内科护理学第十节肝性脑病.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,肝 性 脑 病,hepatic encephalopathy,HE,1,.,严重,肝病,代谢紊乱,主要,临床表现,意识障碍,行为失常,和,昏迷,中枢神经,系统功能失调,概 念,2,.,相关名称,门体分离性脑病（,porto-systemic encephalopathy,）,亚临床或隐性肝性脑病（,subclinical or latent HE,）,3,.,肝硬化,：占,70%,，特别是,肝炎后肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,严重胆道感染,病 因,妊娠期急性脂肪肝,4,.,发病机理,两个主要病理基础,各种原因,致,肝脏,严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,5,.,氨中毒学说,一、,氨的形成和代谢,1,、氨的形成,胃肠道,：产氨,4g,/,天,氨的吸收：,NH,3,弥散入肠粘膜,游离的,NH,3,有毒性,，且易通过血脑屏障,肾脏,：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解,谷氨酰胺,为,氨,骨骼肌和心肌,：运动时产氨,NH,4,NH,3,H,+,OH,-,+,大部分：尿素 尿素酶,NH,3,小部分：蛋白质 细菌,NH,3,pH6,6,.,1,、氨的形成,2,、氨的清除：,肝脏,：鸟氨酸代谢环合成尿素,脑、肝、肾,-,酮戊二酸,+NH,3,ATP,谷氨酸，,谷氨酸,+NH,3,ATP,谷氨酰胺,肾脏排氨,：排尿素、排酸的同时也,以,NH,4,+,形式大量排氨。,肺,：血氨过高时，肺部呼出少量,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢,7,.,清除减少,：,生成过多,：,肝功能衰竭,时清除能力降低,门体分流,氨,绕过肝脏进入体循环,二、,肝性脑病时血氨增加的原因,氨中毒学说,8,.,诱因,：,摄入过多的含氮食物,：高蛋白、出血,低钾性碱中毒,：促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧,：致肾前性氮质血症，血氨增高，,降低脑对氨毒的耐受性。,消化道出血,：肠腔内血液分解产氨增加,便秘,：有利于毒性产物吸收。,感染：,组织分解代谢产氨增加。,低血糖,：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。,其它,：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造,成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、,肾的负担。,氨中毒学说,9,.,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢,ATP,减少，,脑细胞能量供应不足。,生成大量,谷胺酰胺,，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。,谷氨酸,是大脑重要的,兴奋性神经介质,，缺少则使大脑抑制增加。,氨,直接,干扰神经传导,而影响大脑的功能。,氨中毒学说,10,.,蛋白质在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在,肠道分解,氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,11,.,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,:,去甲肾上腺素,多巴胺、乙酰胆碱,谷氨酸和门冬氨酸,抑制性神经递质,:,5,羟色胺,氨基丁酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,（假神经递质）,酪氨酸、苯丙氨酸,肠菌脱羧酶,酪胺 苯乙胺,-,羟化酶,相似,12,.,肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍,次级神经元兴奋,真性神经递质,突触,次级神经元无法正常兴奋,假性神经递质竞争结合受体,突触,Nomal,Hepatic failure,13,.,肝脏病变时,血中,r-,氨基丁酸,(GABA),明显增多,血中,GABA/BZ,受体也明显增多,血中,r-,氨基丁酸是脑中主的抑制性神,经递质,与,GABA/BZ,受体结合后,Cl,大量内流使神经细胞超极化。,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,14,.,突触后神经元,突触前神经元,GABA,兴奋,Cl,-,Cl,-,Cl,-,Cl,-,超极化状态,兴奋性下降,15,.,清蛋白合成减少,游离色氨酸增多,色氨酸,进入脑组织,5,HT,5,羟吲哚酸,正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障,色,氨酸,肝脏病变时,抑制大脑,锰的毒性,16,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/7/29 周二,17,.,18,.,临 床 表 现,一期（前驱期）,轻度的性格改变和行为异常,扑翼（击）样震颤,病理反射多阴性,脑电图多正常,二期（昏迷前期）,定向力和理解力减退 睡眠障碍,肌张力增高，腱反射亢进,巴彬斯基征阳性,脑电图有特征性改变,三期（昏睡期）,昏睡和精神错乱,四期（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒,19,.,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,20,.,21,.,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,22,.,实验室和其他检查,血氨增高,脑电图,:,可见慢节律的波型甚至三相波,简易智力测验,23,.,诊 断 要 点,1,、,严重肝病,和（或）广泛,门,-,体静脉侧支循环,2,、,精神错乱、昏睡或昏迷,3,、肝性脑病的,诱因,4,、明显肝功能损害或,血氨增高,5,、,扑翼样震颤,和典型的,脑电图改变,24,.,治 疗 要 点,1.,消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病,2.,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食,灌肠和导泻,抑制肠道细菌生长,25,.,灌肠,灌肠液,：,生理盐水,或,弱酸性溶液,使肠内,pH,值,5.0,6.0,利于,NH,3,排出,禁用肥皂水灌肠,急性门体分流性脑病者首选,66.7%,乳果糖,500ml,灌肠,导泻,硫酸镁：口服或鼻饲,25%,硫酸镁,30,60ml,导泻,乳果糖：,30,60g/d,，分三次口服，小剂量开始,调整到每日排便,2,3,次，粪便,PH5,6,为宜,乳梨醇：疗效与乳果糖相同，,30,45g/d,，分三次服,26,.,治疗要点,1,）降氨药：谷氨酸钠（钾）,精氨酸：促进尿素的合成降低血氨,2,）纠正氨基酸代谢紊乱的药物：支链氨基酸为主的,氨基酸混合液,3,）,GABA/BZ,复合受体拮抗剂,4,）人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨,3,、促进有毒物质的代谢和清除,4,、对症治疗,5,、肝移植,27,.,主要护理诊断,/,问题,急性意识障碍,与未经肝脏解毒的有毒代谢产物,引起大脑功能紊乱有关,照顾者角色困难,与病人意识障碍、,照顾者缺乏有关照顾知识,及经济负担过重有关,营养失调,：低于机体需要量 与代谢紊乱、,进食少等有关,28,.,护 理 措 施,一般护理,1,、合理饮食,昏迷：,无蛋白、,高热量、高维生素,饮食,神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，,20g/d,，增加,10g/3,5d,以,碳水化合物,和,植物蛋白,为好，脂肪少用。,2,、加强护理，提供感情支持,训练定向能力,注意病人安全,尊重病人,不宜用,Vit B,6,，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。,29,.,护 理 措 施,病情观察,注意早期征象,加强生命体征的监测并作记录,定期复查肝、肾功能，电解质的变化,消除和避免诱因,保持大便通畅,慎用镇静、麻醉药物,注意保持水和电解质的平衡,预防感染,积极控制上消化道出血,防止输液过多,避免发生低血糖,30,.,护 理 措 施,昏迷病人的护理,用药护理,谷氨酸钾,：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高,谷氨酸钠,：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用,精氨酸,：,滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等,精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍,。,乳果糖,：,轻泻每日排便,2,3,次；产气较多,易出现腹胀、腹痛,恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。,新霉素：,引起听力和肾功能损害，用药不宜超过,1,个月,大量输注,葡萄糖,：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿,31,.,护 理 措 施,照顾者的教育和指导,1,、评估照顾者存在的困难和应对能力,2,、给照顾者提供各种社会支持,32,.,护 理 措 施,心理护理,健康指导,1.,疾病预防知识的指导,2.,用药指导,3.,家庭指导,33,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/7/29 周二,34,.,