2011监理用表.doc

一2012监理用表A1 年度实施方案审核表A2 年度施工作业设计审核表A3 施工进度计划申报表A4 工程开工报审表A5 工程材料/设备/种子/苗木报验单A51 草(树)种监理抽检表A52 苗木监理抽检表A6 完成工程量报审表A6 1施工面积（数量）、质量核实登记表A7 质量报验认可单A8 工程支付（预付、结算）款申请表A9 监理工程师通知单回复单A1 2012 年度实施方案审核表广西壮族自治区 县 编号：项目名称致_ 县监理组现报上 工程的年度实施方案，请予以审核。附件：年度实施方案（说明，图表） 份。实施单位负责人（签字） 实施单位（章）：加盖公章年 月 日审核意见： 监理工程师（签字） 监理组(章) 年 月 日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。A2 2012 年度施工作业设计审核表广西壮族自治区 _县 编号：项目名称致 监理组：现报上 工程的年度施工作业设计，请予以审核。附件：年度施工作业设计（说明、图表） 份实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日审核意见：监理工程师（签字）： 监理组(章)年 月 日 本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存单一份。A3施工进度计划申报表广西壮族自治区_ _县 编号：工程名称致 监理组现报上 工程施工进度计划请予以审核和批准。序号工程内容申报工程量计量单位计划开工时间最迟完工时间12实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）：年 月 日审查意见：监理工程师（签字）： 监理组(章) 年 月 日本表由实施单位填报，一式三份,主管单位、监理单位、实施单位各存一份。A4工程开工/复工报审表（开工令） 广西壮族自治区 _县 编号：工程名称致_监理组：根据施工计划，我方完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1、 已批复的实施方案、作业设计施工图。2、 施工队伍、材料供应商选用文件3、 施工队伍的资质、设备情况4、 施工组织设计、安全施工制度5、 开工报告 实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日审批意见：监理工程师： 监理机构（章）：总监理工程师： 年 月 日本表由实施单位于开工前填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。A5 工程材料/设备/种子/苗木报验单 广西壮族自治区 县 编号：工程名称致_监理组清单所列工程材料/设备/种子/苗木经检验，是否符合有关规范要求。请检验批准使用。名 称本批数量单 位样本数 量生产单位复试单/检验单记录编号 1、经营许可证 份 2、商检证 份3、合格证、检验证、检疫证 4、保修证 份技术负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日审查意见：监理工程师（签字）： 监理组(章) 年 月 日本表由实施单位填报一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。A5-1 草(树)种监理抽检表 . 省 县 年 月 日 编号：被检单位本批数量种类和品种成本单价元/来源产地付款方式汇款现金供种方资质国营 集体 个体纯净度有关证件产地标签质量合格证检疫证饱满度品种适应性很适应 适应 不适应千粒重贮藏情况新种 陈种 混杂种发芽率样品提供人抽检人预计播种量A5-2 苗木监理抽检表. 省县 年 月 日 编号：被检单位本批数量 种类和品种成本单价来源产地付款方式汇款现金供种方资质国营 集体 个体苗龄 有关证件产地标签质量合格证检疫证平均苗高品种适应性很适应 适应 不适应平均地径贮运保湿严重失水轻度失水未失水根系情况样品提供人抽检人顶芽情况A6 完成工程量报审表广西壮族自区_县 编号：工程名称致_监理组 治理措施已按施工设计图纸要求完成，并根据有关规范标准，自查验收合格，特申报工程量，请审核检验。实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日工程量报审表序号项目计量单位数量自查完成数量监理确认数量审核意见：监理工程师： 监理组（章）： 年 月 日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份A6-1施工面积（数量）、质量核实登记表 省 县 编号：抽检乡镇名称工程名称小 班(地块)号面积(数量)质 量自查数核查数核实率自查数核查数核实率监理工程师(签字)： 监理处（章）：主管单位（签章）： 日 期：本表一式三份，建设单位、实施单位、监理单位各存一份。A7 质量报验认可单广西壮族自治区_县：工程名称：施工地点：技术（指导）负责人：施工负责人：致_ _监理组 _工程已按施工设计图纸、施工设计说明书的要求完成施工，并根据有关规范，验评标准进行了自检，质量合格，请检验。附件：自检报告实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日工程项目单位已完工程数量合格数整改数不合格数主管单位审查意见：主管领导（签字）： 主管单位（章）： 年 月 日监理单位审查意见监理工程师： 监理单位（章） 年 月 日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。有关附件的原始资料由实施单位保存。A8工程支付（预付、结算）款申请表 广西壮族自治区 省 县工程名称致 监理处根据项目实施计划、资金与分配原则、施工组织设计、施工方案，业主应于 年 月 日前支付（预付、结算）我单位工程款（大写） 元。附件：1、计划工程量申报表A32、完成工程量报审表A6 单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 日 期：工程款支付（预付、结算）证书经审核，施工单位的申请符合条件，按 资金拨付办法 的规定，本期应支付（预付、结算）工程款为（大写） 元，请 局按时支付。说明：监理工程师（签字）： 监理单位（章）：总监理工程师（签字）：主管单位负责人（签字）：主管单位财务负责人（签字）： 日 期：一式四份，监理处、主管单位及财务、实施单位各存一份。A9监理工程师通知回复单工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师整改通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填写，经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。（四）监理用表式B1 监理工程师（整改）通知表致： （承包单位）事由：内容：项目监理机构： 总专业监理工程师： 日 期： 年 月 日程名称： 县 工程 编号： 本表监理单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。B2 监理外业检查巡视记录表 县 乡镇 村屯 编号：工程名称工程地点监理形式检查日期监理内容检查巡视的工程部位或地段结果及评价：存在问题及处理意见与结果：检查巡视人及项目人（签字）： 日期：本表由巡视人填写，由项目监理组存档。B3工程整改结果确认表 编号：工程地点及部位：存在的问题：施工部门整改结果： 施工负责人签字盖章： 年 月 日本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份.B4 旁站监理记录表工程名称： 编号：日期及气候月 日 工程地点县 镇 村 项目旁站监理的部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 项目经理： 质检员（签字）： 年 月 日项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份。B5 安全检查记录表 编号：工程名称县 镇 项目被检查单位 县 建筑公司检查人员记录人检查日期检查记录：1、 该工程设计2、 施工人员的资质和安全施工报告3、 材料进场前的合格证、检验证、出厂证4、 施工中有无安全防范措施。5、 施工中制定的各种安全规章制度。检查评价： 该项目在施工中未出现安全隐患，但要注意施工安全和施工人员安全。B6工 程 变 更 单工程名称： 县 工程 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：1、 设计图纸2、 工程变更报告3、 工程变更造价单 提出单位： 代 表 人： 日 期： 年 月 日一致意见： 经 县石漠化领导小组办公室主持召开 县 工程变更会议，认真开会研究决定对 县 村 工程进行变更。建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构签字： 签字： 签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 B7 会议纪要编号会议地点会议日期参会人员会议提要会议内容要点：记录人B8总监巡视记录工程名称： 编号：巡视的工程部位或地点：存在的问题：处理意见与结果：巡视人（签字）： 日期： 本表由巡视人填写，由监理部存档。B9监理实施细则审批表工程名称项目监理负责人监理组意见：监理组（章） 总监代表：年 月 日审批意见：项目监理处（公章） 总监理工程师：年 月 日注：安全监理细则、旁站方案审批也可用此表（五）生态类工程监理用其他表式：C1项目设计审核登记表年 月 日编号：工程项目名称设计单位名称资质设计存在的主要问题及建议处理结果：审核人：注：此表按单项工程填写C2 人工造林现场调查表 县 乡镇 村 小班（地块） 检查时间 年 月 日编号：检查内容树 种组 成栽 植密 度整地方式标准面 积成活率保存率位置（GPS）设计要求施工（上报）检查结果监理评语整改结果调查人： 实施单位参加人：注：本表适用于封山育林人工补植造林和退耕还林人工造林。C3封山育林现场调查表 县 封育区 调查时间 年 月 日编号：调查内容瞭望塔（座）护林房（）围 栏（m）防火道（m）碑 牌(个)护林员(人)补植（亩）位置（GPS）设计要求施工（上报）检查结果监理意见 整改结果 调查人： 相关单位参加人：C4围栏工程调查表单位：亩、米编号：班块名称坐标工程名称围栏类型围栏面积围栏长度立柱埋设虚实埋设深度刺丝、网线平直绑扎松紧立柱间距中柱间距立（中）柱规格侧顶柱规格大门安装记事调查人：调查时间年月日38C5小流域治理单项（坡改梯）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置面积各部分尺寸水平度质量评定埂高顶宽坡比横坡纵坡注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C6小流域治理单项（山塘堤坝）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置各部分尺寸质量评定堤坝长堤坝高顶宽坡比注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C7 小流域治理单项（培肥沃土）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置各部分测土配方质量评定面积机耕水旱田化肥增产措施注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C8小流域治理单项（造林）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、米、株/亩编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置树种面积行距株距密度质量评定注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C9小流域治理单项（种草）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、株/编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置草种面积密度质量评定注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C10小流域治理单项（田间道）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置田间道措施质量评定长宽厚度路肩注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C11小流域治理单项（水利渠道）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 工程名称： 单位：米编号：序号乡（镇）村地理位置 结构渠道长防渗抹面截水断面尺寸质量评定长宽深注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日 C12小流域治理单项（塘坝）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置各部分尺寸坡比质量评定坝长坝高顶宽迎水坡背水坡注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日C13小流域治理单项（水池、水窖）工程调查表 县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米、立方米编号：序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置蓄水量建筑材料各部分尺寸质量评定长宽深壁厚注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日苗木供应合同书甲方：乙方：周至县哑柏镇绿星苗圃经甲乙双方协商同意， （以下简称甲方）从周至县哑柏镇绿星苗圃（以下简称乙方）购买银杏苗木，（用于渭政办发2010205号文件，渭南市区绿化），并就相关事宜达成以下协议：1、 苗木数量： 2、 苗木规格：胸径15cm以上，主干通直，树头完整，枝条匀称、丰满，无病虫害，树形美观。3、 苗木价格：每株计人民币4、 该价格包括：苗木费、挖掘费、包装费、装车费、拉运费五项。合计人民币（ ）5、 付款方式：任务完成后，10日内一次付清。6、 有关事项：（一） 土球规格：苗木所带土球直径1.2米以上，厚度60cm以上，卸车前完整不破裂。（二） 包装规格：土球包装腰带无间隙宽度12cm以上，纵扎草绳间隙在2cm以下。绳杆高度40cm，缠冠高度2米。（三） 所有苗木必须是播种培育，均为本苗圃苗木，严禁从外省、外地调动，由此产生的不良后果，由乙方负责。（四） 乙方必须按照甲方时间、地点、数量要求按时送苗。（送苗地点，渭南市城区）并保证我县任务完成居全市前三名。（五） 苗木结算数量以接收方接收单上的数据为准，因不符合合同条款中苗木规格要求的，接收方拒绝接收的苗木由乙方自行处理。六、本合同未尽事宜，甲乙双方同意协商解决。七、合同条款违约，造成经济损失，由造成损失方全额赔偿。八、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效 二0一0年十二月