处方书写规范--完美版.ppt

处方方书写写规范范2012.8.22基本要求基本要求加加强处方方规范化管理范化管理按按药品通用名品通用名处方方正确正确书写写处方方严格格审核核处方方对处方方进行点行点评处方管理方管理办法法中中华人民共和国人民共和国卫生部令生部令第第53号号 处方管理方管理办法法已于已于2006年年11月月27日日经卫生部部生部部务会会议讨论通通过，现予予发布，自布，自2007年年5月月1日起施行。日起施行。部部长 高高强 二七年二月十四日二七年二月十四日处方格式由三部分方格式由三部分组成：成：前前记正文正文后后记处方的内容（方的内容（1）前前记：包括本院名称、：包括本院名称、处方方编号、号、费别、患者姓名、年患者姓名、年龄、门诊或住院号、科或住院号、科别和和床位号、床位号、临床床诊断、开具日期。断、开具日期。麻醉麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方方还应当包当包括患者身份括患者身份证明明编号，代号，代办人姓名、身份人姓名、身份证明明编号。号。处方的内容（方的内容（2）正文：以正文：以Rp（拉丁文（拉丁文Recipe“请取取”的的缩写）写）标示，分列示，分列药品品 名称、名称、规格、数格、数 量、用法用量。量、用法用量。处方的内容（方的内容（3）后后记：医：医师签名，名，药品金品金额以及以及审核、核、调配、核配、核对、发药的的药学人学人员签名。名。处方方书写写规则（1）患者一般情况、患者一般情况、临床床诊断填写清晰、完整，并断填写清晰、完整，并与与病病历记载相一致相一致。每每张处方限于方限于一名一名患者的用患者的用药。处方方应以以蓝色或黑色笔色或黑色笔书写，字迹清楚，不得写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，涂改；如需修改，应当在修改当在修改处签名并注明修名并注明修改日期。改日期。处方方书写写规则（2）药品名称品名称应当使用当使用规范的中文名称范的中文名称书写，没有中文名称的可以写，没有中文名称的可以使用使用规范的英文名称范的英文名称书写；写；医医疗机构或者医机构或者医师、药师不得自行不得自行编制制药品品缩写名称或者使用写名称或者使用代号；代号；书写写药品名称、品名称、剂型、型、剂量、量、规格、用法、用量要准确格、用法、用量要准确规范，范，药品用法可用品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者范的中文、英文、拉丁文或者缩写体写体书写写;不得使用不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句等含糊不清字句;处方方书写写规则（3）患者年患者年龄应当填写当填写实足年足年龄。西西药和中成和中成药可以分可以分别开具开具处方，也可以开具方，也可以开具一一张处方，中方，中药饮片片应当当单独开具独开具处方。方。开具西开具西药、中成、中成药处方，每一种方，每一种药品品应当另起当另起一行，每一行，每张处方不得超方不得超过5种种药品。品。处方方书写写规则（4）中中药饮片片处方的方的书写，一般写，一般应当按照当按照“君、臣、佐、君、臣、佐、使使”的的顺序排列；序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的片的产地、炮制有特殊要求的，地、炮制有特殊要求的，应当在当在药品名称品名称之前写明。之前写明。药品用法用量品用法用量应当按照当按照药品品说明明书规定的常定的常规用法用法用量使用，用量使用，特殊情况需要超特殊情况需要超剂量使用量使用时，应当注明当注明原因并再次原因并再次签名。名。处方方书写写规则（5）除特殊情况外，除特殊情况外，应当注明当注明临床床诊断。断。开具开具处方后的空白方后的空白处划一斜划一斜线以示以示处方完方完毕。处方医方医师的的签名式名式样和和专用用签章章应当与院内当与院内药学学部部门留留样备查的式的式样相一致相一致，不得任意改，不得任意改动，否否则应当重新登当重新登记留留样备案。案。药品品剂量量书写写药品品剂量与数量用阿拉伯数字量与数量用阿拉伯数字书写写剂量量应当使用法定当使用法定剂量量单位位重量以克（重量以克（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（g）、）、纳克（克（ng）为单位；位；容量以升（容量以升（L）、毫升（）、毫升（ml）为单位；国位；国际单位（位（IU）、）、单位位(U)；中中药饮片以克（片以克（g）为单位。位。片片剂、丸、丸剂、胶囊、胶囊剂、颗粒粒剂分分别以片、丸、粒、袋以片、丸、粒、袋为单位；位；溶液溶液剂以支、瓶以支、瓶为单位；位；软膏及乳膏膏及乳膏剂以支、盒以支、盒为单位；位；注射注射剂以支、瓶以支、瓶为单位，位，应当注明含量；当注明含量；中中药饮片以片以剂为单位。位。处方方权的的获得（得（1）经注册的注册的执业医医师在在执业地点取得相地点取得相应的的处方方权。经注册的注册的执业助理医助理医师在医在医疗机构开具的机构开具的处方，方，应当当经所在所在执业地点地点执业医医师签名或加盖名或加盖专用用签章后方有效。章后方有效。试用期用期人人员开具开具处方，方，应当当经所在医所在医疗机构有机构有处方方权的的执业医医师审核、并核、并签名或加盖名或加盖专用用签章后方有效。章后方有效。进修医修医师由接收由接收进修的医修的医疗机构机构对其其胜任本任本专业工作的工作的实际情况情况进行行认定后授予相定后授予相应的的处方方权。医医师应当在注册的医当在注册的医疗机构机构签名留名留样或者或者专用用签章章备案后，方案后，方可开具可开具处方。方。处方方权的的获得（得（2）麻醉麻醉药品、一品、一类精神精神药品品处方方权执业医医师经考考核核合合格格后后取取得得麻麻醉醉药品品和和第第一一类精精神神药品的品的处方方权。医医师取取得得麻麻醉醉药品品和和第第一一类精精神神药品品处方方权后后，方方可可在在本本机机构构开开具具麻麻醉醉药品品和和第第一一类精精神神药品品处方方，但不得但不得为自己开具自己开具该类药品品处方。方。处方的开具方的开具（1）医医师开具开具处方方应当使用当使用经药品品监督管理部督管理部门批批准并公布的准并公布的药品通用名品通用名称、新活性化合物的称、新活性化合物的专利利药品名称和复方制品名称和复方制剂药品名称。品名称。药品的通用名是指在世界各国通用的名称。品的通用名是指在世界各国通用的名称。判断判断标准准-我国在我国在中中华人民共和国人民共和国药品管理法品管理法中中规定，凡定，凡是列入国家是列入国家药品品标准的名称就准的名称就为药品的通用名称。品的通用名称。医医师可以使用由可以使用由卫生部公布的生部公布的药品品习惯名称开名称开具具处方方。处方的开具方的开具（2）处方开具当日有效。特殊情况下需延方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具有效期的，由开具处方的医方的医师注明有效期限，但有效期最注明有效期限，但有效期最长不得超不得超过3天。天。处方一般不得超方一般不得超过7日日用量；急用量；急诊处方一般不得超方一般不得超过3日日用用量；量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适方用量可适当延当延长，但医，但医师应当当注明理由注明理由。医医疗用毒性用毒性药品、放射性品、放射性药品的品的处方用量方用量应当当严格按照国格按照国家有关家有关规定定执行。行。处方的开具方的开具（3）门（急）（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉期使用麻醉药品品和第一和第一类精神精神药品的，品的，首首诊医医师应当当亲自自诊查患者，建立相患者，建立相应的病的病历，要求其要求其签署署知情同意知情同意书。病病历中中应当留存下列材料复印件：当留存下列材料复印件：（一）二（一）二级以上医院开具的以上医院开具的诊断断证明；明；（二）患者（二）患者户籍簿、身份籍簿、身份证或者其他相关有效身份或者其他相关有效身份证明文件；明文件；（三）（三）为患者代患者代办人人员身份身份证明文件。明文件。除需除需长期使用麻醉期使用麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品的品的门（急）（急）诊癌症疼痛患者和癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射品注射剂仅限于医限于医疗机构内使用。机构内使用。处方的开具方的开具（4）为门（急）（急）诊患者开具的患者开具的麻醉麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品注射注射剂，每，每张处方方为一次一次常用量；常用量；麻醉麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品控控缓释制制剂，每，每张处方不得超方不得超过7日日常用量；常用量；麻醉麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品其他其他剂型型，每，每张处方不得超方不得超过3日日常用量。常用量。第一第一类精神精神药品中品中哌醋甲醋甲酯用于治用于治疗儿童多儿童多动症症时，每，每张处方不得超方不得超过15日日常用量。常用量。第二第二类精神精神药品一般每品一般每张处方不得超方不得超过7日日常用量；常用量；对于慢性病或某些于慢性病或某些特殊情况的患者，特殊情况的患者，处方用量可以适当延方用量可以适当延长，医，医师应当当注明理由注明理由。处方的开具方的开具（5）为门（急）（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品品注射注射剂，每，每张处方不得超方不得超过3日日常用量；常用量；麻醉麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品品控控缓释制制剂，每，每张处方不得超方不得超过15日日常用常用量；量；其他其他剂型型，每，每张处方不得超方不得超过7日日常用量。常用量。要求要求长期使用患者，每期使用患者，每3个月复个月复诊或者随或者随诊一次。一次。处方的开具方的开具（6）为住院患者开具住院患者开具麻醉麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方方应当当逐日逐日开具，每开具，每张处方方为1日日常用量常用量处方的保存方的保存处方由方由调剂处方方药品的医品的医疗机构妥善保存。普通机构妥善保存。普通处方、急方、急诊处方、方、儿科儿科处方保存期限方保存期限为1年年，医，医疗用毒性用毒性药品、第二品、第二类精神精神药品品处方方保存期限保存期限为2年年，麻醉，麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方保存期限方保存期限为3年年。处方保存期方保存期满后，后，经医医疗机构主要机构主要负责人批准、登人批准、登记备案，方可案，方可销毁。根据麻醉根据麻醉药品和精神品和精神药品品处方开具情况，按照麻醉方开具情况，按照麻醉药品和精神品和精神药品品种、品品种、规格格对其消耗量其消耗量进行行专册登册登记，登，登记内容包括内容包括发药日期、日期、患者姓名、用患者姓名、用药数量。数量。专册保存期限册保存期限为3年年。处方的方的调剂(1)药师对处方用方用药适宜性适宜性进行行审核，核，审核内容包核内容包括：括：规定必定必须做皮做皮试的的药品，品，处方医方医师是否注明是否注明过敏敏试验及及结果的判定；果的判定；处方用方用药与与临床床诊断的相符性；断的相符性；剂量、用法的正确性；量、用法的正确性；选用用剂型与型与给药途径的合理性；途径的合理性；是否有重复是否有重复给药现象；象；是否有潜在是否有潜在临床意床意义的的药物相互作用和配伍禁忌；物相互作用和配伍禁忌；其它用其它用药不适宜情况。不适宜情况。处方的方的调剂(2)药师经处方方审核后，核后，认为存在存在用用药不适宜不适宜时，应当告知当告知处方医方医师，请其确其确认或者重新开具或者重新开具处方。方。药师发现严重不合理用重不合理用药或者或者用用药错误，应当拒当拒绝调剂，及，及时告知告知处方医方医师，并，并应当当记录，按照，按照有关有关规定定报告。告。药师对于于不不规范范处方方或者或者不能判定其合法性不能判定其合法性的，的，不得不得调剂。处方示例（方示例（1）总量法形式：量法形式：Mist.Pepsini 100ml Sig:10ml t.i.d a.c 或或胃蛋白胃蛋白酶合合剂 100ml用法：用法：10ml3次次 日日饭前前处方示例（方示例（2）单量法形式：量法形式：Tab.Vit.C 100mg40 Sig:100mg t.i.d po 或或 维生素生素C片片 100mg40 用法：用法：100mg 3次次 日日口服口服 处方方书写格式写格式1、口服、口服R：维生素生素C片片 100mg40片片用法：用法：100mg 3次次/日日Tab.VitC 100mg40Sig:100mg t.i.d2、肌注、肌注R：硫酸阿米卡星注射液：硫酸阿米卡星注射液 0.26支支用法：用法：0.2 肌注肌注 2次次/日日Inj.Amikacin Sufate 0.26Sig:0.2 im b.i.d处方方书写格式写格式3、静推、静推Inj.50%G.S 20ml2VitC 0.52 2Sig:iV g.d50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 20ml2支支维生素生素C注射液注射液 0.52支支 2次次用法：静注用法：静注 1次次/日日 处方方书写格式写格式4、静滴、静滴Inj.5%Glucose 500ml10%Potassium chloride 10ml 2VitB6 0.052Sig:iV drip g.d5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml10%氯化化钾注射液注射液 10ml 2次次维生素生素B6注射液注射液 0.052用法：静滴用法：静滴 1次次/日日 处方方书写格式写格式5、外用、外用药10%Ung IchthyoL 10gSig:us ext b.i.d10%鱼石脂石脂软膏膏 10克克1用法：适量涂用法：适量涂红肿处 2次次/日日 处方不合格方不合格问题举例例前前记存在存在问题：漏漏项：年：年龄用用“成成”代替；无代替；无诊断；无断；无门诊号号等等正文存在正文存在问题：药品名称不品名称不规范：商品名替代通用名范：商品名替代通用名无无规格或格或规格格错误：只写：只写“1板板”“1瓶瓶”等等（同一种（同一种药会有多种会有多种规格）格）无无剂型：同一种型：同一种药会有多种会有多种剂型，型，须标注清楚注清楚处方不合格方不合格问题举例例不合理用不合理用药：多种抗菌：多种抗菌药物物联用用诊断与用断与用药不符不符大大处方：每方：每张处方不能超方不能超过300元元修改不修改不签字：必字：必须签名并注明修改名并注明修改时间后后记存在存在问题：医医师无无签名：名：发药人无人无签名：至少有名：至少有1人人签字字处方方监督管理督管理处方点方点评制度制度：对处方方实施施动态监测及超常及超常预警，警，登登记并通并通报不合理不合理处方，方，对不合理用不合理用药及及时予以干予以干预。处方方权干干预制度制度：对出出现超常超常处方方3次次以上且无正以上且无正当理由的医当理由的医师提出警告，限制其提出警告，限制其处方方权；限制；限制处方方权后，仍后，仍连续2次次以上出以上出现超常超常处方且无正当理由方且无正当理由的，取消其的，取消其处方方权。医医疗机构机构执业许可可证的取消的取消医医疗机构有下列情形之一，机构有下列情形之一，责令令限期改正限期改正，并，并处5000元以下元以下罚款款；情；情节严重的，重的，吊吊销其其医医疗机构机构执业许可可证。未取得未取得处方方权的人的人员及被取消及被取消处方方权的医的医师不得不得开具开具处方；方；未取得麻醉未取得麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方方资格的医格的医师不得开具麻醉不得开具麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方；方；处方方权的取消的取消医医师出出现下列情形之一的，下列情形之一的，处方方权由其所在医由其所在医疗机机构予以取消。构予以取消。被被责令令暂停停执业；考核不合格离考核不合格离岗培培训期期间；被注被注销、吊、吊销执业证书；不按照不按照规定开具定开具处方，造成方，造成严重后果的；重后果的；不按照不按照规定使用定使用药品，造成品，造成严重后果的；重后果的；因开具因开具处方牟取私利。方牟取私利。执业医医师证的取消的取消医医师有下列情形之一，有下列情形之一，给予予警告警告或或责令令暂停停6个月个月以上以上1年以下年以下执业活活动；情；情节严重的，重的，吊吊销其其执业证书。未取得未取得处方方权或者被取消或者被取消处方方权后开具后开具药品品处方的；方的；未按照未按照处方管理方管理办法法规定开具定开具药品品处方的；方的；违反反处方管理方管理办法法其他其他规定的。定的。药品外品外购 除麻醉除麻醉药品、精神品、精神药品、医品、医疗用毒性用毒性药品和儿科品和儿科处方外，医方外，医疗机机构不得限制就构不得限制就诊人人员持持处方到方到药品零售企品零售企业购药。-处方管理方管理办法法第四十二条第四十二条医生开具医生开具处方方时应充分尊重患者用充分尊重患者用药知情知情权，除麻醉，除麻醉药品、精神品、精神药品、医品、医疗用毒性用毒性药品、儿科品、儿科处方外，允方外，允许患者持医患者持医师处方方自愿自愿到我市到我市药监部部门依法依法许可的零售可的零售药店店购买药品。品。-广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法第二条第二条广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法 因病情需要使用因病情需要使用我院没有我院没有的的药品，而且我院品，而且我院无同无同类替代品替代品种种，确，确实需要外需要外购药品品时，应遵守以下遵守以下规则：本院医生不得以任何形式要求或暗示就本院医生不得以任何形式要求或暗示就诊患者到指定患者到指定药店店购买药品；品；医生所开具的医生所开具的外外购药品品处方方必必须符合符合处方管理方管理办法的法的标准要求，开具准要求，开具处方方应当使用当使用经药品品监督管理部督管理部门批准并批准并公布的公布的药品通用名称，并在品通用名称，并在门诊手册内手册内对外外购药品的原因品的原因作出作出说明；明；广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法医生不能使用本院医生不能使用本院专用用处方以外的任何形式（包括口方以外的任何形式（包括口头、白白纸条、短信等）开具外条、短信等）开具外购药品品处方，所开具的外方，所开具的外购药品品处方必方必须一式两份，其中一份由一式两份，其中一份由门诊部收集部收集备案；案；未告知病人外未告知病人外购药品原因或未品原因或未办理外理外购药品登品登记，导致病致病人投人投诉并核并核实的；的；广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法流程流程图医生开具外购药品处方后告知患者到医院外购药品咨询站登记并审核1外购药品咨询站工作人员对患者信息、诊断信息、外购药品、外购药品咨询站工作人员对患者信息、诊断信息、外购药品、医生姓名等进行登记并审核，符合要求并审核批准后方可外购药品。医生姓名等进行登记并审核，符合要求并审核批准后方可外购药品。23对不合格的处方应收回，由外购药品咨询站工作人员联系通知处对不合格的处方应收回，由外购药品咨询站工作人员联系通知处方医师，退回处方，重新开具，并在处方差错登记本上记录。方医师，退回处方，重新开具，并在处方差错登记本上记录。广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法发现以下情况均以下情况均视为违规行行为：未使用本院未使用本院专用用处方或方或仅以口以口头形式建形式建议外外购药品；品；未写未写药品通用名称，而写商品名或代号的；品通用名称，而写商品名或代号的；书写潦草，无法辨写潦草，无法辨认的的处方；方；未告知病人外未告知病人外购药品原因或未品原因或未办理外理外购药品登品登记，导致致病人投病人投诉并核并核实的；的；经核核实与指定与指定药店有利益关系者。店有利益关系者。广广东医学院附属医院外医学院附属医院外购药品管理品管理暂行行办法法处罚规定：定：首次出首次出现违规行行为第一至第四条其中之一者，第一至第四条其中之一者，给予予全院通全院通报批批评教育及扣教育及扣罚3000元的元的处罚；出出现违规行行为第一至第四条其中之一两次及以上或第一至第四条其中之一两次及以上或出出现第五条者，第五条者，给予停止予停止处方方权6个月，并根据具体个月，并根据具体情情节上上报卫生行政部生行政部门及相关部及相关部门处理。理。