创伤的早期识别及处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/4,#,创伤（,trauma,）的定义：,机械因素引起人体组织或器官的破坏。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。,创伤的分类：,创伤可以根据受伤部位、皮肤完整程度、发生地点、受伤组织及致伤因素进行分类。,1,、按受伤部位分类：颅脑损伤；颌面颈部损伤；胸部损伤；腹部损伤；骨盆部伤；脊柱脊髓伤；四肢损伤；多发伤,2,、皮肤完整程度：开放性损伤；闭合性损伤；,1.1,颅脑损伤：,严重的颅脑伤是死亡率最高的创伤；,1.2,颌面颈部损伤：,颈部大血管破裂时，可因大出血而迅速致死,1.3,胸部损伤：胸部损伤轻时仅累及胸壁，造成肋骨骨折等；重则伤及心肺和大血管，造成气胸、血气胸、心包积血，心肺出血和破裂,1.4,腹部损伤：可造成内出血、器官破裂和腹腔感染。如肝脾破裂、空腔脏器穿孔等；,1.5,骨盆部（阴臀部）伤：发生骨折时易引起内脏器官继发损伤。大小便时，伤部易受到污染。,1.6.,脊柱脊髓伤：脊柱损伤伴有脊髓损伤时，可发生不同高度和范围的截瘫，甚至造成终身残疾。救护时必须让伤员平卧，最好躺在平板上,1.7,：四肢损伤：常见的损伤为股骨、胫腓骨、肱骨、桡骨和尺骨骨折，重者可发生断指或断肢，同时可伴有神经血管和肌损伤；,1.8,多发伤：只要出现两个或两个以上解剖部位的损伤（不论其损伤程度如何），都应视为多发伤。多发伤伤情变化快、死亡率高；伤情严重、休克率高；伤情复杂、容易漏诊；伤情复杂、处理矛盾；抵抗力低、容易感染。,2.1,开放性损伤：,（,1,）擦伤：是最轻的一种创伤，系致伤物与皮肤表面发生切线方向运动所致，即皮肤与物体粗糙面摩擦后而产生的浅表损伤。通常仅有表皮剥脱，少许出血点和渗血，继而可出现轻度炎症，一般,1,2,天内可自愈。,（,2,）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤和皮下组织撕开和断裂，如行驶的车辆、开动的机器和奔跑的马匹撞击人体时，易产生此类损伤。此类伤口形态各异，如瓣状、线状、星状等。撕裂伤伤口常见有特征性的细丝状物，恰似,藕断丝连,，系尚未断离的抗裂强度较大且富含胶原的纤维组织。撕裂伤伤口污染多较严重。,2.1,开放性损伤：,（,3,）切伤和砍伤：切伤为锐利物体（如刀刃）切开体表所致，其创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重者其深部血管、神经或肌可被切断。因利器对伤口周围组织无明显刺激，故切断的血管多无明显收缩，出血常较多。砍伤与切伤相似，但刃器较重（如斧）或作用力较大，故伤口多较深，并常伤及骨组织，伤后的炎症反应较明显。,（,4,）刺伤：为刺刀、竹签、铁钉等尖细物体猛力插入软组织所致的损伤。刺伤的伤口多较小，易被血凝块堵塞，但较深，有时会伤及内脏，此类伤口易并发感染，尤其是厌氧菌感染。纤细的竹丝或木丝存留皮下时可造成剧痛。,2.2,闭合性损伤：,（,1,）挫伤：最为常见，系钝性暴力（如枪托、石块）或重物打击所致的皮下软组织损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，有压痛，严重者可有肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤力为螺旋方向，形成的挫伤称为捻挫，其损伤更为严重。内脏发生挫伤（如脑挫伤）时，可造成实质细胞坏死和功能障碍。,（,2,）挤压伤：为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压综合征。,（,3,）扭伤：为关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤，此时关节可能会出现一过性半脱位和韧带纤维部分撕裂，并有出血、局部肿胀、青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌和肌腱，以至发生关节软骨损伤和骨撕脱等，治愈后可因韧带或关节囊薄弱而复发。,（,4,）震荡伤：为头部受钝力打击所致的暂时性意识丧失，无明显或仅有很轻微的脑组织形态变化。,2.2,闭合性损伤：,（,5,）关节脱位和半脱位：为关节部位受到不匀称的暴力作用后所引起的损伤。骨骼完全脱离关节面者称为完全性脱位，部分脱离关节面者称为半脱位。通常肩关节稳定性较差，易发生脱位，而髋关节稳定性好，不易发生脱位。脱位的关节囊会受到牵拉，较严重者可使关节囊变薄，复位后亦易复发。,（,6,）闭合性骨折：为强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。因致伤力和受力骨组织局部特性不同，骨折可表现出不同的形态和性质，如横断形、斜形或螺旋形；,|,粉碎性、压缩性或嵌人性；完全性或不完全性；一处或多处等。骨折断端受肌牵拉后可发生位移，并可伤及神经、血管。,（,7,）闭合性内脏伤：为强暴力传入体内后所造成的内脏损伤。如头部受撞击后，能量传人颅内，形成应力波，迫使脑组织产生短暂的压缩、变位，在这一过程中可发生神经元的轻度损伤；如较重，可发生出血和脑组织挫裂，形成脑挫伤。行驶的机动车撞击胸腹部时，体表可能完好无损，而心、肺、大血管可发生挫伤和破裂，肝、脾等实质内脏器官或充盈的膀胱等也可发生撕裂或破裂性损伤。在高速行驶的车辆紧急制动时，佩戴腰安全带的人员因人体惯性运动受到安全带的阻挡，此时可发生闭合性的安全带伤，表现为内脏器官挫伤、破裂和出血、甚至脊柱压缩性骨折。,创伤的伤情评估：,CRASH PLAN,原则：,C（circulation，,心脏及循环系统）、,R（respiration，,胸部及呼吸系统）、,A（abdomen，,腹部脏器）、,S（spine，,脊柱脊髓）、,H（head，,颅脑）、,P（pelvis，,骨盆）、,L（limb，,四肢）、,A（arteries，,动脉）、,N（nerves，,神经）。,创伤的早期处理原则：,根据美国外科学院的高级的创伤生命支持（,ATLS,）教程：创伤死亡的三个时期分别为：,（,1,）,创伤发生后几秒到几分钟之内：在这个创伤早期，通常是严重的颅脑外伤或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂；,（,2,）创伤发生后几分钟到几小时：这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的,“黄金时间”,；,（,3,）创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。,针对上诉三个时期最重要的就是优先处理最危及患者生命的情况。,创伤的早期处理：,（一）畅通气道、保障呼吸；,（二）维持有效循环血量；,（三）损伤控制手术；,（四）体温控制与脑保护；,（五）脏器功能检测与支持；,（一）畅通气道、保障呼吸：,保持呼吸道通畅；,保证患者有较好的通气；,吸氧；,明显的气胸及血气胸应尽快引流；,高度重视颈椎骨折的可能性；,（二,）维持有效循环血量,1.,尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%,生理盐水,优点,等渗,含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,含有少量的乳酸，,在肝脏迅速代谢，,大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,血浆,白蛋白,明胶,右旋糖苷,羟乙基淀粉,输注,1L,羟乙基淀粉使循环容量增加,700,1000ml,，扩容效应能维持,4,8,胶体液,（二）维持有效循环血量,1.,尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白：,价格昂贵,传播血源性疾病,羟乙基淀粉：,对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,低,血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。,（二）维持有效循环血量：,2.,有效控制出血：,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）；,对躯体穿通伤患者，早起的探查手术比液体复苏更为重要；,对可能的心包填塞应予快速诊断或排除；,术前及术中应积极扩容以维持有效循环容量；,适当应用止血药物；,（二）维持有效循环血量：,3,、限制性液体复苏：,如在活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升；,原因：血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓；充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血；大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,；,对策：容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏,（收缩压,80-90mmHg,、平均动脉压,50-60mmHg,）,同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况；合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏,；,（三）损伤控制手术；,原因：早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差；,目的：尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击,指征：严重休克、低体温（,35,）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（,pH7.18,）及耗时过长的手术等,；,（三）损伤控制手术；,第一阶段,早期简化手术,：着重,止血、,防止,污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。,尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间,第二阶段,在,ICU,中后续复苏治疗：纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍,第三阶段,经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,（四）体温控制与脑保护；,降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积。减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注，减轻再灌注损伤；,（五）脏器功能检测与支持；,循环系统,监测手段：,HR,、,BP,、,CVP,、,PAWP,、,PICCO,等,液体治疗,:,药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素,消化系统,制酸治疗,粘膜保护,肠内营养支持,（五）脏器功能检测与支持；,泌尿系统,监测每小时尿量、尿常规、肾功,保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率,清除血中毒物、炎症介质、调整内环境,CRRT,减少肾毒性药物使用,免疫系统,激素,控制血糖水平,谢谢！,