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普通外科医疗及护理进展普通外科医疗及护理进展协和医院 学科内涵的变更与重建学科内涵的变更与重建微创观点与微创外科微创观点与微创外科移植外科与置换观念移植外科与置换观念普通外科新进展普通外科新进展学科内涵变更与重建学科内涵变更与重建传统分科模式遭遇挑战传统分科模式遭遇挑战普通外科陆续专科化普通外科陆续专科化多学科团队协作多学科团队协作(MDT)远程外科（远程外科（telesurgery)加速康复外科（加速康复外科（fast track surgery)对解剖和病理知识的准确掌握对解剖和病理知识的准确掌握手术操作的精巧熟练手术操作的精巧熟练麻醉技术的日趋完美麻醉技术的日趋完美抗感染措施的有效运用抗感染措施的有效运用营养支持的充分保证营养支持的充分保证手术禁区手术禁区手术禁区手术禁区越来越小越来越小越来越小越来越小重症加强监护的成功实施重症加强监护的成功实施学科内涵变更与重建学科内涵变更与重建 学科内涵的变更与重建学科内涵的变更与重建微创观点与微创外科微创观点与微创外科移植外科与置换信念移植外科与置换信念普通外科新进展普通外科新进展微创观点与微创外科微创观点与微创外科 微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的微创并不是一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是和传统学科相对立，而是外科的一单一学科，更不是和传统学科相对立，而是外科的一个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科个基本观点，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的诊断治疗实践中的诊断治疗实践中微创观念与微创外科微创观念与微创外科内镜内镜治疗治疗 微波微波治疗治疗激光激光治疗治疗介入介入治疗治疗病人经受病人经受最小的打击最小的打击而得到相同而得到相同或更好的或更好的治疗结果治疗结果授授 课课 内内 容容2024/4/13 周六1.我国普通外科进展的回顾与展望我国普通外科进展的回顾与展望2.伤口、造口护理进展伤口、造口护理进展一、普通外科进展的回顾与展望一、普通外科进展的回顾与展望2024/4/13 周六 腔镜及微创外科腔镜及微创外科 疝和腹壁外科疝和腹壁外科 肝脏外科肝脏外科 脾与门静脉高压外科脾与门静脉高压外科 胆道外科胆道外科 血管外科血管外科 胰腺外科胰腺外科 乳腺与内分泌外科乳腺与内分泌外科 移植外科移植外科 危重病与外科感染危重病与外科感染 营养支持营养支持 胃肠外科胃肠外科 肛肠外科肛肠外科 实验外科实验外科腹腹 腔腔 镜镜 外外 科科三个阶段：三个阶段：20世纪世纪90年代初年代初 腹腔镜胆囊切除为主腹腔镜胆囊切除为主 的病变脏器的切除的病变脏器的切除90年代中后期年代中后期 消化道良性病变的切除消化道良性病变的切除 与功能恢复与功能恢复90年代末及年代末及21世纪初世纪初 肿瘤微创外科时代肿瘤微创外科时代腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势n痛苦小、恢复快痛苦小、恢复快 手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动手术后当天，只要麻醉清醒了，就可以下地活动n没有伤口没有伤口 经胸乳入路腔镜甲瘤切除术经胸乳入路腔镜甲瘤切除术腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势 安全安全 创伤小创伤小 出血少出血少 术前术前 传统手术后传统手术后 NussNuss术后术后 2024/4/13 周六腔镜及微创外科腔镜及微创外科 优势优势n法律凭证法律凭证 手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争手术全过程有录像资料保存，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。n同一切口同时完成两种或两种以上部位同一切口同时完成两种或两种以上部位相距较远的腹部手术相距较远的腹部手术 当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹当某患者同时患有胆囊疾病和阑尾疾病时，腹腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切腔镜可以利用胆囊切除术的切口同时行阑尾切除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通除术，而传统手术则需做两个切口或一个贯通上下腹壁的上下腹壁的“通天通天”切口。切口。2024/4/13 周六移移 植植 外外 科科2024/4/13 周六肝移植肝移植胰腺移植胰腺移植小肠移植小肠移植脾移植脾移植联合移植联合移植移移 植植 外外 科科n移植物有功能率不断地大幅度上升移植物有功能率不断地大幅度上升 1年年有功能率：肝移植达有功能率：肝移植达80，少数达少数达90；胰腺移植同样达；胰腺移植同样达到到80%90%5年年有功能率：肝与有功能率：肝与胰腺胰腺移植均达移植均达7080n移植适应证进行了合理的调整移植适应证进行了合理的调整n新移植术式得到进一步推广应用新移植术式得到进一步推广应用 一肝二受一肝二受 胰肾联合移植胰肾联合移植 小肠小肠二期手术取代一期原位移植二期手术取代一期原位移植n免疫抑制剂应用规范免疫抑制剂应用规范 基本方案：三联用药基本方案：三联用药（CsA为主为主+Aza强的松）强的松）2024/4/13 周六胰胰 腺腺 移移 植植活活 体体 胰胰 腺腺 移移 植植胰胰肾肾联联合合移移植植小小 肠肠 移移 植：植：二期手术取代一期原位移植二期手术取代一期原位移植 小肠移植小肠移植 肝肠联合移植肝肠联合移植 腹部全器官联合移植腹部全器官联合移植 2004年年 亲亲体体小小肠肠移移植植疝和腹壁外科疝和腹壁外科2024/4/13 周六无张力疝修补术无张力疝修补术最活跃的研究领域最活跃的研究领域传统手术与无张力疝修补术的比较传统手术与无张力疝修补术的比较 比较项目比较项目 传统手术传统手术 无张力疝修补术无张力疝修补术 手术时间手术时间 长（长（1h）短（短（2530min）创创 伤伤 大大 小小术后疼痛时间术后疼痛时间 长（长（36m）短短（1w）恢恢 复复 慢慢 快（快（2472h可出院）可出院）复复 发发 率率 约约10 15.8 恢复正常生活恢复正常生活 3m 1w 术前术后禁忌症术前术后禁忌症 多多 少少血血 管管 外外 科科传传 统统 开开 腹腹 手手 术术人人 造造 血血 管管 置置 入入 术术人造血管置入人造血管置入 虽然公认自体大隐静脉是血管移植最好的材料，但常常受到口径及长度的限制。同种异体血管又有来源、保存及消毒等方面的种种困难，因此人造血管在血管外科中已被广泛应用。目前广泛应用的是不同口径、不同类型的涤纶人造血管。或采用聚四氟乙烯管，它有异物反应小、不漏血、柔韧性好等优点，而且弹性也比涤纶管强，不易压瘪。腔腔 内内 治治 疗疗 美美 丽丽 的的 美美 女女 树树 乳房作为女性的标志性的器官乳房作为女性的标志性的器官,代表着生命、青春、爱代表着生命、青春、爱情和力量情和力量,正遭受着疾病的威胁，应该引起我们的关注。正遭受着疾病的威胁，应该引起我们的关注。乳腺癌根治术后保留乳房外观的乳腺切除术保留乳房外观的乳腺切除术乳腺与内分泌外科乳腺与内分泌外科保保 乳乳 手手 术术前前 哨哨 淋淋 巴巴 结结 活活 检检肝肝 脏脏 外外 科科国际先进水平国际先进水平n肝血流阻断技术肝血流阻断技术 半肝血流阻断技术半肝血流阻断技术 全肝血流隔离无血肝切除技术全肝血流隔离无血肝切除技术n肝组织离断和止血设备肝组织离断和止血设备 超声刀超声刀 水刀水刀 红外线凝固止血器红外线凝固止血器 等离子刀等离子刀n复杂性肝癌以及门静脉取栓、体外转流人工血管移复杂性肝癌以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌植技术；特殊位置的肝癌 肝门部肿瘤切除肝门部肿瘤切除 中央型肝癌及尾状叶肝癌切除中央型肝癌及尾状叶肝癌切除2024/4/13 周六胰胰 腺腺 外外 科科2024/4/13 周六 胰腺癌胰腺癌 早期诊断：手术疗效早期诊断：手术疗效 检测高危人群检测高危人群 中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式中晚期规范治疗：以手术为主的综合治疗模式 重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：个体化治疗方案个体化治疗方案脾与门脉高压外科脾与门脉高压外科n脾外科脾外科 脾保留性手术脾保留性手术 脾脏移植脾脏移植n门脉高压外科门脉高压外科 倾向于采用药物治疗倾向于采用药物治疗 预防性手术一般不做预防性手术一般不做 术式选择更趋个体化术式选择更趋个体化2024/4/13 周六胃胃 肠肠 外外 科科 胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成胃肠外科是一门古老的学科，历史悠久、经验成熟。随着内镜技术、腔镜技术、钉合熟。随着内镜技术、腔镜技术、钉合（stapling）技）技术、移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一术、移植技术的应用以及辅助治疗观念的进展，在一定程度上开创了胃肠外科的新纪元。定程度上开创了胃肠外科的新纪元。胃胃 肠肠 外外 科科n基础研究与临床研究的结合更趋密切基础研究与临床研究的结合更趋密切 分子生物学分子生物学 P53免疫治疗免疫治疗 微注射基因治疗微注射基因治疗n胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗 早期胃癌的微创外科治疗早期胃癌的微创外科治疗 晚期胃癌的综合治疗晚期胃癌的综合治疗n胃肠道出血胃肠道出血 定位和病因诊断进展很大定位和病因诊断进展很大 内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查内镜、选择性内脏动脉造影、放射性核素检查n小肠外科小肠外科 重视黏膜屏障作用重视黏膜屏障作用 阻止肠道内细菌和内毒素易位阻止肠道内细菌和内毒素易位2024/4/13 周六胃胃 癌癌 治治 疗疗 进进 展展 近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有近年来越来越多的研究表明内镜下介入治疗具有创伤小、完全切除率高、并发症发生率低、恢复快、创伤小、完全切除率高、并发症发生率低、恢复快、复发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已复发率低、病人生活质量高、费用低等优点，因此已经成为早期胃癌（经成为早期胃癌（Early Gastric Cancer，EGC）的）的首选治疗方法。首选治疗方法。直直 肠肠 癌癌 的的 新新 辅辅 助助 治治 疗疗 新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地新辅助治疗即术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期（T3T4）或）或有系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者（有系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者（期）期）的治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸的治疗中，新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、润减轻、甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失的治愈机会而伴随最小的功能丧失。胃胃 癌癌 治治 疗疗 进进 展展内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）治疗进展 新辅助化疗 早期胃癌治疗 内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMREMR）EMR 也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，也称黏膜大活检术，是指在内镜下行黏膜切除，深度可以达到黏膜下组织，从而对深度可以达到黏膜下组织，从而对EGC 进行诊断及治疗。进行诊断及治疗。EMR 术前应常规检查超声内镜（术前应常规检查超声内镜（EUS）以明确病变浸润）以明确病变浸润深度、以及是否有淋巴结转移。深度、以及是否有淋巴结转移。EMREMR注射、切割技术注射、切割技术 EMREMR技术全过程技术全过程 a:注射(靛胭脂)、切割技术；b:注射、抓取、切割技术；c:透明帽辅助内镜黏膜切除术；d:套扎辅助内镜黏膜切除术内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESDESD）过去认为直径大于过去认为直径大于2 cm 或有溃疡形成的或有溃疡形成的EGC 因其淋因其淋巴结转移发生率升高而不推荐进行巴结转移发生率升高而不推荐进行EMR 治疗，近年研究发治疗，近年研究发现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过现这种观点并不完全正确。很多学者尝试通过EMR 切除直切除直径大于径大于2 cm 或有溃疡形成的病变，或有溃疡形成的病变，但由于技术条件的限制但由于技术条件的限制往往不能完全切除。往往不能完全切除。ESD技术技术 首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；首先通过电凝方法在病变周围进行标记，之后黏膜下注射使病变隆起；利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀利用针状电切刀或尖端绝缘针状电切刀(Insulated-Tip Knife)沿标记部位沿标记部位环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离；环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层部分分离；继续向黏膜下注射，使已经继续向黏膜下注射，使已经切开的病变进一步隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。切开的病变进一步隆起；最后用高频圈套器切割使病变完全切除。经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术及内镜下空肠造瘘术及内镜下空肠造瘘术经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJ）是在）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，术，PEG及及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。副作用。小小 肠肠 移移 植植 小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法。小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法。现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而现在小肠移植不再是一项被认为成实验性的技术，而是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记是治疗不可逆肠衰竭的可行选择。国际小肠移植登记处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年处数据显示开展的移植手术持续增加，已达每年180例，移植肠和移植患者的一年存活率均达到例，移植肠和移植患者的一年存活率均达到80%，但，但感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手感染和排斥反应仍然是术后治疗过程中遇到的最棘手问题。问题。自自1988年世界首例小肠移植开展以来，全球仅有年世界首例小肠移植开展以来，全球仅有1210例病人进行了小肠移植手术，目前存活例病人进行了小肠移植手术，目前存活658例，例，其中最长一例生存了其中最长一例生存了16年，并且年，并且95%的存活患者已完的存活患者已完全停用全停用TPN小小 肠肠 移移 植植 小肠移植小肠移植 肝肠联合移植肝肠联合移植 腹部全器官联合移植腹部全器官联合移植 2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月6 6 6 6日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术日南京军区总医院行同种异体全小肠移植手术 多学科协作团队多学科协作团队(MDT)(MDT)n避免了片面性治疗、过度治疗、错误治疗避免了片面性治疗、过度治疗、错误治疗n使医疗资源得以合理利用使医疗资源得以合理利用n更能体现治疗的人性化更能体现治疗的人性化n是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组是利益关系、利益格局的调整，是利益关系的重新洗牌与重组n中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、中山医院胃癌多学科协作团队（胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、内镜中心以及放射科病理科、内镜中心以及放射科）多学科联合查房）多学科联合查房 2001年年9月月19日，远程外科治疗得到突破性的发展；日，远程外科治疗得到突破性的发展；纽约外科医生纽约外科医生Jacques Marescaux教授和他的教授和他的IRCAD小组（消化器官抗癌研究院）小组（消化器官抗癌研究院）使用一台由使用一台由 Computer Motion设计的设计的Zeus 机器手机器手，通，通过法国电信综合多个过法国电信综合多个实体技术构成的宽频光缆设备，实体技术构成的宽频光缆设备，替一个身在法国斯塔斯替一个身在法国斯塔斯堡的女病人做手术堡的女病人做手术，切除其身上的胆囊。切除其身上的胆囊。远程外科远程外科加速康复外科加速康复外科核心思想核心思想在围手术期采用各种有循证医学证据证实有效的方在围手术期采用各种有循证医学证据证实有效的方法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患法处理病人，期望减少手术应激和并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间。者术后康复，缩短住院时间。加速康复外科加速康复外科 目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是目前已在许多外科手术患者中获得成功，尤其是结直肠癌结直肠癌患者中最为突出患者中最为突出国外一项纳入国外一项纳入60例患者（平均年龄例患者（平均年龄74岁）的研究结果显示，岁）的研究结果显示，53.3%患者术后患者术后48小时内出院，传统治疗需要小时内出院，传统治疗需要1014天天国内南京军区总医院普外研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外国内南京军区总医院普外研究所率先开展消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究，结果显示，患者术后科治疗的临床研究，结果显示，患者术后46天即可出院天即可出院主要观点主要观点术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动术前详尽宣教，让患者了解围手术期治疗相关知识并主动配合配合结直肠手术不做肠道准备结直肠手术不做肠道准备无需手术禁食，主张手术前无需手术禁食，主张手术前2h饮用饮用200400ml碳水化碳水化合物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减合物饮料缓解术前口渴、饥饿感，减少应激，并可显著减少术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管少术后胰岛素阻抗，术前不常规放置胃管无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛无需麻醉前用药，更好的麻醉操作、术中保温、术后止痛及外科技术以减少手术应激反应及外科技术以减少手术应激反应强调早期下床活动，早期肠内营养，早期进食，尽早拔除强调早期下床活动，早期肠内营养，早期进食，尽早拔除导尿管导尿管内镜治疗n消化道息肉消化道息肉n消化道急诊止血消化道急诊止血n食管、胃、结肠瘘栓堵食管、胃、结肠瘘栓堵n食道胃底曲张静脉套扎食道胃底曲张静脉套扎n早期胃癌粘膜切除早期胃癌粘膜切除n逆行胆胰管造影、十二指肠乳头切开成形术逆行胆胰管造影、十二指肠乳头切开成形术n介入内镜超声介入内镜超声 内镜介入治疗的优势n不开腹、操作精巧准确不开腹、操作精巧准确n适应症宽适应症宽n病人损伤小、痛苦少、恢复快、费用低病人损伤小、痛苦少、恢复快、费用低n可以反复进行（这对于反复发作的息肉、结石患者特别重可以反复进行（这对于反复发作的息肉、结石患者特别重要）要）n扩大了救治范围，一些不能耐受剖腹的危重病人，经内镜扩大了救治范围，一些不能耐受剖腹的危重病人，经内镜介入治疗取得了满意疗效介入治疗取得了满意疗效微波治疗在外科的应用n治疗炎症治疗炎症n治疗肿瘤治疗肿瘤 肿瘤细胞在肿瘤细胞在42.5-43.5的温度下就会萎缩的温度下就会萎缩以至于死亡以至于死亡 n治疗外伤出血治疗外伤出血n预防手术中出血预防手术中出血激光治疗静脉曲张激光治疗静脉曲张原理原理：根据激光的热能与特殊组织的激光效应，充分破根据激光的热能与特殊组织的激光效应，充分破坏静脉壁以达到静脉纤维化，使之最终收缩关闭，坏静脉壁以达到静脉纤维化，使之最终收缩关闭，从而达到治疗的目的从而达到治疗的目的优点优点：血管腔内操作时间短，平均约血管腔内操作时间短，平均约30分钟；避免了传分钟；避免了传统的开刀，皮肤无疤痕；微创无疼痛，治疗彻底、统的开刀，皮肤无疤痕；微创无疼痛，治疗彻底、复发率极低复发率极低 激光治疗静脉曲张激光治疗静脉曲张介入治疗介入治疗对不能常规手术切除的肿瘤通过介入治疗后变为可切除对不能常规手术切除的肿瘤通过介入治疗后变为可切除可切除的肿瘤经过介入栓塞治疗后可减少术中风险和出血可切除的肿瘤经过介入栓塞治疗后可减少术中风险和出血对于创伤较大的胃造瘘术、胆道引流术、胰管引流术及其对于创伤较大的胃造瘘术、胆道引流术、胰管引流术及其它引流术已被微创介入方法所取代，减少了创伤和传统外它引流术已被微创介入方法所取代，减少了创伤和传统外科手术的风险科手术的风险介入止血介入止血经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）血管外科腔内介入治疗血管外科腔内介入治疗假性脾动脉瘤TAE