2011监理用表.doc

一2012监理用表
A1 年度实施方案审核表
A2 年度施工作业设计审核表
A3 施工进度计划申报表
A4 工程开工报审表
A5 工程材料/设备/种子/苗木报验单
A5—1 草(树)种监理抽检表
A5—2 苗木监理抽检表
A6 完成工程量报审表
A6 —1施工面积（数量）、质量核实登记表
A7 质量报验认可单
A8 工程支付（预付、结算）款申请表
A9 监理工程师通知单回复单

A1
2012 年度实施方案审核表
广西壮族自治区 县 编号：
项目名称

致_____ 县监理组

现报上 工程的年度实施方案，请予以审核。

附件：年度实施方案（说明，图表） 份。

实施单位负责人（签字）　 实施单位（章）：加盖公章

年 　 月　 日

审核意见：

监理工程师（签字） 　 监理组(章)
年 月 日
本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。

A2
2012 年度施工作业设计审核表

广西壮族自治区 ____县 编号：

项目名称

致 监理组：

现报上 工程的年度施工作业设计，请予以审核。

附件：年度施工作业设计（说明、图表） 份

实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）：

年 月 日
审核意见：

监理工程师（签字）： 　监理组(章)

年 月 日
本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存单一份。

A3
施工进度计划申报表
广西壮族自治区__ __县 编号：

工程名称

致 监理组

现报上 工程施工进度计划请予以审核和批准。

序号
工程内容
申报工程量
计量单位
计划开工时间
最迟完工时间
 1

 2

实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日
审查意见：

监理工程师（签字）： 监理组(章) 年 月 日

本表由实施单位填报，一式三份,主管单位、监理单位、实施单位各存一份。
A4
工程开工/复工报审表（开工令）
广西壮族自治区 _________县 编号：

工程名称

致__________________监理组：

根据施工计划，我方完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月

日开工，请审批。

已完成报审的条件有：

1、          已批复的实施方案、作业设计施工图。
2、          施工队伍、材料供应商选用文件
3、          施工队伍的资质、设备情况
4、          施工组织设计、安全施工制度
5、 开工报告

实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）：

年 月 日

审批意见：

监理工程师： 监理机构（章）：

总监理工程师： 年 月 日

本表由实施单位于开工前填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。

A5
工程材料/设备/种子/苗木报验单
广西壮族自治区 县　　　　　 编号：

工程名称

致___________________监理组

清单所列工程材料/设备/种子/苗木经检验，是否符合有关规范要求。请检验批准使用。

名 称
本批数量
单 位
样本数 量
生产单位
复试单/检验单记录编号

1、经营许可证 份 2、商检证 份

3、合格证、检验证、检疫证 　　4、保修证　 　　份

技术负责人（签字）： 实施单位（章）：

年 月 日

审查意见：

监理工程师（签字）： 监理组(章)

年 月 日
本表由实施单位填报一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。

A5-1
草(树)种监理抽检表
. 省 县 年 月 日　 编号：
被检单位

本批数量

种类和品种

成本单价
元/㎏
来源产地

付款方式
汇款□现金□
供种方资质
国营□ 集体□ 个体□
纯净度

有关证件
产地标签□质量合格证□检疫证□
饱满度

品种适应性
很适应□ 适应□ 不适应□
千粒重

贮藏情况
新种□ 陈种□ 混杂种□
发芽率

样品提供人

抽检人

预计播种量

A5-2
苗木监理抽检表
. 省　　县　　 　 年　 月 日 　编号：
被检单位

本批数量

种类和品种

成本单价

来源产地

付款方式
汇款□现金□
供种方资质
国营□ 集体□ 个体□
苗龄

有关证件
产地标签□质量合格证□检疫证□
平均苗高

品种适应性
很适应□ 适应□ 不适应□
平均地径

贮运保湿
严重失水□轻度失水□未失水□
根系情况

样品提供人

抽检人

顶芽情况

A6
完成工程量报审表
广西壮族自区_______县 编号：
工程名称

致___________________监理组
  治理措施已按施工设计图纸要求完成，并根据有关规范标准，自查验收合格，特申报工程量，请审核检验。
 实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）：
年 月 日 
工程量报审表
序号
项目
计量单位
数量
自查完成数量
监理确认数量

 审核意见：

监理工程师：　　　　 监理组（章）：
年 月 日
本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份
A6-1
施工面积（数量）、质量核实登记表

省 县 编号：

抽检
乡镇
名称
工程
名称
小 班
(地块)号
面积(数量)
质 量
自查数
核查数
核实率
自查数
核查数
核实率

监理工程师(签字)： 监理处（章）：

主管单位（签章）： 日 期：
本表一式三份，建设单位、实施单位、监理单位各存一份。
A7
质量报验认可单

广西壮族自治区_______县：
工程名称：
施工地点：
技术（指导）负责人：
施工负责人：

致_____________ _监理组

_______________工程已按施工设计图纸、施工设计说明书的要求完成施工，并根据有关规范，验评标准进行了自检，质量合格，请检验。
附件：自检报告

实施单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 年 月 日
工程项目
单位
已完工程数量
合格数
整改数
不合格数

主管单位审查意见：

主管领导（签字）： 主管单位（章）： 年 月 日
 监理单位审查意见

监理工程师： 监理单位（章） 年 月 日
本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。
●有关附件的原始资料由实施单位保存。
A8
工程支付（预付、结算）款申请表
广西壮族自治区 省 县

工程名称

致 监理处

根据项目实施计划、资金与分配原则、施工组织设计、施工方案，业主应于 年

月 日前支付（预付、结算）我单位工程款（大写） 元。

附件：1、计划工程量申报表A3

2、完成工程量报审表A6

单位负责人（签字）： 实施单位（章）： 日 期：

工程款支付（预付、结算）证书

经审核，施工单位的申请符合条件，按 《资金拨付办法》 的规定，本期应支付（预付、结算）工程款为（大写） 元，请 局按时支付。

说明：

监理工程师（签字）： 监理单位（章）：

总监理工程师（签字）：

主管单位负责人（签字）：

主管单位财务负责人（签字）： 日 期：

一式四份，监理处、主管单位及财务、实施单位各存一份。
A9
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师整改通知后，已按要求

完成了 工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表由承包单位填写，经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。
（四）监理用表式
B1
监理工程师（整改）通知表

致： （承包单位）

事由：

内容：

项目监理机构：

总／专业监理工程师：

日 期： 年 月 日

程名称： 县 工程 编号： 本表监理单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

B2
监理外业检查巡视记录表
县 乡镇 村屯 编号：
工程名称

工程地点

监理形式

检查日期

监理内容

●检查巡视的工程部位或地段
结果及评价：

●存在问题及处理意见与结果：

检查巡视人及项目人（签字）： 日期：
本表由巡视人填写，由项目监理组存档。
B3
工程整改结果确认表
编号：

工程地点及部位：

存在的问题：

施工部门整改结果：

施工负责人签字盖章： 年 月 日
本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份.

B4
旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候
月 日
工程地点
县 镇 村 项目
旁站监理的
部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

项目经理：

质检员（签字）：

年 月 日

项目监理机构：

旁站监理人员（签字）：

年 月 日
本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份。

B5
安全检查记录表
编号：
工程名称
县 镇 项目
被检查单位
县 建筑公司
检查人员

记录人

检查日期

检查记录：
1、 该工程设计
2、 施工人员的资质和安全施工报告
3、 材料进场前的合格证、检验证、出厂证
4、 施工中有无安全防范措施。
5、 施工中制定的各种安全规章制度。

检查评价：
该项目在施工中未出现安全隐患，但要注意施工安全和施工人员安全。

B6
工 程 变 更 单
工程名称： 县 工程 编号：

致： （监理单位）

由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：
1、 设计图纸
2、 工程变更报告
3、 工程变更造价单

提出单位：

代 表 人：

日 期： 年 月 日

一致意见：
经 县石漠化领导小组办公室主持召开 县 工程变更会议，认真开会研究决定对 县 村 工程进行变更。

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构

签字： 签字： 签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

B7　 会议纪要
编号
会议地点

会议日期

参会人员

会议提要

会议内容要点：

记录人

B8
总监巡视记录
工程名称： 编号：
巡视的工程部位或地点：

存在的问题：

处理意见与结果：

巡视人（签字）： 日期：
本表由巡视人填写，由监理部存档。

B9
监理实施细则审批表

工程名称

项目监理负责人

监理组意见：

监理组（章） 总监代表：

年 月 日

审批意见：

项目监理处（公章） 总监理工程师：

年 月 日
注：安全监理细则、旁站方案审批也可用此表

（五）生态类工程监理用其他表式：

C1
项目设计审核登记表
年 月 日　　　　　编号：
工程项目名称

设计单位名称

资质

设计存在的主要问题及建议

处理结果：

审核人：

注：此表按单项工程填写

C2
人工造林现场调查表
县 乡镇 村
小班（地块） 检查时间 年 月 日编号：
检
查
内
容

树 种
组 成
栽 植
密 度
整地方式标准
面 积
成活率
保存率
位置
（GPS）
设计要求

施工（上报）

检查结果

监
理
评
语

整改
结果

调查人： 实施单位参加人：
注：本表适用于封山育林人工补植造林和退耕还林人工造林。

C3
封山育林现场调查表
县 封育区 调查时间 年 月 日编号：
调查内容

瞭望塔（座）
护林房（㎡）
围 栏
（m）
防火道
（m）
碑 牌
(个)
护林员
(人)
补植
（亩）
　　　位置
　（GPS）　　　　

设计要求

施工（上报）

检查结果

监

理

意

见

整改结果

调查人： 相关单位参加人：

C4　　
围　栏　工　程　调　查　表
　　　单位：亩、米　　　编号：
班块名称
坐标
工程名称
围栏类型
围栏面积

围栏长度
立柱埋设虚实
埋设深度
刺丝、网线
平直
绑扎松紧

立柱间距
中柱间距
立（中）柱规格
侧顶柱规格
大门安装

记

事

　　调查人：　　　　　　　　　　　调查时间　　　年　月　日

38

C5 小流域治理单项（坡改梯）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、米　　编号：
序号
乡（镇）村
地块
名称
小班号
地理
位置
面积
各部分尺寸
水平度
质量
评定
埂高
顶宽
坡比
横坡
纵坡

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C6 小流域治理单项（山塘堤坝）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米　　　编号：
序号
乡（镇）村
地块
名称
小班号
地理
位置
各部分尺寸
质量评定
堤坝长
堤坝高
顶宽
坡比

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C7 小流域治理单项（培肥沃土）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米　　编号：
序号
乡（镇）村
地块
名称
小班号
地理
位置
各部分
测土配方
质量评定
面积
机耕
水旱田
化肥
增产措施

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C8　　　　　　　　　　　　小流域治理单项（造林）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、米、株/亩　编号：
序号
乡（镇）村
地块名称
小班号
地理位置
树种
面积
行距
株距
密度
质量评定

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C9　　　 小流域治理单项（种草）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：亩、株/㎡　　编号：
序号
乡（镇）村
地块名称
小班号
地理位置
草种
面积
密度
质量评定

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C10　　　　　　　　　　　　小流域治理单项（田间道）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米　编号：
序号
乡（镇）村
地块名称
小班号
地理位置
田间道
措施
质量评定
长
宽
厚度
路肩

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C11　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小流域治理单项（水利渠道）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 工程名称： 单位：米　　　编号：
序号
乡（镇）村
地理位置
结构
渠道长
防渗抹面
截水断面尺寸
质量评定
长
宽
深

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
C12　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小流域治理单项（塘坝）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米　　编号：
序号
乡（镇）村
地块名称
小班号
地理
位置
各部分尺寸
坡比
质量评定
坝长
坝高
顶宽
迎水坡
背水坡

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日

C13　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小流域治理单项（水池、水窖）工程调查表
县 乡镇 村 屯 小流域 单位：米、立方米　　编号：
序号
乡（镇）村
地块名称
小班号
地理
位置
蓄水量
建筑
材料
各部分尺寸
质量评定
长
宽
深
壁厚

注：此表用于单项工程检验和阶段验收 调查人： 年 月 日
苗木供应合同书

甲方：
乙方：周至县哑柏镇绿星苗圃
经甲乙双方协商同意， 　（以下简称甲方）从周至县哑柏镇绿星苗圃（以下简称乙方）购买银杏苗木，（用于渭政办发[2010]205号文件，渭南市区绿化），并就相关事宜达成以下协议：
1、 苗木数量：
2、 苗木规格：胸径15cm以上，主干通直，树头完整，枝条匀称、丰满，无病虫害，树形美观。
3、 苗木价格：每株计人民币
4、 该价格包括：苗木费、挖掘费、包装费、装车费、拉运费五项。合计人民币（ ）
5、 付款方式：任务完成后，10日内一次付清。
6、 有关事项：
（一） 土球规格：苗木所带土球直径1.2米以上，厚度60cm以上，卸车前完整不破裂。
（二） 包装规格：土球包装腰带无间隙宽度12cm以上，纵扎草绳间隙在2cm以下。绳杆高度40cm，缠冠高度2米。
（三） 所有苗木必须是播种培育，均为本苗圃苗木，严禁从外省、外地调动，由此产生的不良后果，由乙方负责。
（四） 乙方必须按照甲方时间、地点、数量要求按时送苗。（送苗地点，渭南市城区）并保证我县任务完成居全市前三名。
（五） 苗木结算数量以接收方接收单上的数据为准，因不符合合同条款中苗木规格要求的，接收方拒绝接收的苗木由乙方自行处理。
六、本合同未尽事宜，甲乙双方同意协商解决。
七、合同条款违约，造成经济损失，由造成损失方全额赔偿。
八、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效 二0一0年十二月