卫生专项检查表格.doc

附表1 合肥市学校卫生基本情况登记表
学校名称（盖章): 地址：
一、基本情况
法定代表人（负责人）: 身份证件名称：
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数: 其中：男生: 女生
住宿学生数 教职员工数
学校卫生管理人员姓名： 联系电话:
二、学校类别(在相应类别下打√)
1．初等教育（指小学教育）
2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）
3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）
4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校)
三、办学性质
1．公办　2．民办　3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）
四、校内辅助设施数量
1．学生集体食堂数: ,2．学生宿舍数(间）： ，3．洗浴场所数： 　
4．学生厕所(蹲位）数： 　5．游泳场所数： ，6．体育馆数： 　
7．图书馆（阅览室）数:
五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）
1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水(直饮水、桶装饮用水) 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数：
保健室数： 保健教师数:
2．学生体检数： ，占全体学生总数的百分比： %
3．学生健康档案：有 无
4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病 ）：开展 部分开展 未开展
5．急、慢性传染病、地方病防控:开展（疾病种类： ） 未开展
6．开设健康教育课：是 否
7．突发公共卫生事件应急预案：有 无
注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。
附表2
合肥市学校卫生防疫和食品安全监督检查表
学校名称： 地址： 联系电话：
一、学校食堂卫生:有食堂：数量（ ）个； 无食堂（ ）
是否持有有效卫生许可证（餐饮服务许可证）
是 否
许可证是否公示
是 否
食品安全管理人员及培训合格证
有 无
食品生产经营过程是否符合卫生要求
是 否
食堂卫生信誉度等级
A B C 未评
食品仓库内是否存在过期及腐败变质食品
是 否
食品原料索证及台帐登记资料是否齐全
是 否
从业人员健康证明持有情况(抽查 人，有证 人）；
有 无
二、饮用水卫生：供水类型：市政供水、自备水、二次供水、分质供水、分散式供水、其他
自备供水
是否取得有效的生活饮用水卫生许可证
是 否
供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人,有证 人）
是 否
水源卫生防护是否合格
是 否
蓄水设施是否定期清洗消毒
是 否
水质是否定期进行监测
是 否
二次供水
是否取得有效的二次供水卫生许可证
是 否
供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人,有证 人）
是 否
蓄水设施是否定期清洗消毒
是 否
供水设备周围无污染物
是 否
水质是否定期进行监测
是 否
分散式供水
水源周围30米内无污染源
是 否
是否有卫生安全防护设施
是 否
使用前是否消毒
是 否
涉水产品持有效卫生许可批件
是 否
消毒产品持有效卫生许可批件
是 否
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
是 否
2011年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人）
是 否
三、传染病防控
是否建立学校主要领导是传染病防控工作责任人组织
是 否
是否将传染病防治工作纳入学校年度工作计划
是 否
有无任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作
有 无
是否有传染病疫情报告制度
是 否
传染病疫情报告情况 无疫情， 有疫情(报告、未报告)
有无晨(午）检制度及记录
有 无
有无因病缺勤病因追查与登记制度
有 无
有无因病缺勤病因追查与登记记录
有 无
有无新生入学接种证查验登记记录
有 无
是否建立学生健康档案
是 否
是否对常见病、传染病防治知识进行宣传教育
（宣教形式：宣传版画 影视听资料 健康教育课 讲座 ）
是 否
四、突发公共卫生事件应急处置
制定突发公共卫生事件应急处置预案
是 否
开展突发公共卫生事件应急处置及应急知识宣教
有 否
是否发生过突发公共卫生事件。
种类是:食物中毒、饮用水污染、传染病、其他：
是 否
学校在发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校疫情报告人是否在24小时内报告
是 否
是否配合有关部门进行调查和处理
是 否
是否落实了控制措施
是 否
五、教学卫生、生活设施（普通高等教育学校不填)
辖区内CDC 是否开展教学、生活环境监测
是 否 不全
教室人均面积是否符合卫生要求
普通教室人均使用面积：小学不低于1。15平方米，中学不低于1。12 平方米。
是 否
黑板是否符合
卫生要求
黑板下缘与讲台地面的垂直距离:小学为0.8～0。9米，中学为1～1.1米；讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2米。
是 否
课桌椅符合卫生要求
1。教室内在座学生应每人一席。
2。每间教室内至少应设有2种不同高低型号的课桌椅
是 否
教室采光是否
符合卫生要求
教室采光玻地比(窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于1：6
是 否
教室微小气候
符合卫生要求
新装修完的教室应进行室内空气检测，符合《室内空气质量标准》的可投入使用，并保持通风换气
是 否
学生宿舍是否
符合卫生要求
1.学生宿舍不应与教学用房合建。男、女生宿舍应分区或分单元布置.一层出入口及门窗，应设置安全防护设施。
2.学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3。0平方米。
3。应保证学生一人一床,上铺应设有符合安全要求的防护栏。
4.宿舍应保证通风良好,寒冷地区宿舍应设有换气窗。
5。学生宿舍应设有厕所、盥洗设施.宿舍设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过30米，并应设有路灯.
是 否
是 否
是 否是 否是 否
六、校医疗机构、保健室依法执业
是否按规定设立校医院、卫生室、保健室
普通高等学校是否设立校医院或卫生科，校医院设立保健科
是 否
城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室
是 否
不足600名学生的非寄宿制学校是否设立保健室
是 否
是否按规定配备卫生专业技术人员
寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校，是否按600：1配备专职卫生技术人员
是 否
不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师（有教师资格）
是 否
校医院、卫生室依法执业
是否持有效的医疗机构执业许可证
是 否
是否按期校验
是 否
是否有使用非卫生技术人员。抽查医、护、检人员: 人，持有效资质证书的 人；
是 否
有无超科目行医
有 无
有无出租承包科室行为
有 无
被检查人签字： 检查人员签字： 检查日期：
7

附表3
2012年学校食堂食品安全监督检查情况汇总表
县（市）、区、开发区 单位（公章）:
学校
类别
辖区学校总数（所）
检查
学校数(所)
学校食堂数(户）
A级食堂单位数（户）
持有效卫生许可证数(户）
抽查从业人员总数（人）
持有效健
康证数(人）
食品生产经营过程符合卫生要求学校食堂数（户)
食品原料索证及台账登记规范学校食堂数(户）
配备专兼）职卫生管理员的学校食堂数（户）
食品仓库内是否存有过期及腐败变质食品学校食堂数（户)
立案查处单位数（户)
罚款数（元)
农村
小学

中学

县镇
小学

中学

城市
小学

中学

高等院校

合计

注:中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校.普通高等院校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校
填表人： 　 　　　 联系电话: 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）
附表4
2012年学校饮用水卫生监督检查汇总表
县(市)、区、开发区 单位（盖章）:
内
容
类
别

检查学校数
市政供水学校数
提供开水学校数
自建设施集中式供水
二次供水
其他（请注明):_________
2012年因饮用水卫生发生传染病起数/学校数/发病人数
检查学校数
水源卫生防护合格学校数
蓄水设施定期清洗消毒学校数
定期进行水质监测学校数
水质合格学校数
检查学校数
蓄水设施定期清洗消毒学校数
供水设备周围无污染物学校数
水质合格学校数
检查
学校数
符合
要求
学校数
农村
小学

中学

县城
小学

中学

城市
小学

中学

高校

合计

注：1。 中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校.高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。
2。 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749—2006）》水质常规指标相应要求。
填表人： 联系电话： 填表日期: 审核人： 单位负责人(签字）:
附表5
2012年学校传染病防控工作检查汇总表
县(市）、区、开发区 单位（盖章）：
内
容
类
别

检查学校数
制定学校传染病突发事件应急预案学校数
健康教育纳入年度教学计划学校数
按要求配备卫生专业技术人员或专兼职保健教师学校数
疫情报告专人配备和制度建立学校数
有晨检记录的学校数
有因病缺勤病因追查与登记记录的学校数
有新生入学接种证查验登记记录的学校数
有学生健康档案的学校数
农村
小学

中学

县城
小学

中学

城市
小学

中学

高校

合计

注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。
填表人： 联系电话: 填表日期: 审核人: 单位负责人（签字）：
附表6
2012年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表
县（市)、区、开发区 单位（公章）：
学校类别
检查学校数
开展监测教学环境学校数
教室人均面积符合卫生要求学校数
课桌椅符合卫生要求学校数
黑板符合卫生要求学校数
教室采光符合卫生要求学校数
教室照明符合卫生要求
学校数
教室微小气候符合卫生要求学校数
学生宿舍符合卫生要求
学校数
学生浴室符合卫生要求
学校数
农村
小学

中学

县镇
小学

中学

城市
小学

中学

合计

注：1。中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校。
2。合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求;被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。
填表人： 　 　　　 联系电话: 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表7
2012年学校医疗机构、保健室依法执业监督检查情况汇总表
县（市)、区、开发区 单位（公章):
学校
类别
辖区学校数（所)
检查
学校数（所）
学校医疗机构（校医院、医务室、卫生室）
保健室
立案数
罚款（元）
按规定设有校医疗机构的学校数（所）
持有效医疗机构执业许可证的学校数（所）
医疗机构许可证按期校验的学校数（所）
抽查医务人员数（人)
医务人员持有效执业证书数（人）
按核准诊疗科目行医学校数（所）
未发现出租承包科室的学校数(所)
不足600名学生的非寄宿制学校设立保健室的学校数(所）
保健老师是有教师资格的学校数、保健教师数（所/数）
农村

小学

中学

县镇
小学

中学

城市
小学

中学

普通高校

合计

注:中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。普通高等院校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校填表人: 　 　　　 联系电话: 　　 填表日期： 审核人： 单位负责人(签字):
16