酸碱平衡及血气分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,动脉血气分析与酸碱平衡,酸碱的来源及调节,血气酸碱分析常用参数,酸碱平衡的判断方法,血气酸碱分析的临床应用,体液酸、碱物质的来源,1,、两种酸的来源,三大营养物质代谢产生（主要）,摄取的食物、药物（少量）,挥发酸：,指,H,2,CO,3,:(CO,2,可从肺中呼出,),(H,+,15mol/d),CO,2,+H,2,O H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,成人安静状态下每天产生,300-400L,的,CO2,，若全部结合水并释放,H,+,固定酸,(,非挥发酸,),：,不能从肺排出，只能从肾排出的酸：（,H,+,50,100mmol/d),硫酸,甘油酸,-,羟丁酸,蛋白质代谢：（核蛋白）,磷酸,糖代谢：,丙酮酸,脂肪代谢：,乙酰乙酸,尿酸,乳酸,丙酮,三羧酸,2,、碱的来源,氨基酸脱氨：,NH,3,;,每天酸多碱少，须正常调节,柠檬酸盐,蔬菜、瓜果含碱性盐：,草酸盐,苹果酸盐,酸碱平衡的调节,缓冲系统,：反应迅速，作用不持久,血浆中：,NaHCO3/H2CO3,为主：全血的,35%,红细胞中：,KHb/HHb，KHbO2/HHbO2,为主：全血的,35%,肺调节:,效能最大，作用于30,min,达最高峰,通过改变肺泡通气量控制,CO2,的排出量来维持,肾调节：,作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,泌,H+、,重吸收,HCO3,-,、,排,NH4,+,组织细胞内液的调节：,作用较强，3-4,h,起效，有限,主要通过,离子交换,：如,H,+,-K,+,，CL,-,-HCO3,-,1,、血液缓冲作用,缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,表,1,血液缓冲系统：,缓冲酸,缓冲碱,H,2,CO,3,H,2,PO,4,-,HPr,HHb,HHbO,2,HCO,3,-,+H,+,HPO,4,2-,+H,+,Pr,-,+H,+,Hb,-,+H,+,HbO,2,-,+H,+,五种中最重要的是,H,2,CO,3,/HCO,3,-,占,53%,可调节性,(,开放性,):HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,，,pH 7.40,但对挥发酸不能缓冲,表,2,全血中各缓冲体系的含量与分布,缓冲体系 占全血缓冲体系,%,血浆,HCO,3,-,35,红细胞,HCO,3,-,18,HbO,2,及,Hb 35,磷酸盐,5,血浆蛋白,7,2.,肺的调节,H,2,CO,3,CO,2,透过血,中枢,H,+,刺激呼,PaCO,2,脑屏障 吸中枢 呼吸,中枢,CO,2,刺激外周化学感受器,主,A,体 呼吸,颈,A,体 深快,(PaO,2,pH,亦可刺激,),PaCO,2,H,2,CO,2,3.,肾的调节：排酸保碱,1),泌,H,+,，回收,HCO,3,：（,H,+,激活碳酸酐酶）,2),泌,H,+,、泌,NH,3,排,NH,4,+,，回收,HCO,3,：（,H,+,激活谷氨酰胺酶）,3,）泌,H,+,可滴定酸排出，回收,HCO,3,：,HPO,4,2-,H,2,PO,4,：,4,：,11,：,99,（,pH7.4,）,(pH4.8),反射性,在碱中毒时也可通过,-,润细胞排,HCO,3,保,H,+,方式进行调节,return,return,return,4.,组织细胞对酸碱平衡的调节作用,(,Role of cell),离子交换：,H,+,K,+,和,Cl,-,HCO,3,-,的交换,K,+,H,+,返回,血气酸碱分析常用参数,1,、总的指标,pH,、,H+,2,、呼吸性指标,PaCO2,3,、代谢性指标,SB,、,AB,、,BB,、,BE,4,、与电解质有关指标,AG,（一）定酸、碱中毒,（二）定呼吸性、代谢性,（三）定代偿性、失代偿性,（四）定单纯性、混合性,酸碱度,PH,（极限）,6.8,7.35-7.45,7.8,（极限）,酸中毒,7.40,碱中毒,正常,意义：,1,）,PH,7.45,，碱血症；,PH,7.35,，酸血症,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,2,）,HCO3-/H2CO3=20,：,1,，,PH,保持正常，但不排除无酸碱失衡,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,定义：血浆中,物理溶解的,CO,2,分子产生的张力,通气过度,（,4.39-6.25Kpa,）,通气障碍,CO,2,排出,35-45mmHg,CO,2,潴留,呼碱,40mmHg,呼酸,（或代酸代偿）,(5.32KPa),（或代碱代偿）,意义：1）测定,PaCO,2,可,直接了解肺泡通气量,，二者成,反比,（,因为,CO2,通过呼吸膜弥散快，,PaCO,2,相当于,P,A,CO,2,）,2）反映,呼吸性酸碱失调,的重要指标。,3）45,mmHg，,呼酸或代偿后代碱；35,mmHg，,呼碱,或代偿后代酸,动脉血氧分压（,PaO,2,）,参考值：80-100,mmHg,意义：1）,PaO,2,越高，,HbO,2,%,越高（体内氧需主要来源）,2)反映肺通气或(和)换气功能：,a）,通气功能障碍：低,PaO,2,并二氧化碳潴留。,单纯异常，,PaO,2,和,PaCO,2,等值变化，和为140,mmHg,b）,换气功能障碍：,弥散功能障碍、,V/Q,失调、静-动脉分流,如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,仅低,PaO,2,，,当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才,PaCO,2,增高,低张性缺氧,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,参考值：吸入空气时（,FiO=21%):20mmHg,随年龄增长而上升,一般,30,mmHg,年龄参考公式：,A-aDO,2,=2.5 +（0.21,年龄),mmHg,意义:,1),判断肺换气功能,(静动脉分流、,V/Q、,呼吸膜弥散）,2）,判断低氧血症的原因,：,a）,显著增大，且,PaO,2,明显降低（60,mmHg），,吸纯氧时,不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和,ARDS,b）,轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,c）,正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,d）,正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,3）,心肺复苏时，反映预后,的重要指标，显著增大，反,映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,血氧饱和度（,SO,2,%）,定义:血液在一定,PO2,下，,HbO2,占全部,Hb,的百分比,公式表示:,SO,2,%=HbO,2,/(HbO,2,+Hb),100,参考值：91.999%,意义:,SaO,2,与,PaO,2,直接相关,氧饱和：当,PaO,2,为150,mmHg,时，,SaO,2,为100%,氧解离曲线：“,S”,形，分为：,上段平坦部（,60100mmHg）：,SaO,2,随,PO,2,的变化小,PO,2,60100150,mmHg,，,SaO,2,9097100,肺泡气的,PO,2,处于此段，,PO,2,下降时，,SaO,2,可无明显变化。,中下段,陡直部（,16 AG,代酸,正常,AG,正常型代酸,AG,增高型代酸,AG,意义：,1,）,16mmol,，反映,HCO3-+CL-,以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高,AG,酸中毒。,2,）,AG,增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3,）,AG,降低，仅见于,UA,减少或,UC,增多，如低蛋白血症,例：,PH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-24 mmol/L,，,CL-90 mmol/L,，,Na+140 mmol/L,分析,单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，,AG=26mmol,，,16mmol,，提示伴高,AG,代谢性酸中毒,潜在,HCO3-,定义：高,AG,代酸（继发性,HCO3-,降低）掩盖,HCO3-,升高，,潜在,HCO3-=,实测,HCO3-+AG,，即无高,AG,代酸时，体内,应有的,HCO3-,值。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时等量的,HCO3-,下降,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,例：,pH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-,24mmol/L,，,CL-90mmol/L,，,Na+140mmol/L,分析,：实测,HCO3-24mmol/L,似乎完全正常，但因,AG=26mmol,16mmol,，提示存在高,AG,代酸，掩盖了真实的,HCO3-,值，,需计算潜在,HCO3-=,实测,HCO3+AG,=24+AG,=34 mmol/L,，,高于正常高限,27mmol/L,，故存在高,AG,代酸并代碱。,酸碱平衡的判断方法,两规律、三推论,四个步骤,二规律、三推论,规律,1,：,HCO3-,、,PaCO2,代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于,7.40.05,（,HCO3-/PaCO2=20/1,）的生理目标,极限性,：,HCO3-,原发变化，,PaCO2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO2,原发变化，,HCO3-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,推论,1,：,HCO3-/PaCO2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,一、计算,AG,：,判定是否有,AG,型代酸,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),，,当,AG17,，提示有代酸,二、,HCO,3,-,与,PaCO,2,的变化方向,（一）,HCO,3,-,与,PaCO,2,呈反向变化，,则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。,（二）,HCO,3,-,与,PaCO,2,呈同向变化，,则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。,原发失衡的变化,代偿变化即原发失衡的变化决定,PH,偏向,1,、,pH,改变方向,2,、,HCO,3,-,与,PaCO,2,的变化方向或变化百分率,3,、患者病史,四个步骤,三、选用代偿公式计算,公式选用一定要准确！,(,代偿范围,),四、有,AG,型代酸时，需要作碱补偿,1,、,缓冲前,AB,=AB+,AG=AB+(AG-12),2,、有,AG,型代酸时，一定要用缓冲前的,AB,值来,进行判断。,3,、碱补偿后是否有代碱的判断有两个标准：,(1),有,原发呼吸性酸碱失衡时，以,代偿范围,为标准。,(2),非或无,原发呼吸性酸碱失衡时，以,AB,正常值（,27,）,为标准。,五、综合判断酸碱失衡情况,血气酸碱分析的临床应用,单纯性,混合性（,混合性代谢性酸中毒,）,三重性,（,1,）,AG,型：,特点：血浆固定酸、,AG,、血氯正常,原因,固定酸生成,乳酸酸中毒：缺,O,2,、,休克,酮症酸中毒：糖尿病,固定酸排出：急、慢性肾衰,固定酸摄入：大量服用阿司匹林,（,2,）,AG,正常型,:,特点：,HCO,3,-,丢失或消耗或稀释、,AG,正常、血氯,原因,消化道丢失,HCO,3,-,：腹泻、肠瘘,肾丢失,HCO,3,-,：泌,H,+,，,回收,HCO,3,-,肾功能不全、肾小管酸中毒、,使用乙酰唑胺,含氯成酸性药物摄入：,NH,4,Cl,消耗,HCO,3,-,血液稀释,:,如大量输入生理盐水引起释稀释性代谢性酸中毒,碱少,酸多,代谢性酸中毒：,血浆,HCO3-,原发性而导致,pH,所引起的酸中毒,单纯性酸碱失衡,机体的代偿调节：主要靠肺,血气特点：,AB,、,SB,均,ABSB,、,BE,正值、,失代偿时,pH,代谢性碱中毒,防治原则,：1）,盐水反应性,：,由于细胞外液减少，有效血容量不足，低,钾低氯，予,等张或半张的盐水,可纠正。,2）,盐水抵抗性：,由于盐皮质激素直接作用和低钾，予盐水无效，,予抗醛固酮药物。,3）,补,KCl,(,其他阴离子均能促,H+,排出，使碱中毒难以 纠正；,Cl,可促排,HCO3,-,),4）严重代碱：直接予,HCl、,盐酸精氨酸、盐酸赖胺酸和,NaCl,检测尿,PH,碱化则治疗有效,对机体的影响,：（,1,）,CNS,：,兴奋性,：烦躁不安、精神错乱；,机制：,-,氨基丁酸,（,2,）,Hb,氧离曲线左移,（,3,）血浆游离,Ca2+,手足抽搐,（,4,）低钾血症,代谢性碱中毒,PaCO,2,(,或,H,2,CO,3,),原发性，而导致,pH,所致的酸中毒,1.,发病原因：,1）吸入,CO2,过多,2）,排出,CO2,受阻：,通气障碍，如：,呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、,呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、,呼吸机使用不当,2,、,机体代偿调节,主要靠肾：泌,H,+,、泌,NH,3,。回收,HCO,3,-,。,急性主要靠,细胞内缓冲，代偿作用有限，,但常为,失代偿,血气特点,(,慢性型,),：,PaCO,2,，,AB.SB.BB,代偿性，,ABSB BE,正值，失代偿时,pH,呼吸性酸中毒,对机体影响：,同代酸，更严重：,CO,2,直接扩张血管，,直接舒张脑血管（夜间晨起持续性,头痛,）；,CNS,：,神经精神障碍（烦躁 昏迷）,、肺性脑病,防治原则：,1）去除病因,2）改善通气功能，使,PaCO2,逐步下降,（对,有肾代偿后,HCO3-,升高的,，,切忌过急使,PaCO2,迅速降至正 常，易致,代碱,；,避免,过度人工通气,，,导致,呼碱,）,3）,慎用碱性药,：,尤,通气未改善前,（,HCO,3,+,H,+,H,2,CO,3,),，改善后可补碱,呼吸性酸中毒,原因：,通气过度，,CO2,排出,（,1,）低氧血症,（,2,）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激,（,3,）肺疾患：如间质性肺炎，,机制：低氧血症；,牵张感受器,（,4,）人工呼吸机使用不当,代偿调节：,主要靠肾调节：,急性型：,靠细胞与,细胞内,缓冲,但,多失代偿,慢性型：泌,H,+,，回收,HCO,3,-,血气特点：,PaCO,2,，,AB,、,SB,均继发性，,ABHCO,3,-,三重,呼酸,+,代酸,+,代碱,不定 不定 三步骤,呼碱,+,代酸,+,代碱,不定 不定,肺心病,+,缺,O,2,+,呕吐,肾衰,+,高热,+,呕吐,类,型,pH,HCO,3,-,PaCO,2,判,断,原,则,代酸合并呼酸,呼酸合并代酸,按代酸预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最大值,按呼酸预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最小值,代碱合并呼酸,呼酸合并代碱,代酸合并呼碱,呼碱合并代酸,代碱合并呼碱,呼碱合并代碱,可正常,可正常,可正常,可正常,按代碱预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最大值,按呼酸预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最大值,按代酸预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最小值,按呼碱预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最小值,按代碱预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最小值,按呼碱预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最大值,（三）混合性酸碱失衡的治疗,1.,积极治疗原发病,如处理,COPD,、糖尿病、休克、缺,O,2,等。,特别注意保护肺、肾。,2.,同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡,注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不,补碱，否则反而增加,CO,2,潴留，只有,ph7.20,时,一次补,5%HCO,3,-,4060ml.,3.,维持,pH,在相对正常范围内,（,1,）补碱的原则,当,pH 7.64,，死亡率,90%,。,4.,同时纠正电解质紊乱,特别注意低,Na,+,，低,K,+,补,Na,：生理盐水，,补,K,+,:500ml,尿量,/d,以上，,KCl36g/d,见尿补钾，多尿多补，,少尿少补，无尿不补,。,5.,纠正低氧血症,危重病人并发混合性酸碱失衡时，常有低氧血症。,