脑卒中康复.pptx

脑 卒 中 康 复Stroke rehabilitation第三军医大学第三临床医学院第三军医大学第三临床医学院康复理疗学教研室康复理疗学教研室陈林陈林 教授教授E-mailE-mail：病变部位不同病情严重程度不同早期救治的时间不同得到的康复治疗不同教学目标了解：1脑卒中偏瘫的康复理论基础2脑卒中的神经功能评定的中国标准3.脑卒中的主要功能障碍及评定掌握：1脑卒中的运动功能评定（难点）2脑卒中的康复治疗原则及主要方法3脑卒中的常见并发症及处理（难点）脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床问题的处理一、概述1.定 义脑卒中又称脑血管意外或中风（stroke)是一组起病急（数秒或数分）、血管源性（破裂或阻塞）、引起持续（24h)的神经功能 缺陷的临床综合征脑卒中分卒中分类脑梗死脑栓塞有症状腔隙性脑梗塞无症状腔隙性脑梗塞短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑出血蛛网膜下腔出血大脑解剖图u大脑、小脑、脑干大脑表面-皮质额叶精神、认知功能颞叶听觉、言语顶叶躯体感觉、空间信息处理、视觉信息和体感信息的整合枕叶视觉l大脑内部-白质、基底节、侧脑室临床表现：“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（不同部位的出血或梗塞，临床表现亦不相同）脑血管病性偏瘫/偏瘫(Hemiplegia)致残率高：70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障碍（运动、感觉、言语、吞咽、认知功能障碍等）偏瘫步态偏瘫典型的痉挛模式?上肢屈肌痉挛-肩胛骨内收(回缩)、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕和手指屈曲下肢伸肌痉挛-髋关节内收、内旋；膝关节伸直；踝跖屈、内翻脑卒中康复的重要依据自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧支循环的开放以后恢复：脑的可塑性和大脑功能的重组理论突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制偏瘫患者恢复的顺序下肢上肢近端远端粗大运动精细运动脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床问题的处理二、脑卒中评定内容昏迷和脑损伤程度的评定运动功能的评定ADL评定生存质量评定其它功能障碍的评定（一）昏迷和脑损伤程度的评定格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）：确定有无昏迷及昏迷严重程度中国脑卒中患者神经功能评分标准运动能力语言能力 6分按吩咐运动 5分对疼痛刺激产生定位反应 4分对疼痛刺激产生屈曲反应 3分异常屈曲 2分异常伸展 1分无反应5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音 4分自发睁眼 3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼睁眼能力GCS8分为昏迷状态，为重度脑损伤9-12分为中度脑损伤13-15分为轻度脑损伤1.格拉斯哥昏迷量表2.中国脑卒中患者神经功能评分标准我国第四届脑血管学会会议推荐使用评分简单实用，是脑卒中最基本的功能评定之一评分：0-45分轻型0-15分，中型16-30分，重型31-45分（二）运动功能评定Brunnstrom法：最常用Bobath法上田敏法Fugl-Meyer法：研究用Brunnstrom Brunnstrom 的6 6阶段评价法阶段特点上肢手下肢I无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动II引出联合反应、协同运动仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动III随意出现的协同运动可随意发起协同运动可有钩状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲IV协同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动：肩00，肘屈900的条件下，前臂可旋前、后；肘伸直的情况下，肩可前屈900；手臂可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈V肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展900；肘伸直，肩前屈30-900时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈VI运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辩距不良，但速度比健侧慢（不及5秒）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻肌张力I期(弛缓期弛缓期)II期(出现痉挛)III期(痉挛达高峰)VI期(基本正常)IV期(出现部分分离运动)V期(分离运动加强)Brunnstrom分期具体表现I期（弛缓期）急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可自行度过特点：1、患者肢体失去控制，随意运动消失2、肌张力低下3、腱反射减弱或消失此期因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节过伸，踝关节跖屈内翻，应利用良肢位摆放上肢Brunnstrom II期表现Brunnstrom分期具体表现II期（出现痉挛）特点：腱反射亢进患者肌张力逐渐增高出现联合反应Brunnstrom分期具体表现III期（痉挛达高峰）p上肢屈肌联带运动（如手挠腋窝姿势）伸肌联带运动肩胛带 上抬，后撤 前突肩关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋肘关节 屈曲 伸展前臂 旋后 旋前腕关节 掌屈 背伸手指 屈曲 伸展p下肢髋关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋膝关节 屈曲 伸展踝关节 背屈，内翻 跖屈，内翻足趾 伸展 屈曲Brunnstrom分期具体表现IV期（出现分离运动）p上肢特点：肩关节伸展，肘关节屈曲，手摸脊柱(距脊柱5CM）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲60度，肩关节内收，外展10度，肘关节屈曲20度，足跟不离开床，膝关节伸展位，屈曲20度）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲 90度）上肢Brunnstrom IV期表现Brunnstrom分期具体表现V期（分离运动增强）p上肢特点：肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲20度，肩关节外展60度）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲130度）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲60度，旋前50度)p下肢特点：坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲60-90度，膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60-90，膝关节屈曲9010度，髋关节内旋20度）立位，踝关节屈曲（髋关节、膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度）Brunnstrom分期具体表现VI期（正常）上肢：肘关节伸展，上举上肢，反复10次，与健侧对比在其1.5倍以下下肢：坐位下，髋关节内旋10次（三）日常生活能力评定Barthel指数（共100分：对大小便控制、修饰、洗澡、如厕、转移、步行、上下楼梯、进食、穿衣等进行评价；60分为良，小于40分为差）FIM评定：Functional independent measurement（四）生存质量评定WHO-QQL100SF-36生活满意度量表（五）其它功能障碍的评定感觉功能言语功能吞咽功能认知功能脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床问题的处理三、康复治疗物理治疗作业治疗言语治疗心理治疗康复工程传统康复治疗脑卒中康复治疗分期急性期（早期）：发病-1月内恢复期：1月-1年维持期(后遗症期)：1年后（一）早期康复早期概念：生命体征平稳、神经学缺陷不再发展后48h开始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者有警觉，对痛和不适有反应早期康复目的：预防并发症：压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等尽快从床上的被动活动过渡到主动活动为主动活动训练创造条件尽早开始床上的生活自理为恢复期功能训练作准备早期康复治疗手段体位治疗超短波疗法被动运动气压治疗起立床站立按摩治疗针灸治疗矫形器疗法患侧卧位患侧在下，后背用枕头支撑患侧上肢前伸，手心向上患侧下肢伸展，膝关节微屈健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上健侧卧位健侧在下患侧上肢用枕头垫起，上举100度患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起健侧肢体自由位仰卧位患侧肩部和臀部用枕头支撑头稍转向患侧，患侧上肢伸展，下肢稍屈曲尽量少用该体位 半卧位 坐位加强痉挛禁用超短波疗法部位：头部剂量：无热或微热时间：10-15min/次次数：1-2/日气压治疗压力：60-130mmHg时间：每次18分钟次数：2-4次/日起立床站立时间：30-45min/次次数：1/日注意：防止直立性低血压按摩治疗时间：30-45min/次次数：2-4次/日针灸治疗头针、体针均可通常需要电针矫形器疗法l丁字鞋：防止足下垂足下垂矫形器（二）恢复期康复发病后1-3月是康复治疗的最佳时期目的：改善步态，恢复步行能力增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能重视心理、社会及家庭环境改善，使患者重返社会恢复期康复治疗手段早期的康复手段神经促通技术运动再学习疗法减重步态训练矫形器疗法心理疗法神经促通技术种类：Bobath、Brunnstrom、PNF、ROOD时间：45-60分钟/次次数：1-2次/天运动再学习疗法时间：45-60分钟/次次数：1-2次/天向患侧翻身训练患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧上双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位向健侧翻身训练患者仰卧，用健侧脚勾住患侧小腿借助惯性带动身体翻向健侧自己坐起从床转移到椅子训练患腿向前迈步减重步态训练患者不负重或部分负重情况下，练习下肢站立与行走减重装置+医用慢速跑台偏瘫行走器固定膝关节、踝关节，膝关节可锁定，开锁后可自由屈伸，踝关节可有限跖屈和背伸适应症：膝伸肌群无力，如儿麻、偏瘫及截瘫维持期康复发病1年后目的：防止废用综合征：肌肉萎缩、骨质疏松、直立性低血压、静脉血栓形成、尿结石、认知障碍加重等弥补功能缺陷：使用轮椅、拐杖、偏瘫行走器、自助具等维持期康复治疗手段主动运动：active movement强制性运动疗法：constraint induced movement therapy,CIMT自助具的使用矫形器的应用主动运动最简单、最有效的方法患侧主动运动健侧辅助患侧运动借助器械主动运动：如摇摆椅强制性运动疗法（CIMT）定义：将健肢固定，限制健肢的使用，强制性反复使用患肢方法：用吊带将健侧上肢固定，每天除了睡觉和30分钟锻炼外，至少90%的清醒时间内不能使用健侧上肢自助具帮助患者能够省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，增加生活独立性的辅助装置举例：穿衣棍、长柄发梳或牙刷、长臂拾物器、加粗笔、电子交流辅助设备等脑卒中康复新进展三维步态分析技术 核心肌力训练经颅磁刺激经颅磁刺激主要通过改变刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激作用相反通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病 康复机器人 康复机器人虚拟现实技术意念控制假肢 脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床问题的处理四、脑卒中特殊临床问题的处理痉挛（spasm)肩手综合征（shoulder-hand syndrome,SHS)深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT)脑卒中后抑郁症（poststroke depression,PSD)（一）肩手综合征（SHS）常发生于脑卒中后1-3月内发生率：12.5%-70%机理：不明，可能与交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉腕关节或手受到意外伤害临床表现：突然出现肩部疼痛、运动受限、手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失预防正确放置患肢，尽量减少上肢下垂，防止肩关节半脱位。最好采用肩外展支架，将整个上肢置于功能位防止暴力：避免用力牵拉患肢患手尽量避免输液肩或肩肘固定腕手固定康复治疗冷疗：急性期，可消肿、止痛、解痉温热疗法：内生热（高频）、辐射热（TDP）、传导热（蜡疗）被动运动：保持ROM，动作应轻柔、缓慢，以不产生或不加重疼痛为度主动运动：上举药物治疗：症状严重或非药物治疗无效者，采用常规剂量的非甾体类治疗（芬必得胶囊、芬尼康片等）（二）深静脉血栓形成（DVT）脑卒中后第一周内是DVT发生的高峰期发生率：22%-73%危险因素：高龄患者、长期卧床者、心功能不全者等诊断：根据病史与体征DVP的可能体征患者肿胀：精确测量周径，并与健侧对照压痛：常见于静脉血栓部位Homans氏征阳性：踝被动背屈时小腿肌肉深部有疼痛浅静脉曲张：多在发病后1-2周发生不明原因的发热，出现呼吸急促、心动过速等症状预 防被动运动：按摩、气压治疗主动运动，尽可能早期下床活动静脉曲张袜：最好配戴药物：抗血小板凝集药，如阿司匹林、双密达莫静脉曲张袜通过逐渐向上递减的压力有效治疗与预防下肢静脉曲张康复治疗制动抗凝治疗肝素：50mg，2/日，皮下注射低分子肝素：30mg，2/日，皮下注射华法林：起始量2-3mg/日，口服（治疗期间，维持凝血时间15-20分钟）手术：安置滤网（三）脑卒中后抑郁症诊断：通常采用量表评定Zung自我抑郁评定量表：筛选用，30分者怀疑汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：20分为轻或中度抑郁；35分为重度抑郁老年抑郁量表（GDS）：多用于老年抑郁症的评定。0-5分为正常；5分提示抑郁症治好病，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少或防止PSD的关键所在康复治疗心理治疗精神支持疗法理性情绪疗法行为疗法 药物治疗百优解：10-20mg，1/日赛乐特：10-20mg，1/日舍曲林：50mg，1/次小 结脑卒中康复治疗机制及其肢体功能恢复顺序典型的偏瘫患者的表现Brunnstrom分期的具体表现不同时期的康复治疗原则脑卒中常见的并发症及其处理方法思 考该患者处于Brunnstrom哪个阶段？可采用哪些康复治疗方法？谢 谢！