出血与凝血.ppt

出凝血与TEG毕敏复杂的人体止血要保证血管破裂处流动的血液变成为固体，使血管栓塞而止血同时在远离破裂处的血液仍然为液体能流动，即凝血范围不能扩大经过一段时间后栓塞的血管又要再通因此需要许多复杂的控制机构，互相协同又相互制约，达到平衡参与止血动态平衡因数凝血因：因子-抗凝因子：AT,thrombomodulin,protienC,Sheparan纤溶：plasminogen(纤溶酶原)，t-PA抗纤溶：antiplasmin,PAI血管舒缩：TxA2/PGI2止血全过程分为三个步骤初步止血血液凝固纤溶初步止血血管损伤后立即发生血小板黏附于暴露的血管内皮下层，和胶原纤维接触后发生血小板激活，聚集，与纤维蛋白结合并展露新的磷脂面，使凝血因子有一个结合面可发生反应血小板的结合暂时堵塞小血管，达到初步止血。初步止血在5min内完成，由血管与血小板共同完成初步止血要求有血管内皮和血小板共同参与，其中血小板的作用尤其重要血管内皮具有不粘性能血管内皮表面可释放PG2,t-PA血管舒张因子 EDRF，及 为 heparans ADPase thrombomodulin表达提供场所，使其能抑制血小板活化，血液凝固，使纤维蛋白溶化，保持血液的流动性能。失去血管内皮保护，血小板将发生聚集与活化血小板的形态与功能血小板在不活动时表面由许多小管向中心凹进，增加体表面积。胞浆内有密集型颗粒颗粒，内含ADP，ATP，Ca等。另有颗粒，内含vWf因子，凝血因子V,XI连接素fibernectin和纤维蛋白.血小板表面有许多受体血小板表面有许多受体，又称为血小板黏附受体，未激活时有的受体不在表面，无此功能。激活后受体外露，能接受特异性物资而发生特殊反应。受体是糖蛋白其的命名以分子量大小排序，如GP1GP2等血小板的黏附血液快速流动时血小板黏附困难血小板体积小，在血管靠外周流动，相对较慢。此时血小板检查血管壁有无破裂和内皮裸露，一旦内皮裸露，血小板和胶元纤维接触，其受体糖蛋白立即和胶元纤维黏附。但是在血液快速流动时血小板黏附困难，单靠上述作用不能使血小板牢固地附着在血管上vWF和血小板的GP1能加强血小板附着。vWF在血中与VIII因子复合，内皮裸露时vWF一端与血管的胶原纤维另一端出现很多内部结合点与血小板GP1b结合，使血小板能固定在血管内皮，其作用如胶水。血小板黏附在胶元纤维后被激活其颗粒释放。其中ADP具有强力血小板聚集功能。血小板黏附与聚集同时发生。血小板的受体被激活，其中GPIIb,GPIII3a和Ca复合物能和纤维蛋白元结合。后者能和其他血小板上受体结合（架桥作用）使血小板聚合物变得更大，形成血栓。此种血栓极为脆弱，当和颗粒中释放的thrombospondin结合后，变得牢固。血小板膜受体外露血小板活化还会使血小板发生形态学改变，使部分膜磷脂由膜内变为膜外新的膜界面露出新的结合点，能使凝血因子在其上结合发生反应。血小板磷脂的此种具有特殊凝血因子性能又叫做PF3。在血小板表面V因子与Xa，Ca结合后使凝血酶原变成凝血酶少量的凝血酶（在血小板表面）可加速血小板活化，产生更多TxA2,ADP使血小板大量凝聚。血小板使血管收缩血小板活化剂胶元蛋白、凝血酶也能使血小板膜的磷脂释放花生四稀酸Arachidonic Acid 转 化 为 前 列 血 栓 素ThromboxaneTxA2促使血小板释放更多ADP，加强血小板聚集。加以血管收缩，促使临时止血。小结血凝始于血小板与胶元蛋白接触，附着其上（通过GPIa受体）而激活活化的血小板形态变化，释放ADP等颗粒，使血小板受体GBIIb/GBIIIa外露，与纤维蛋白元结合，连接更多血小板使其聚集，变成栓塞物血小板活化产生TxA2,PF3，前者使血管收缩。后者为凝血因子提供反应的场所血小板血栓中还有凝血酶和纤溶酶原，完成临时止血。血块中含有纤溶酶原，有人将其比作特洛伊木马，是造物者的微妙之处凝血的控制-抗凝血作用有些机制防止凝血在全系扩散。1.凝血因子一旦活化，立即被血液稀释带走并被肝脏和网状内皮系统破坏2.有的因子必须在磷脂的界面上才能有作用。因此限制凝血的范围超过血管破裂的范围。血循中有自然抗凝物质自然抗凝物质防止异常血凝扩大其中自然抗凝物质antithrombinIII(ATIII)能和凝血酶及其他凝血因子结合而灭活，极为重要和内皮的heparan结合后加强上述功能凝血酶在凝血过程多个环有作用。一方面活化X，VIII因子，产生更多的凝血酶另一方面又能激活蛋白C，抑制上述二因子。ATIII对上述凝血酶功能均有对抗作用。ATIII对抗凝血酶有二重作用一为和凝血酶结合，另一可提供肝素的结合点。前者反应慢，后者和肝素结合后反应大加快。内皮细胞有一粘多糖层，其中有肝素，所以能保持血管内血液的流动性ATIII减少到40%时能导致严重血栓形成，肝病，肾病，DIC，子痫，毒血症可使其减少ProtienC和thrombomodulinProteinC抑制凝血酶，产生抗凝作用慢。当凝血酶和内皮细胞上受体thrombomodulin结合改变性质后，才能激活而加速其抗凝作用。和thrombomodulin结合的凝血酶不能激活V，VIII因子和变纤维蛋白原为纤维蛋白。当血管内皮正常时，凝血酶-thrombomodulin-ProteinC复合物可防止凝血而保持血液的流动性，血管内皮受伤剥脱后，复合物不存在，血液将发生凝固。PGI2/TxA2PGI2在生理，病理的刺激下内皮细胞分泌PGI2(也是花生四稀酸产物)能抑制血小板活化，聚集，分泌，能对抗TxA2作用，使血管扩张。在损伤血管附近TxA2被血小板释放，使血管收缩，ADP释放，血小板聚集形成血小板栓子。在正常内皮细胞区PGI2占优势，防止凝血扩大纤溶抗凝与纤溶在维持血管通畅上是相同的，但是途径各异凝血与抗凝的能否形成血块的动态平衡凝血与纤溶的矛盾是血块形成或形成后能否保持固体状态的平衡参与纤溶的因素纤溶酶原纤溶酶抗纤溶酶t-PA组织纤溶酶原活化物PAI纤溶酶原活化抑制物凝血与纤溶共存凝血和纤溶因素在血管良好时同时存在血液中并同时在血管损伤处集合。凝血酶和纤维蛋白原及纤溶酶原同时存在于凝块中，并将纤维蛋白原变成纤维蛋白栓，纤溶酶原开始纤溶。血管良好时内皮细胞具有防栓塞功能，可诱导纤溶溶化不正常产生的小量纤维蛋白纤溶的局限化纤溶能使栓塞的血管再通，正常时纤溶酶在血中不能停留，因血中有抗纤溶酶，其浓度为纤溶酶十倍。纤溶酶原则相反，能在血中自由流动血液纤溶酶原与纤维蛋白有亲和力，遇见纤维蛋白时立即与其结合当纤维蛋白增大时纤溶酶原常和纤溶酶原活化物（t-PA）一起附在其中。t-PA的活动规律和纤溶酶原相同t-PA也和纤维蛋白有亲和力t-PA能使纤溶酶原裂变成纤溶酶，无纤维蛋白时t-PA不活动。有纤维蛋白时活动加强纤溶酶原活化分为内原和外原二种，前者以t-PA为最强，后者有尿激酶，链激酶t-PA是血中最重要的纤溶激活物，和血块结合并将其溶解，但不引起全身性纤溶在应激反应，静脉栓塞等情况时内皮释放t-PAAPC能使内皮释放t-PA纤溶酶在血中的破坏纤溶酶-抗纤溶酶在纤维蛋白上有共同结合点。纤溶酶和纤维蛋白结合时受其保护，-抗纤溶酶不能中和其作用。因此纤溶仍可缓慢进行当纤溶酶释放入血后，纤溶酶结合点自由，-抗纤溶酶中和其作用，防止纤溶扩大和凝血一样，纤溶也需要一个界面（纤维蛋白）才能使纤溶酶原变成纤溶酶FDP对凝血的影响纤溶酶主要作用为分裂纤维蛋白成FDP。此物半衰期为9h，被网状内皮系统清除若生成太多浓度升高抑制血小板和凝血的功能并阻碍纤维蛋白铰链，造成出血FDP过多造成出血，不是凝血因子缺乏，而是凝血的抑制物增多小结止血是一复杂过程,涉及的方方面面的因子太多,其中有促进作用,或抵消作用从原理上可以了解,只检查个别因子常常是不够的,易于得出片面的结论血块的形成与质量是止血的重点,有的外科医生用母食指将其搓动,得出血块是否坚固的信息现代仪器能将其量化常规的凝血检查均以纤维蛋白的出现为终点可用光学的、光电的、电磁的方法检出纤维蛋白血液用枸橼酸抗凝、检查时复钙检查时用的是血浆而非全血凝血要靠二种磷脂之一、或来自血小板，或来自TF止凝血功能检查的新手段血栓弹力仪简介血块的性质是外科医生需要了解的问题在1948年Hartert就发明了TEG,用以检查血块的信息当时用的方法和现代方法原理是一样的,只是工具落后,用摄影方法记录,不适合临床应用,现在用计算机后问题才解决检查血块性质是凝血功能检查的进展,有二种仪器,TEG和Sonoclot方法不同,原理一样弹力仪原理血液是流动液体，在和外部物体接触或血管损伤后凝固TEG利用其特点，用物理和电学方法，测定血块形成速度，牢固程度，有无纤溶测定可显示除血管内皮因素外全体过程主要参数报告须时30min,符合临床需要电机械设计原理血液放在杯中，血杯沿中轴反复旋转五度角杯的中线有一悬线电流计。扭转运动时在磁场中产生电流血液为流体时，悬线不随血杯发生反复扭转运动，不产生电流凝血时，血杯带动悬线旋转产生电流，血凝块的坚固程度和悬线旋转度相关产生的电流反映凝块强度的变化TEG的参数Y轴上的参数有Rreactiontime从开始到曲线分开有1mm止,代表凝血酶生成与活动(凝血应子)K为曲线分开达20mm的时间,代表血块形成速度X轴上的参数有角也代表血块形成速度MA二曲线相距最大的距离,代表血块强度MA60为60分时二曲线相距距离.观察有为纤溶TEG的治疗实验在血杯中加用不同药物再和不在血杯中加用不同药物再和不加药物血杯相比可以在体外加药物血杯相比可以在体外做治疗实验做治疗实验TEG的治疗实验在血杯中加用不同药物再和不在血杯中加用不同药物再和不加药物血杯相比可以在体外加药物血杯相比可以在体外做治疗实验做治疗实验肝素酶的加入和一般血杯比较可诊断血内肝素的有无抗纤溶EACA或鱼精蛋白的加入，可以判断疗效ReoPro(血小板阻断药）的加入前后对比可以分析血块中血小板的作用激活药物的加入可以区分采样中有无组织液污染与常规凝血实验相比凝血是一动态过程，是凝血-抗凝；纤溶-抗纤溶相互作用的结果凝血因子测定不考虑抗凝因子的多少，纤维蛋白原的多少不考虑纤容酶原含量多少是不全面的TEG测量血块形成的全过程，是多方面作用的结果续凝血相用血浆,TEG用全血,后者可以观察血小板,凝血因子,纤维蛋白相互作用凝血相常用出现纤维蛋白而终止,TEG可观察血块形成和溶解的全过程.包括形成速度,强度,稳定性无特异性，不能显示何一特定因子缺乏与常规凝血相是互补而不能代替二者结果常不相同是可理解的在体外循环时的应用检查肝素用量是否足够常规用量为300U/kg，再用ACT检测，达400sec时为终点根据临床经验可抑制纤维蛋白形成TEG检查发现即使ACT达标，仍然有个别病人有纤维蛋白形成术后可以检测鱼精蛋白对抗是否完全体外循环前TEG与凝血相TEG的R值和ACT、APTT，血小板记数和MA均相关前二个检查和TEGR值均测量纤维蛋白最早出现的时间因此相关MA的幅度和血小板有关，因此和其记数相关CBP后TEG与凝血象CBP后血小板记数和MA值不相关，因为血小板的功能在CBP后有变化APTT、PT也和TEG值相关差，因为前二者的激活物被肝素-鱼精蛋白复合物抑制，不相关是可想而知的CBP后出血的预测Spiess报告：CBP后以胸部引流管出血量为观察，7cc/kg/术后最初8h为阳性比较常规血凝检查、TEG、ACT正常与否和预测术后出血间的相关性用双盲法避免偏差结果TEG的准确性为87%，ACT为30%,常规凝血检查为51%、CPB出血的另一报告术后出血的标准为术后8h中的任何1h出血量300ml/h或2h出血150mlTEG的预测准确性为88%SONOCLOT的准确性为74%常规凝血相仍然低,只有33%小儿CBP时的应用Martin,P报告在小儿CBP时的应用,共观察了22例,其中大部分为先天性心脏病TEG和术后出血吻合率为100%特异性为73%,有一些假阳性(可能为外科性出血因此对小儿CBP后的出血判断有助对CBP术后输血量华盛顿医学中心的经验应用TEG后输血量有减少TEG应用前与后RBC应用率为83%-73.9%血小板为59%-48%,血浆为36%-26%均有统计学的极明显差异再次手术判断的帮助若TEG正常并有出血,外科出血的可能性大应考虑探查若TEG不正常并出血,可能为内科出血,可先纠正,无效时再作手术这样的对策可以避免不必要的再手术TEG与再次手术率 TEG前 TEG后 显著性 总体%57 1.5 0.0001CABG%4.5 1.4 0.007换办其他 9.0 2.0 0.009%在其他方面的应用肝移植有大量出、输血的手术DIC的监控原发性纤溶的诊断与治疗监控抗凝治疗和药物的研制谢谢，祝君晚安谢谢，祝君晚安 谢谢谢谢