出境种苗花卉生产经营企业注册登记申请表.doc

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出境种苗花卉生产经营企业注册登记申请表

企业名称（中文）：
　　　　（英文）：
地 址：
申请日期：

批准注册登记编号：

国家质量监督检验检疫总局印制
企业名称

地 址

邮编

主营业务
□出口种子生产加工 □ 出口种子经营
□出口种球生产加工 □ 出口种球经营
□出口种薯生产加工 □ 出口种薯经营
□出口苗木生产加工 □ 出口苗木经营
□出口花卉生产加工 □ 出口花卉经营
□其他
法人代表

电话：
手机：
质量主管

电话：
手机：
企业性质
□国有企业 　 □ 民营企业 □股份制企业
□中外合资企业 □外商独资企业 □其它
企业资质
□工商营业执照 □企业代码证 □税务登记证
□进出口经营权 □种子生产许可证
□种子经营许可证 □其他
种植基地
基地地址

基地面积
亩
植保员数量
名
种植种类
□ 种子 □ 种球 □ 种薯
□ 苗木 □ 切花 □ 其他
质量管理体系
□农用化学品使用管理制度
□有害生物监测与控制措施
□质量追溯体系
植保员姓名
及培训情况

加工
包装厂
加工厂面积

职工人数

加工设备数量
台(套)
日加工量

仓库面积

仓库容量

质量管理体系
□质量追溯体系 □防疫制度
□质量管理记录 □质量监督员
企业
实验室

实验室面积

检测人员数量

检测设备数量
台(套)
实验室认可
□是□否
检测项目
自检项目
□病虫害 □发芽率 □纯度
□千粒重 □其他
委托项目
□病虫害 □发芽率 □纯度
□千粒重 □其他
检测人员姓名
及培训情况

产品质量
状况
近两年有无出口产品自检不合格记录
□有□无
近两年有无不合格产品自行销毁记录
□有□无
近两年有无出口产品被退回的情况
□有□无
近两年有无出口产品被销毁情况
□有□无
近两年有无主动召回不合格产品记录
□有□无
企业承诺
1、以上申报情况属实、准确无误。
2、提供的各种资料为现行使用资料，真实、有效。
3、遵守国家出入境检验检疫法规，接受CIQ监督、指导。
法人代表签字： 年 月 日
现场
考核
情况
考核组成员

考核意见：

考核组长（签字）： 年 月 日
分支检
验检疫
机构初
审意见

（盖章）
负责人（签字）： 年 月 日
直属检
验检疫
机构审
批意见

　　　 （盖章）
负责人（签字）： 年 月 日
批准注册登记编号：

备注：
1、企业资质和实验室资质需提供相关复印件；种植基地及加工包装厂布局需提供示意图；种植基地和加工包装厂质量管理体系须提供有关质量管理文件及相关记录复印件；植保员、质量监督员及企业实验室检测人员，需经培训合格并提供相应的证件复印件。
2、根据实际情况在 □ 内打“√”，项目中无申报内容的填写“无”。

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