颅内动脉瘤夹闭术.ppt

颅内动脉瘤夹闭术 手术室 概念概念：颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，是颅内血管病变中常见危险性极高的疾病，是发生蛛网膜下腔出血的最常见的因素之一，其最大危险为破裂出血，目前治疗动脉瘤最有效的方法为动脉瘤夹闭术。解解 剖剖1、按病因分类、按病因分类 先天性动脉瘤先天性动脉瘤 感染性动脉瘤感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤 2、按形态分类、按形态分类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型3、按大小分类、按大小分类小型：小型：25mm(动脉瘤破裂示意图)4、按部位分型、按部位分型 颅颅内内的的血血液液供供应应来来自自于于颈颈内内动动脉脉系系统统和和椎椎动动脉脉系系统统，前前者者占占85%，后后者者占占15%，两两者者通通过过颅颅底底的的Wills动动脉脉环环发发生生吻吻合。合。Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤 颈内动脉：颈内动脉：大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤环后循环动脉瘤 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 大脑后动脉大脑后动脉适应症：适应症：前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等均适宜。动脉瘤破裂后病情较轻，属于-级者，可在3d内进行手术。动脉瘤破裂后病情较重，属于-级者，待病情稳定或有所改善时进行手术。动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。偶然发现的未破裂的动脉瘤。巡回护士配合巡回护士配合术前访视：手术前一天巡回护士详细了解患者病情及思想顾虑，和麻 醉师一起到病房看望病人，消除患者和家属对手术的紧张、恐惧及焦虑，介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，增强患者的信心。用物准备用物准备:分装袋、延长管、三通、留置针、贴膜、空针若干托盘（两个）、吸痰管、电刀、双极电凝、脑外动 力系统、头灯、吸引器（两套）、海绵垫（2-3个）头圈、沙袋、眼膏、输液泵、硝酸甘油或硝普钠、尼莫地平、肝素、血凝酶、3%婴粟碱、20甘露醇 必要时准备头架手术配合手术配合病人的核对建立静脉通路协助气管插管配合行动脉穿刺体位摆放清点核对仪器设备管理术中用药血压的观察尿量的观察术后观察病人的核对：术晨调节好室内温度、湿度,接待患者时，仔细核对病例、医嘱执行情况，各种检查报告结果、备血情况、病人全身情况，以及所带物品、药品等，关心宽慰病人。由于手术时间较长，在手术开始前，全面检查病人全身皮肤的完整性，并做好骨突处及易受压部位的保护，防止术后压疮的发生，如有特殊情况应做好交接班。建立静脉通路：以保证麻醉、用药、输液、输血，用18G留置针行静脉穿刺（必要时建立两组静脉通道，每组通道接上两个三通），一般在下肢，保证输液通畅，固定确切。协助气管插管：进行麻醉诱导、气管插管，如插管困难，每次插管不超过20秒，避免插管期间血压骤升与呛咳发生脑动脉瘤破裂出血。配合行动脉穿刺：准备好动脉穿刺用物及测压用物、肝素液等，并配合麻醉师行动脉穿刺测压。体位摆放：病人仰卧位，手固定于两侧，头偏向对侧，头下垫头圈，头前曲20度，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。或用脑科专用头架固定好头部，使其充分暴露术野。保护病人眼睛和耳朵，涂上眼膏、贴好贴膜。清点核对：与器械护士共同清点手术缝针和脑棉，并做好记录。仪器设备管理：连接好吸引器、电刀、双极电凝，并使它们处于良好的工作状态。术中用药：遵医嘱配好罂粟碱（100ml盐水2支婴粟碱血凝霉2u）蘸棉片用，并连接好滴水双极，遵医嘱给20%甘露醇快速静滴。血压的观察：在打开硬膜后行控制性降压时，密切观察血压变化，根据平均动脉压适当调整微量泵降压药的速率，使其达到满意效果。根据医嘱备好阿托品、多巴胺等药物，做好输液速度的调节，严格控制输入量，视手术进展及术中出血情况，与血库联系随时取血备用。尿量的观察：在手术过程中，应注意患者尿量，准确记录出入量，防止肾功衰竭，特别是在控制性低血压阶段。术后观察:术毕，控制血压平稳的状态下复苏病人，待病人清醒、血氧饱和度稳定下，与麻醉师一起送病人返回病房。器械护士配合器械护士配合l用物准备l手术体位l麻醉方式l消毒铺巾l手术切口l术中配合用物准备：用物准备：剖腹盆、脑外基础包、手术衣、脑外包、脑外动力系统、显微器械（两套）、动脉瘤夹持钳、动脉瘤阻断夹、手套、手术薄膜两张、吸引器皮管(两套)、慕丝线（1#4#7#）、刀片（11#、12#、20#）电刀笔、双极电凝、滴水双极电 凝、骨蜡、头皮夹、明胶海绵、脑棉、50ml空针，引流管（输血器）、引流袋，必要时准备止血纱布、生物胶、颅 骨锁及器械、银夹。手术体位：手术体位：仰卧位，头下垫头圈，肩下垫沙袋，头前屈20，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。麻醉方式：麻醉方式：气管插管下全身麻醉手术切口：手术切口：通常患侧翼点入路消毒铺巾：消毒铺巾：消毒：消毒：2%碘酊、75%酒精铺巾：铺巾：（双托盘）第一张治疗巾铺于切口周围两张治疗巾铺于切口两侧并搭于前托盘之上第四张治疗巾对折，整边铺于切口上缘搭于前托盘之上第五张治疗巾加铺于切口周围铺手术薄膜內包布一张1/3搭于前托盘上，巡回护士放上托盘并压住內包布，剩余部分外翻盖住托盘大孔巾一张铺于切口，覆盖头部及托盘第一张中单沿切口上缘并覆盖托盘第二张中单沿前托盘后缘铺于后托盘第三张中单沿前托盘前缘直至后托盘，使其桌面平整铺脑外手术薄膜手术切口与前托盘之间做一器械袋术中配合术中配合以前交通动脉瘤夹闭术为例一、开颅：一、开颅：（1）切开皮肤、皮下及腱膜层：递干纱两块于切口两侧，20#圆刀切开，递头皮钳夹持头皮夹止血，吸引器头吸引。（2）游离皮瓣，显露骨瓣：骨膜剥离子剥离骨膜，电凝止血，头皮湿纱布包裹弹簧拉钩牵开。（3）颅骨钻孔及锯骨瓣:准备电钻及铣刀，边钻边用注射器滴注盐水浸湿骨孔，骨蜡止血。（4）撬开骨瓣：骨膜剥离子撬开，湿纱布包裹骨瓣备用（5）创面止血，冲洗切口，保护手术野：鹰嘴咬骨钳咬除不整齐骨缘，骨蜡止血，生理盐水 （6）冲洗，前托盘重新铺治疗巾，术者洗手。（7）切开硬脑膜：止血海绵塞于硬脑膜与骨瓣之间，5*12圆针1#慕丝线悬吊硬脑膜，脑膜钩提起硬脑膜，11#尖刀切一小口，脑膜槽导引，脑膜剪剪开，电凝止血。打湿的脑棉保护脑组织。二、游离动脉瘤：二、游离动脉瘤：（1）分开侧裂池：更换小吸引器，滴水双极电凝，显微剥离子分离，枪状镊夹棉片保护脑组织，弹簧剪剪开。（2）暴露颈内动脉及视神经：沿颈内动脉走向找到载瘤动脉，直至动脉瘤，递显微镊，显微剪、12#镰状刀小心分离。显微剪边剪断边游离，棉片和明胶海绵保护。备好动脉瘤夹及临时阻断夹以备瘤体破裂时临时夹动脉主干两端。（3）解剖动脉瘤颈：显微剥离子，显微剪分离。三、夹闭动脉瘤：三、夹闭动脉瘤：递永久性动脉瘤夹夹持，取掉临时阻断夹。四、安置引流，关闭切口：四、安置引流，关闭切口：电凝及明胶彻底止血，盐水冲洗，5*12圆针缝合硬脑 膜，安置及固定引流管，颅骨锁固定骨瓣。9*17圆针缝合帽狀腱膜，7*24角针缝合头皮。注意事项：1、术前访视病人，做好心理护理。2、搬运病人时，动作轻柔、平稳，尤其是昏迷病人，以防动脉瘤的再破裂。3、由于手术时间较长，做好骨突处易受压部位的保护。4、做好术前手术间的消毒，严格无菌技术，控制手术间的人数及人员的进出。5、注意室内温度的调节，避免病人受凉。6、术中加强巡视，巡回护士应全面熟悉掌握各种仪器的使用，各项操作的配合工作和各种监测参数的正常范围。7、保证吸引器的通畅及各种仪器的正常运行状态。8、随时做好输血准备。9、做好输液速度的调节，严格控制输入量。10、观察血压的变化，根据平均动脉压遵医嘱调整微量泵降压药的速率。11、注意观察尿量，准确记录出入量。术前了解病人情况，检查好所需器械是否完好备用。熟练掌握各种神经外科显微器械的使用原则，正确预见手术进程，注意力集中，传递物品轻、稳、准确，特别当术者剥离动脉瘤蒂时，需全神贯注、动作准确，不可有丝毫误差，以免造成动脉瘤破裂大出血危及患者的生命。12、保持手术台整齐、干燥，显微器械轻拿轻放，脑棉及时整理并清点，做到心中有数和默契配合。13、术中动脉瘤破裂时，需要沉着冷静，切勿惊慌，积极备好临时阻断夹以控制供血动脉。临时阻断时间不应超过5分钟，准确记录阻断时间，并提醒术者。谢谢！谢谢！