热射病资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,热 射 病,丽水市中心医院急诊科 杨雪林,2019.08.22,全军热射病防治专家组，全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识.解放军医学杂志.2019.44(3):181-196,分 类,先兆中暑,轻症中暑,重症中暑（热痉挛，热衰竭，热射病）,热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。,热 射 病,是由于暴露于,热环境和,/,或剧烈运动,所致的机体,产热与散热失衡,，以核心温度升高,40,和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。,根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为,经典型热射病,(classic heat stroke,，,CHS,),劳力型热射病,(exertional heat stroke,，,EHS,),。,流行病学,根据国外有限的调查资料,CHS,在夏季热浪期间人群发病率为,(17.626.5)/10,万，住院病死率为,14%65%,，,ICU,患者病死率,60%,；,EHS,在劳力型热致疾病患者中所占比例为,8.6%18%,，合并低血压时病死率,30%,。,不同类型热射病的表现,CHS,致热源主要来自外部环境,(,如热浪,),，见于,年老、年幼、体弱和有慢性疾病,的患者，一般为逐渐起病。,不同类型热射病的表现,EHS,见于,健康年轻人,(,如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等,),，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动。,热射病器官受损表现,中枢神经系统,中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。,凝血功能,直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。,热射病器官受损表现,肝功能,重度肝损伤是,EHS,的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。,肾功能,热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及,DIC,等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深,(,浓茶色或酱油色尿,),。,热射病器官受损表现,呼吸功能,早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占,60%,，大约,10%,的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),。,胃肠功能,急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血,(,胃肠道血液分流到皮肤、肌肉,),、机体氧化应激、,DIC,等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。,热射病器官受损表现,心血管功能,心肌损伤在发病第,1,天即可出现，肌酸激酶,(CK),、肌酸激酶同工酶,(CK-MB),和肌钙蛋白,I(cTnI),均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态。,横纹肌溶解,横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。,辅助检查,尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进行血培养。,辅助检查,心电图,热射病患者心电图异常可持续,24h,以上。,超声检查,严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。,辅助检查,头颅,CT,对于意识障碍的热射病患者，头颅,CT,检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅,CT,多无阳性发现，,25d,可出现脑实质弥漫性水肿。,头颅,MRI,热射病中枢神经系统损伤部位广泛。,脑电图,对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形。,诊 断,目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准,病史信息,：,暴露于高温、高湿环境；,高强度运动。,临床表现,：,中枢神经系统功能障碍表现,(,如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等,),；,核心温度超过,40,；,多器官,(2,个,),功能损伤表现,(,肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等,),；,严重凝血功能障碍或,DIC,。,由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。,高热不是必备的条件。,耳温较腋温更接近于核心温度，可以作为参考。,以直肠温度作为核心温度的标准。,鉴别诊断,中枢神经系统疾病、感染性疾病、代谢障碍性疾病、水电解质平衡紊乱、恶性高热。,现 场 急 救,重 点,快速、有效、持续降温；,迅速补液扩容；,有效控制躁动和抽搐,其中快速、有效、持续降温是最重要的。在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，由于现场条件受限，建议在现场至少实施以下,6,个关键救治步骤,。,立即脱离热环境,迅速脱离高温、高湿环境，转移至通风阴凉处，有条件的可将患者转移至有空调的房间，建议室温调至,1620,。,快速测量体温,建议使用直肠温度来反映核心温度，也可测量体表温度,(,腋温或耳温,),以做参考。,积极有效降温,本共识建议现场降温目标：,核心温度在,30min,内迅速降至,39.0,以下，,2h,内降至,38.5,以下,。建议维持直肠温度在,37.038.5,，以免体温过低。若体温再次升高，应重新启动降温措施。,目前在现场可供选择的降温方法包括：,蒸发降温 冷水浸泡 冰敷降温。,快速液体复苏,应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立外周双通道液路。输注液体,首选含钠液体,(,如生理盐水或林格液,),，应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。,气道保护与氧疗,应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐误吸。,控制抽搐,抽搐、躁动可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意外伤。推荐应用地西泮，抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥,58mg/kg,，肌内注射。,院内治疗,目标温度管理,高于目标温度，继续降温治疗；达到目标温度，持续监测体温。,持续体温监测建议使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。,有效控制体温可供选择的降温措施包括：控温毯 血管内热交换降温 药物降温 连续性血液净化治疗,(CBP),。,维持目标温度建议降温治疗的目标温度应略高于正常体温。建议核心温度管理的目标是维持直肠温度在,37.038.5,。,诱导性亚低温由于证据和经验有限，对于亚低温治疗在热射病中的应用目前无推荐意见。,气道管理与呼吸支持,建议的气管插管指征包括：,意识障碍，谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状；,深镇静状态；,气道分泌物多，且排痰障碍；,有误吸风险或已发生误吸；,呼吸衰竭，且氧合状况有进行性恶化趋势；,血流动力学不稳定，对液体及血管活性药物反应欠佳。,推荐,SpO 2,目标值,90%99%,或动脉氧分压,(PaO 2),目标值,60100mmHg,，过高的氧分压也可能有害。,循环监测与管理,建议借鉴感染性休克的药物使用策略：如果患者在充分地液体复苏后仍存在组织低灌注表现，应尽早使用血管活性药物，,首选去甲肾上腺素,，若仍不达标可联合使用肾上腺素；多巴胺可作为快速性心律失常风险低或心动过缓患者的替代药物。对于需使用升压药的患者，推荐以,MAP 65mmHg,作为初始复苏目标。,凝血功能障碍的治疗,替代治疗 包括：,(1),补充凝血因子,(2),补充血小板,(3),补充重组凝血因子,。,抗凝治疗,中枢神经系统损伤与脑保护,大脑是热射病早期最易受累的器官之一，而且恢复较慢，在存活的患者中永久性的神经损伤发生率仍可达,20%30%,。中枢神经系统损伤的具体机制仍不完全清楚，目前认为与以下机制有关：,高热直接损伤。继发性缺氧。缺血性坏死。继发性出血。,临床治疗的重点是处理引起脑损伤的上述因素，避免或减轻进一步损伤并促进恢复。主要措施包括：,快速有效降温。气管插管保护气道。有效镇痛镇静。甘露醇脱水治疗。高压氧治疗。其他治疗。,肝功能损伤的治疗,肝脏损伤是热射病常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降温和支持治疗。,胃肠功能保护及治疗,胃肠功能损伤在热射病患者中很普遍，胃肠道症状,(,如恶心、呕吐、腹泻,),常是,EHS,的早期表现之一。需要强调的是，早期有效降温和积极液体复苏是减轻或防止胃肠损伤的最重要措施；在胃肠功能保护方面，临床上的主要措施是,早期肠内营养,。,横纹肌溶解综合征的治疗,横纹肌溶解综合征,(rhabdomyolysis,，,RM),是热射病常见的并发症，更常见于,EHS,。积极降低患者核心温度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持续损伤的关键。在此基础上，根据患者肾功能及尿量情况选择不同的治疗策略。,(1),液体治疗及碱化尿液,(2),利尿剂的应用,(3)CBP,：对于严重高钾血症、代谢性酸中毒和无尿患者建议血液净化治疗。血液净化方式包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。,CHS,的预防,在夏季要关注这些群体的居住环境，使用空调降低室内温度，适时增减衣服；注意多饮水，避免脱水；如发生感冒、腹泻、发热等及时就医。避免儿童单独在汽车内或狭小空间内。,预 防,EHS,的预防,合理安排训练时间,充足的睡眠,及时补水,预 防,