循证选择脑保护药物专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑保护剂概述,脑保护剂循证医学证据,怎样循证选择脑保护剂,循证选择脑保护药物专家讲座,第1页,脑保护药品,半个多世纪以来，人们一直在追求寻找一个含有保护神经药品，期望能够保护受伤脑组织，减轻脑损害，但屡遭失败，当前依然没有一个全球公认有效脑保护药品,循证选择脑保护药物专家讲座,第2页,脑保护剂,概念未达成共识,这类药品目标是能够有效限制因缺血或其它原因而引发脑组织损害程度和范围。,在动物试验上，脑保护剂用于减小梗死面积，并经过对脑组织病理学检验、梗死周围区多项理化检测以及测量梗死面积得到证实。但临床缺乏循证医学证据。,循证选择脑保护药物专家讲座,第3页,脑保护剂种类,钙离子拮抗剂：尼莫地平,自由基去除剂：抗氧化剂（依达拉奉）,激素：甲强龙,GABA,激动剂：地西泮,谷氨酸拮抗剂：,AMPA,拮抗剂、海人酸拮抗剂、竞争性,NMDA,拮抗剂,生长因子：成纤维生长因子,白细胞粘附抑制剂,一氧化氮抑制剂,阿片样物质拮抗剂：纳洛酮、纳美芬,循证选择脑保护药物专家讲座,第4页,脑保护剂种类,磷脂胆碱前体：胞二磷胆碱,5-,羟色胺激动剂,钠通道阻滞剂,钾通道开放剂,作用机制不明或多重作用药品：脑活素、脑复康,循证选择脑保护药物专家讲座,第5页,神经节苷脂循证医学证据,被认为对中枢神经和周转神经系统都有保护作用药品,广泛用于临床,经过检索符合标准有,11,项临床研究,包含了,2257,例急性缺血性脑血管病人,其中只有,3,项是随机过程，总共进行了,15-180,天随访观察,循证选择脑保护药物专家讲座,第6页,神经节苷脂循证医学证据,结果：,追踪到终点时治疗组与抚慰剂组病死率无显著差异（,OR=0.91 95%CI,，,0,。,73-1,。,14,）,48,小时早期给药与延迟治疗之间无差异,残疾程度评判方面，有,2,项试验显示，采取神经节苷脂治疗后，,BARTHEL,指数评分改进，有,2,项试验中，,8,例病人因出现副作用停用，,7,例皮肤反应，,1,例发生格林,-,巴利综合征。,循证选择脑保护药物专家讲座,第7页,神经节苷脂循证医学证据,综合结论,没有充分证据表明，神经节苷脂在治疗缺血性脑卒中有益，使用应慎重。,循证选择脑保护药物专家讲座,第8页,神经节苷脂循证医学证据,欧洲及美国卒中指南都认为还没有试验显示神经保护剂对卒中预后有任何改进，所以没有缺血卒中后应用神经保护药品提议。,循证选择脑保护药物专家讲座,第9页,激素循证医学证据,年英国,柳叶刀,大剂量激素治疗急性颅脑损伤,前瞻性、随机双盲、临床对照研究,入选,10008,例急性颅脑损伤、,GCS14,分。,5007,例病人伤后,8,小时内给予大剂量甲基强松龙治疗（,48,小时甲基强松龙总剂量,21.2,克）,对照组,5001,例一样伤情病人给予抚慰剂。,循证选择脑保护药物专家讲座,第10页,P=0.0001,循证选择脑保护药物专家讲座,第11页,激素循证医学证据,结论：,激素治疗组显著增加了病人死亡率,造成死亡率增加主要原因,感染和消化道出血。,研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素。,相关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人疗效争议很大，当前尚无确切结论。,循证选择脑保护药物专家讲座,第12页,激素临床循证医学证据,国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。,循证选择脑保护药物专家讲座,第13页,钙离子拮抗剂循证医学证据,欧洲国际多中心研究：,钙离子拮抗剂,-,尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血,(tSAH),为期,12,年、共进行了四期、前瞻性、随机双盲临床对照研究。,I,期对,351,例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发觉无效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第14页,钙离子拮抗剂循证医学证据,II,期对,852,例、前瞻性、随机双盲临床对照研究，,证实对颅脑损伤病人无效，,但在分析临床资料后发觉，尼莫同对外伤性蛛血病人（,tSAH,）有效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第15页,钙离子拮抗剂循证医学证据,III,期：深入明确尼莫同对外伤性蛛血疗效,尼莫同治疗,tSAH,123,例、前瞻性、随机双盲、临床对照研究,结果也表明有效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第16页,钙离子拮抗剂循证医学证据,IV,期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究,13,个国家、,35,个医院进行，,592,例,tSAH,病人,前瞻性、随机双盲、临床对照研究，,结果：尼莫同无任何治疗作用。,因为尼莫同临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和,tSAH,病人药品（研究结果公开未发表）,循证选择脑保护药物专家讲座,第17页,白蛋白循证医学证据,年,新英格兰医学,白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人,前瞻性、随机双盲、对照研究。,入选标准：,急性颅脑损伤、,GCS13,、,CT,扫描证实有颅脑损伤。,入选病例,460,例,循证选择脑保护药物专家讲座,第18页,白蛋白循证医学证据,231,例,(50.2%),白蛋白治疗组，全部采取,4,白蛋白液体治疗,28,天或直至死亡；,229,例,(49.8%),为生理盐水对照组。,两组病人治疗前临床指标（年纪、伤情、,CT,扫描）无统计学差异。,460,例病人中，重型颅脑损伤病人（,GCS 3,8,分）：白蛋白治疗组,160,例（,69.3%,），生理盐水对照组,158,例（,69.0%,）。,伤后,24,个月临床疗效随访结果,循证选择脑保护药物专家讲座,第19页,白蛋白循证医学证据,结果：,214,例白蛋白组死亡,71,例,(33.2%),206,例生理盐水组死亡,42,例,(20.4%)(P=0.003).,重型颅脑损伤病人中，,146,例白蛋白治疗组死亡,61,例,(41.8%),，,144,例生理盐水对照组死亡,32,例,(22.2%),（,P0.001),。,中型颅脑损伤病人中,50,例白蛋白治疗组死亡,8,例,(16.0%),，,37,例生理盐水对照组死亡,8,例,(21.6%),（,P=0.50),结论：白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率。,循证选择脑保护药物专家讲座,第20页,白蛋白循证医学证据,白蛋白是当前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿惯用药品。,不过，国际多中心临床研究结果得出相反结论。,循证选择脑保护药物专家讲座,第21页,自由基去除剂循证医学证据,Tirilazad,是一个很强自由基去除剂。它被认为比传统类固醇抗脑水肿更有效，而且没有糖皮质激素副作用。,美国多中心对,1700,例重型颅脑伤病人前瞻性、随机双盲临床对照研究。,结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第22页,自由基去除剂循证医学证据,聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（,PEG-SOD,）是另一个强大自由基去除剂。,美国弗吉利亚医学院,Muizelaar,报道,PEG-SOD,治疗颅脑损伤病人有效,期临床研究结果。,但随即美国,29,个中心对,463,例重型颅脑损伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。,循证选择脑保护药物专家讲座,第23页,自由基去除剂循证医学证据,结果：,伤后,3,个月随访,1,万单位,/kg PEG-SOD,治疗组病人,GOS,评分提升,7.9,。,伤后,6,个月时提升,6,，但都未到达统计学意义。,其它剂量治疗与对照组无差异。,循证选择脑保护药物专家讲座,第24页,自由基去除剂循证医学证据,当前还有其它类型自由基去除剂正在临床试验中，疗效有待评价。,循证选择脑保护药物专家讲座,第25页,谷氨酸拮抗剂循证医学证据,Selfotel,是于,1988,年世界上合成第,1,种谷氨酸受体拮抗剂。,期志愿者试验时，发觉它会引发精神,/,心理疾病副作用；,期,108,例急性颅脑损伤病人临床研究显示含有降低颅内压作用；,期临床试验对,860,例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证实无效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第26页,谷氨酸拮抗剂循证医学证据,Cerestat,是谷氨酸非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁结合位点，而且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。,期临床试验共有欧洲和美国,70,个中心对,340,例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第27页,谷氨酸拮抗剂循证医学证据,CP101-606,比前二者副作用少。它在脑组织浓度是血浆中,4,倍，能够很快到达治疗浓度。,期临床试验对,400,例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。,循证选择脑保护药物专家讲座,第28页,谷氨酸拮抗剂,谷氨酸拮抗剂,D-CPP-ene,欧洲,51,个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，,治疗,920,例急性颅脑损伤病人。伤后,6,个月时随访。,结果显示，治疗组病人预后比抚慰剂组差，但无统计学意义。,循证选择脑保护药物专家讲座,第29页,谷氨酸拮抗剂,Dexanabinol,不不过非竞争性,NMDA,抑制剂，还是自由基去除剂、抗氧化剂和抗,肿瘤坏死因子致炎作用抑制剂。,以色列,6,个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。,101,个病人随机受了不一样剂量,Dexanabinol,或抚慰剂。,结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异。,循证选择脑保护药物专家讲座,第30页,镁离子,年英国,柳叶刀神经病学,杂志上发表了一组美国,7,个医学中心采取硫酸镁治疗,499,例急性颅脑损伤前瞻性随机双盲临床对照研究结果。,研究分组：低剂量组,(,血浆镁离子浓度,1.0-1.85mmol/l),高剂量组,(1.25-2.5mmol/l),和对照组。研究结果发觉病人死亡率,:,对照组,(48%),、低剂量组,(54%)(p=0.007),、高剂量组,(52%)(p=0.7),。,研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害。,循证选择脑保护药物专家讲座,第31页,缓激肽拮抗剂,缓激肽拮抗剂,Bradycor,美国,39,个中心进行前瞻性随机双盲临床对照研究在，以,ICP,作为主要观察目标。,共治疗,139,个病例。,结果表明治疗组和对照组之间没有显著差异。因为该药品安全性差，中止了该项目标临床研究。,循证选择脑保护药物专家讲座,第32页,线粒体功效保护剂,线粒体功效保护剂,SNX-111,用于治疗急性颅脑损伤病人临床多中心研究。,160,例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为,25,，抚慰剂组死亡率为,15,。,因为给药组死亡率高于抚慰剂组时，这个试验被停顿。,循证选择脑保护药物专家讲座,第33页,其它神经营养药品,神经生长因子，脑活素等多肽类营养药品都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断。,循证选择脑保护药物专家讲座,第34页,脑保护剂循证医学证据现实状况,脑保护药品缺乏循证医学证据,现有循证医学提醒无确切疗效脑保护药品,循证选择脑保护药物专家讲座,第35页,怎样对待循证医学证据,国际多中心临床研究设计仍存在一些不合理性,如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究药品剂量显著超出我国临床实际使用剂量（连续静脉滴注,4,白蛋白液体,28,天，,48,小时静脉滴注超大剂量甲基强松龙,21.2,克等）。,循证选择脑保护药物专家讲座,第36页,怎样对待循证医学证据,缺乏,I,级临床循证医学证据，不等同于临床无效,尽管,ATP,、,CoA,、维生素,B6,和维生素,C,治疗急性颅脑创伤病人也，但经过长久临床应用实践证实它们无毒副作用、价格廉价、药理作用明确，推荐使用。,循证选择脑保护药物专家讲座,第37页,怎样对待循证医学证据,主动开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医学,I,级证据），开发有效脑保护营养药品，确实提升病人治疗效果。,循证选择脑保护药物专家讲座,第38页,怎样对待循证医学证据,辩证关系,结合病人实际情况，依据中国,药典,，合理选择使用脑保护药品。,循证选择脑保护药物专家讲座,第39页,怎样合理选择脑保护药品,现实状况：,脑保护剂使用泛滥,缺乏循证医学证据：除尼莫地平治疗自发性蛛网膜下腔出血有循证医学证据外，其它均无。,仅凭动物试验证据,药商或媒体炒作,循证选择脑保护药物专家讲座,第40页,怎样合理选择脑保护药品,参考指南规范化治疗原发病是最好脑保护,如缺血性脑卒中：早期溶栓，建立有效侧枝循环以到达纠正缺血目标。,可经验性选择脑保护药品，但其作用次于病因治疗,综合治疗，鸡尾酒疗法。,循证选择脑保护药物专家讲座,第41页,小结,脑保护剂缺乏循证医学证据,现有循证医学证据不充分,辩证对待循证医学证据与临床药选择,循证选择脑保护药物专家讲座,第42页,Thank You,循证选择脑保护药物专家讲座,第43页,