尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰,期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。,肝功能损害,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,（三）胆汁淤积性黄疸：,病因：,肝内胆汁淤积结石、癌栓、华支睾吸虫病,肝内,肝内阻塞性毛细胆管型病肝,药物性胆淤(甲睾),原发性胆汁性肝硬化,妊娠期复发性黄疸,胆汁淤积,肝外炎症、结石、蛔虫、肿瘤等,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,机制：,由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。,此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,见下图,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,胆汁淤积性黄疸发生机制,临床表现：,黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色。,皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，,粪便颜色变浅或呈白陶土色。,原发疾病的其他表现。,实验室检查：,血清总胆红素 以结合胆红素为主,尿胆红素试验(+)性,尿胆原及粪胆素减少或者缺如；,血清碱性磷酸酶及胆固醇,影像学检查阳性发现。,病因、发生机制、临床表现及实验室检查,血清胆红素,(umol/L),尿液检查,结合型 非结合型 结合型 总胆红素,尿胆原 胆红素,正常人,0,6.8 1.7,10.2,20%,正常,(,),溶血性,轻度 明显 ,20%,明显,(,),肝细胞性,中度 中度 ,35%,中度,(,),胆汁淤积性,明显 轻度 ,60%,强,(,),附：三种黄疸实验室检查的区别,发热：,见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。,上腹剧痛：,见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为,夏科,三联征(Charcot)提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。,伴随症状,肝肿大：,若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道 感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。,胆囊肿大：,提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。,伴随症状,脾肿大：,可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。,腹水：,见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等,消化道出血：,见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、胆结石、胆管癌、Vater壶腹癌等。,伴随症状,辅助检查,抽搐：,成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。,惊厥：,肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性,抽搐与惊厥的概念,强直性与阵挛性,抽搐、惊厥、癫痫,病 因,Etiology,先天脑部不稳定所致,特发性,Idiopathic,脑部疾病,Cerebral disorders,全身性疾病,Systemic disorders,神经官能症,Psychiatric disorders,症状性,Symptomatic,脑部疾病,Cerebral disorders,感染,中毒,内源性 外源性,心血管疾病,代谢障碍,风湿病,撤药,其他,全身性疾病,Systemic disorders,运动神经元异常放电,发生机制,运动神经元异常放电,膜电位不稳定引起,多种因素相关,发生机制,运动神经元异常放电,膜电位不稳定引起,多种因素相关,发生机制,根据兴奋信号来源不同可分为：,大脑功能障碍,非大脑功能障碍,发生机制,全身性抽搐,generalized seizures,局限性抽搐,partial seizures,临床表现,以全身性骨骼肌痉挛为主要表现,典型：,癫痫大发作,(grand mal),全身性抽搐,突发意识丧失,眼球向上，瞳孔散大，对光反应消失,先全身强直继而阵挛性抽搐,呼吸肌强直收缩，可出现呼吸暂停,可有尿便失控,癫痫大发作,以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现,常见部位：,口角，眼睑，手足等,局限性抽搐,手部最典型“助产士”手,手指伸直并齐,掌指关节屈曲,大拇指对掌内收,