第十章分娩期并发症的护理.ppt

妇产科护理学妇产科护理学第十章第十章 分娩期并发症产妇的护理分娩期并发症产妇的护理学习目标：学习目标：1 1掌握胎膜早破、产后出血、子宫破裂、羊水栓掌握胎膜早破、产后出血、子宫破裂、羊水栓 塞塞、脐脐带带脱脱垂垂的的定定义义及及常常见见护护理理诊诊断断和和护护理理措措施施。掌握产后出血的病因、临床表现和防治要点。掌握产后出血的病因、临床表现和防治要点。2 2熟熟悉悉胎胎膜膜早早破破、脐脐带带脱脱垂垂、子子宫宫破破裂裂、羊羊水水栓栓塞塞的病因、临床表现、防治要点。的病因、临床表现、防治要点。3 3帮助学生树立帮助学生树立“时间就是生命时间就是生命”的严谨工作态度，的严谨工作态度，关心体贴孕产妇。关心体贴孕产妇。第一节第一节 胎膜早破的护理胎膜早破的护理 案例导入：案例导入：孕孕妇妇刘刘女女士士，2929岁岁，G G2 2P P0 0，平平素素月月经经规规律律，现现孕孕3737周周，今今晨晨乘乘车车发发生生交交通通意意外外，腹腹部部受受撞撞击击，自自述述阴阴道道流流出出较较清清液液体体。孕孕妇妇及及家家人人异异常常慌慌张张，入入院院求求治治。该该孕孕妇妇情情况况正正常常吗吗？可可能能的的护护理理诊诊断断有有哪哪些些？该该如如何制定护理措施呢？何制定护理措施呢？胎膜于临产前自发性破裂称为胎膜早破胎膜于临产前自发性破裂称为胎膜早破（Premature rupture of membranes，PROM）影影响响：早早产产、脐脐带带脱脱垂垂发发生生几几率率增增加加，围围生生儿儿死死亡率、宫内感染率升高。亡率、宫内感染率升高。第一节第一节 胎膜早破的护理胎膜早破的护理原因原因:1.1.创伤。创伤。2.2.宫颈内口松弛。宫颈内口松弛。3.3.胎膜炎。胎膜炎。4.4.羊膜腔内压力升高。羊膜腔内压力升高。5.5.胎儿先露部衔接不良。胎儿先露部衔接不良。6.6.胎膜发育不良。胎膜发育不良。7.7.孕妇缺乏微量元素锌、铜。孕妇缺乏微量元素锌、铜。【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 详详细细询询问问有有无无创创伤伤、性性交交、生生殖殖道道感感染染、头头盆盆不不称称、羊羊水水过过多多等等病病史史；是是否否有有宫宫缩缩表现；确定破膜时间和妊娠周数。表现；确定破膜时间和妊娠周数。（二）临床表现（二）临床表现1 1症状症状 孕孕妇妇突突然然感感觉觉有有液液体体自自阴阴道道间间歇歇性性流流出出，时时多多时少，不能自控。时少，不能自控。需需观观察察孕孕妇妇阴阴道道内内流流出出液液体体的的情情况况，是是否否在在打打喷喷嚏嚏、咳咳嗽嗽、负负重重等等增增加加腹腹压压的的动动作作后后感感阴阴道道流流液液增加，以憋尿的方式也无法止住。增加，以憋尿的方式也无法止住。2 2体体征征 阴阴道道检检查查触触不不到到前前羊羊水水囊囊，上上推推胎胎儿儿先先露露部部有有液液体体从从阴阴道道流流出出。注注意意阴阴道道分分泌泌物物有有无无异异味味，孕孕妇妇有有无发热。无发热。（三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查1 1阴阴道道排排液液酸酸碱碱度度检检查查 正正常常阴阴道道排排液液呈呈酸酸性性，羊羊水水则则呈呈碱碱性性，pHpH为为7.07.07.57.5。用用石石蕊蕊试试纸纸或或硝硝嗪嗪试试纸纸测测试试阴阴道道液液，pHpH6.56.5时时视视为为阳阳性性，胎胎膜膜早早破破的可能性大。的可能性大。2 2阴阴道道排排液液涂涂片片检检查查 将将阴阴道道流流液液涂涂于于玻玻片片上上干干燥燥后检查，有羊齿状结晶出现为羊水。后检查，有羊齿状结晶出现为羊水。孕妇在发生不可自控的阴道流液后，担心羊水孕妇在发生不可自控的阴道流液后，担心羊水过多流出会影响胎儿安全及造成分娩困难，从过多流出会影响胎儿安全及造成分娩困难，从而产生紧张和焦虑情绪。而产生紧张和焦虑情绪。因担心早产或感染，为婴儿预后担忧而产生恐因担心早产或感染，为婴儿预后担忧而产生恐惧心理。惧心理。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况（五）防治要点（五）防治要点 处理原则处理原则是孕妇住院待产，卧床休息，抬高臀是孕妇住院待产，卧床休息，抬高臀 部部，严严密密监监测测胎胎心心，采采取取积积极极措措施施视视病病情情具具体体情情况况给予相应的处理。给予相应的处理。1 1期期待待疗疗法法 妊妊娠娠28283535周周发发生生胎胎膜膜早早破破，要要求求保保胎胎，无无感感染染者者，采采用用期期待待疗疗法法尽尽量量延延长长妊妊娠娠期期限限，等待胎儿成熟。等待胎儿成熟。2 2终终止止妊妊娠娠 妊妊娠娠3535周周以以上上，或或期期待待疗疗法法过过程程中中出出现感染征象者，应及时终止妊娠。现感染征象者，应及时终止妊娠。【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】1 1有有围围生生儿儿受受伤伤的的危危险险 与与胎胎膜膜早早破破引引起起早早产产、脐脐带带脱垂及胎儿宫内窘迫有关。脱垂及胎儿宫内窘迫有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与胎膜破裂后细菌侵入宫腔有关。与胎膜破裂后细菌侵入宫腔有关。3 3焦虑焦虑 与担心自身及胎儿、新生儿的安全有关。与担心自身及胎儿、新生儿的安全有关。【护理措施】【护理措施】（一）预防并发症，防止围生儿受伤（一）预防并发症，防止围生儿受伤1 1预防早产，促进胎儿成熟预防早产，促进胎儿成熟 若胎膜早破发生于妊娠若胎膜早破发生于妊娠28283535周，无感染征象。应周，无感染征象。应嘱孕妇绝对卧床休息，禁止性生活及阴道检查，并嘱孕妇绝对卧床休息，禁止性生活及阴道检查，并定时返院做产前检查。遵医嘱使用宫缩抑制剂抑制定时返院做产前检查。遵医嘱使用宫缩抑制剂抑制宫缩，并静滴地塞米松宫缩，并静滴地塞米松1010mgmg，每日每日1 1次，促进胎儿次，促进胎儿肺成熟。肺成熟。2 2预防脐带脱垂及宫内窘迫预防脐带脱垂及宫内窘迫 孕妇一旦发生胎膜破裂时，应立即平卧，抬孕妇一旦发生胎膜破裂时，应立即平卧，抬高臀部，避免任何增加腹压的动作，预防脐带脱高臀部，避免任何增加腹压的动作，预防脐带脱垂。同时记录破膜时间，观察羊水颜色、性状及垂。同时记录破膜时间，观察羊水颜色、性状及量，并注意监测胎心音的变化。若羊水混有胎粪量，并注意监测胎心音的变化。若羊水混有胎粪应给予定时吸氧，每次应给予定时吸氧，每次1 1小时，每日小时，每日3 3次。次。3 3适时终止妊娠适时终止妊娠 若若妊妊娠娠3535周周，胎胎肺肺成成熟熟，宫宫颈颈成成熟熟，配配合合医医生生进进行行阴阴道道分分娩娩；若若胎胎头头高高浮浮、胎胎位位异异常常、宫宫颈颈不不成成熟熟，伴伴有有胎胎儿儿宫宫内内窘窘迫迫，应应做做好好剖剖宫宫产产术术前前准准备备、术中配合及术后护理。术中配合及术后护理。1 1期待疗法期间应嘱孕妇期待疗法期间应嘱孕妇每日测体温每日测体温2 2次次，禁止，禁止性生活，出现发热即刻返院检查治疗。性生活，出现发热即刻返院检查治疗。2 2观察生命体征观察生命体征，定期复查白细胞计数，排除是，定期复查白细胞计数，排除是否感染。否感染。3 3保持外阴清洁干燥，使用保持外阴清洁干燥，使用消毒会阴垫消毒会阴垫，每天用，每天用消毒液擦洗会阴消毒液擦洗会阴2 2次，便后清洗外阴。次，便后清洗外阴。4 4遵医嘱于遵医嘱于破膜破膜1212小时后使用抗生素预防感染小时后使用抗生素预防感染。（二）预防感染（二）预防感染（三）缓解焦虑（三）缓解焦虑告告知知孕孕妇妇胎胎膜膜虽虽破破，但但不不影影响响胎胎膜膜功功能能，仍仍可可持持续续产产生生羊羊水水，不不会会发发生生所所谓谓的的“干干产产”情情况况，以减少不必要的担心。以减少不必要的担心。引引导导胎胎膜膜早早破破的的孕孕妇妇及及家家属属讲讲出出其其担担忧忧的的问问题题及及心心理理感感受受，对对病病程程及及所所采采取取的的治治疗疗方方案案向向其其进行解释说明，以缓解其焦虑心理。进行解释说明，以缓解其焦虑心理。（四）健康指导（四）健康指导1 1加加强强孕孕期期卫卫生生保保健健指指导导，孕孕期期加加强强营营养养，不不宜宜做做增增加腹压的动作，不宜过度劳累。加腹压的动作，不宜过度劳累。2 2避免外伤避免外伤，妊娠最后，妊娠最后3 3个月禁止性生活。个月禁止性生活。3 3宫宫颈颈内内口口松松弛弛者者应应多多卧卧床床休休息息，在在妊妊娠娠1414周周左左右右施施行环扎术。行环扎术。4 4对对头头盆盆不不称称，先先露露高高浮浮的的孕孕妇妇指指导导在在预预产产期期前前2 2周周住院待产，临产后应卧床休息，不予灌肠。住院待产，临产后应卧床休息，不予灌肠。5 5指指导导孕孕妇妇及及家家属属一一旦旦发发生生胎胎膜膜破破裂裂，应应立立即即平平卧卧，抬高臀部，尽快送往医院。抬高臀部，尽快送往医院。第二节第二节 产后出血的护理产后出血的护理 案例导入：案例导入：初初产产妇妇贾贾女女士士，2727岁岁，曾曾有有多多次次人人工工流流产产史史，于于今今日日下下午午3 3时时分分娩娩一一女女婴婴，胎胎盘盘娩娩出出后后阴阴道道流流血血不不断断，感感全全身身疲疲乏乏无无力力，查查体体：血血压压68/4668/46mmHgmmHg，脉脉搏搏128128次次/分分，腹腹软软。如如何何评评估估该该产产妇妇是是否否为为产产后后出出血血？可可能能的的出出血血原原因因和和护护理诊断有哪些？如何进行护理？理诊断有哪些？如何进行护理？第二节第二节 产后出血的护理产后出血的护理 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内，阴道出血量达到或超过小时内，阴道出血量达到或超过500500mlml者称者称产后出血产后出血（postpartum hemorrhage）。8080以上发生在产后以上发生在产后2 2小时内小时内，其发生率约占分娩总数，其发生率约占分娩总数的的2 23 3，产后出血是分娩期常见的严重并发症，是，产后出血是分娩期常见的严重并发症，是目前我国产妇死亡的首位原因。若短时间内大量失血可目前我国产妇死亡的首位原因。若短时间内大量失血可导致失血性休克，休克时间过长可引起腺垂体缺血性坏导致失血性休克，休克时间过长可引起腺垂体缺血性坏死，继发严重的腺垂体功能减退，称死，继发严重的腺垂体功能减退，称希恩综合征希恩综合征（Sheehan syndrome）。原因原因1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：（uterine atony）：主要占主要占产后出血总数的产后出血总数的70708080 胎盘剥离不全胎盘剥离不全:第三产程第三产程 过早牵拉过早牵拉脐带或按压子宫。脐带或按压子宫。2.2.胎盘因素胎盘因素 胎盘滞留胎盘滞留 胎儿娩出后胎儿娩出后3030分，胎盘尚未娩出者。分，胎盘尚未娩出者。常见原因：常见原因：膀胱过度充盈使剥离后滞留膀胱过度充盈使剥离后滞留 胎盘嵌顿胎盘嵌顿:不恰当使用催产素和麦角新碱；不恰当使用催产素和麦角新碱；粗暴按摩子宫，膀胱过度充盈。粗暴按摩子宫，膀胱过度充盈。胎盘植入胎盘植入：指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育：指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育 不良而植入子宫肌层，部分性和完全性。不良而植入子宫肌层，部分性和完全性。3.软产道损伤软产道损伤4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史了了解解产产妇妇年年龄龄、孕孕次次、产产次次、胎胎儿儿大大小小，是是否否曾曾有流产、早产、难产、死胎史。有流产、早产、难产、死胎史。尤其注意收集与诱发产后出血有关的病史。尤其注意收集与诱发产后出血有关的病史。重重点点了了解解分分娩娩期期产产妇妇有有无无子子宫宫收收缩缩乏乏力力、胎胎盘盘滞滞留留、软软产产道道损损伤伤、产产程程延延长长、难难产产、以以及及过过量量使使用用镇静剂或助产操作不当等情况。镇静剂或助产操作不当等情况。产产后后出出血血临临床床特特点点主主要要是是阴阴道道出出血血和和全全身身急急性性失血表现。失血表现。可继发失血性休克、贫血及发生感染征象。可继发失血性休克、贫血及发生感染征象。其其表表现现程程度度与与出出血血量量的的多多少少、出出血血速速度度、产产妇妇全全身身状状况况有有密密切切关关系系，因因病病因因的的不不同同，临临床床表表现现也有差异。也有差异。（二）临床表现（二）临床表现1 1全身表现全身表现 失失血血量量若若不不超超过过其其血血容容量量的的1/101/10（500500m1m1左左右右），可不引起休克表现，血压、脉搏维持正常。可不引起休克表现，血压、脉搏维持正常。若若失失血血量量增增多多，则则可可出出现现头头晕晕、心心慌慌、口口渴渴、烦烦躁躁不不安安等等，随随之之有有面面色色苍苍白白、出出冷冷汗汗、脉脉搏搏快快而而细细弱弱、血血压压下下降降、呼呼吸吸急急促促等等休休克克表表现现，严严重重者者可可意意识识模模糊。糊。2 2局部表现局部表现 （1 1）宫宫缩缩乏乏力力引引起起的的出出血血：常常为为阵阵发发性性，量量时时多多时时少少，色色暗暗红红可可伴伴有有血血块块。如如血血液液积积聚聚于于宫宫腔腔内内，则则子子宫宫大大而而软软，宫宫底底升升高高，压压之之有有较较多多血血液液和和血血块块流出。流出。（2 2）胎胎盘盘滞滞留留引引起起的的出出血血：胎胎盘盘娩娩出出前前阴阴道道流流血血量量多多，呈呈间间歇歇性性、色色暗暗红红，可可能能为为胎胎盘盘剥剥离离不不全全。如如出出血血发发生生在在胎胎盘盘娩娩出出后后，多多为为胎胎盘盘胎胎膜膜残残留留，应应仔细检查胎盘胎膜是否完整。仔细检查胎盘胎膜是否完整。（3 3）软产道裂伤：）软产道裂伤：协助医生查找裂伤，及协助医生查找裂伤，及时缝合止血。时缝合止血。宫颈裂伤修补缝合宫颈裂伤修补缝合（4 4）凝血功能障碍：）凝血功能障碍：持续阴道流血，且血液不凝。持续阴道流血，且血液不凝。检查子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，软产道无裂伤。检查子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，软产道无裂伤。出血原因出血原因出血特点出血特点体征体征子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎胎盘盘剥剥离离延延缓缓，剥剥离离前前不不出出血血，剥剥离离后后出出血血子子宫宫轮轮廓廓不不清清，摸摸不不到到宫宫底底，按按摩摩推推压压宫宫底有积血流出底有积血流出软产道损伤软产道损伤胎胎儿儿娩娩出出后后持持续续不不断断出血出血宫宫颈颈、阴阴道道或或会会阴阴裂裂伤伤胎盘滞留胎盘滞留胎盘娩出前阴道出血胎盘娩出前阴道出血子子宫宫松松软软或或子子宫宫下下段段有有狭狭窄窄环环或或徒徒手手剥剥离离时有困难时有困难凝血功能障碍凝血功能障碍持续出血，多而不凝持续出血，多而不凝有全身出血倾向有全身出血倾向不同类型的产后出血表现不同类型的产后出血表现产科常用评估失血量方法产科常用评估失血量方法（1 1）称重法：）称重法：失血量失血量（有血敷料重（有血敷料重-干敷料重）干敷料重）1.051.05（血（血液比重为液比重为1.051.05）。）。（2 2）容积法）容积法：用专用的用专用的产后接血容器收集血液产后接血容器收集血液用量杯测定。用量杯测定。（3 3）面积法：）面积法：失血量失血量（mlml）血湿面积血湿面积cmcm2 2（即每（即每1cm1cm2 2折合折合1ml1ml血血量）。量）。（4 4）根据失血性休克程度估计失血量：）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数脉率（休克指数脉率/收缩压）收缩压）休克指数为休克指数为1 1，则失血约为，则失血约为5005001500ml1500ml；休克指数为休克指数为1.51.5，则失血约为，则失血约为150015002500ml2500ml；休克指数为休克指数为2.02.0，则失血约为，则失血约为250025003500ml3500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。的参考。（三）实验室及其他辅助检查（三）实验室及其他辅助检查测定血常规，了解贫血程度及有无感染。测定血常规，了解贫血程度及有无感染。做血型、血交叉试验，以备输血补充血容量。做血型、血交叉试验，以备输血补充血容量。测测定定出出、凝凝血血时时间间，凝凝血血酶酶原原时时间间，血血浆浆鱼鱼精精蛋蛋白白副凝试验等，了解有无凝血功能障碍。副凝试验等，了解有无凝血功能障碍。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况发发生生产产后后出出血血，产产妇妇及及亲亲属属常常表表现现出出高高度度紧紧 张、恐惧，担心产妇生命安危。张、恐惧，担心产妇生命安危。对对医医护护人人员员技技术术力力量量和和医医院院技技术术水水平平不不了了解解的的情情况况下下，由由于于对对疾疾病病发发展展不不可可预预测测产产妇妇有有濒濒死死感感等等恐慌心理反应。恐慌心理反应。（五）治疗要点（五）治疗要点 防防治治原原则则是是确确定定病病因因后后，针针对对病病因因迅迅速速止止血血、补充血容量，防治休克及预防感染。补充血容量，防治休克及预防感染。【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】1 1潜在并发症潜在并发症 失血性休克。失血性休克。2 2组织灌注量改变组织灌注量改变 与阴道失血过多有关。与阴道失血过多有关。3 3有有感感染染的的危危险险 与与失失血血后后贫贫血血、胎胎盘盘剥剥离离创创面面或或软软产道裂伤导致全身抵抗力下降有关。产道裂伤导致全身抵抗力下降有关。4 4恐惧恐惧 与担心自身的生命安危有关。与担心自身的生命安危有关。【护理目标】【护理目标】1 1患者不出现休克或休克得到及时处理和护理。患者不出现休克或休克得到及时处理和护理。2 2阴道出血得到控制。阴道出血得到控制。3 3无感染征象发生，体温正常。无感染征象发生，体温正常。4 4恐恐惧惧减减轻轻，情情绪绪稳稳定定，并并能能积积极极配配合合治治疗疗与与护护理。理。【护理措施】【护理措施】（一）防治休克（一）防治休克1 1预防产后出血发生预防产后出血发生（1 1）加加强强孕孕期期保保健健 嘱嘱孕孕妇妇定定期期进进行行产产前前检检查查，及及早发现妊娠合并症或并发症。早发现妊娠合并症或并发症。对对有有出出血血倾倾向向或或有有产产后后出出血血史史的的产产妇妇应应及及时时进进行治疗。行治疗。（2 2）正确处理三个产程）正确处理三个产程1 1）第第一一产产程程：密密切切观观察察胎胎心心、宫宫缩缩及及产产程程进进展展，正正确处理产程，防止产程延长或产程过快。确处理产程，防止产程延长或产程过快。2 2）第二产程：第二产程：正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。注注意意保保护护会会阴阴，规规范范阴阴道道手手术术操操作作，防防止止软软产产道道损损伤。伤。有产后出血倾向者，应做好输液、输血的准备。有产后出血倾向者，应做好输液、输血的准备。3 3）第第三三产产程程：头头位位前前肩肩娩娩出出后后立立即即肌肌注注或或稀稀释释后后静静脉脉注注射射缩缩宫宫素素（oxytocin）10U10U，促促进进胎胎盘盘尽尽快快娩娩出出，胎胎盘盘娩娩出出后后立立即即按按摩摩子子宫宫，检检查查胎胎盘盘胎胎膜膜是是否否完完整整，常规检查软产道有无裂伤或血肿。常规检查软产道有无裂伤或血肿。（3 3）产后预防：）产后预防：产后产后2 2小时在产房严密观察生命体征、宫小时在产房严密观察生命体征、宫缩、及阴道出血量等，发现异常及时通知医生。缩、及阴道出血量等，发现异常及时通知医生。2 2休克的急救护理休克的急救护理 （1 1）产妇取中凹卧位，给予吸氧、保暖。）产妇取中凹卧位，给予吸氧、保暖。（2 2）立立即即建建立立两两条条静静脉脉通通道道，做做好好输输血血前前准准备备，遵遵医医嘱嘱输输液液、输输血血维维持持循循环环血血量量，并并使使用用止止血血药药及及宫宫缩剂。缩剂。（3 3）配配合合医医生生查查找找出出血血原原因因，争争分分夺夺秒秒进进行行抢抢救救，挽救产妇生命。挽救产妇生命。（二）协助医生迅速止血（二）协助医生迅速止血1 1子宫收缩乏力子宫收缩乏力 （1 1）加加强强宫宫缩缩：是是宫宫缩缩乏乏力力性性产产后后出出血血最最迅迅速速有效的止血方法。有效的止血方法。1 1）按摩子宫：）按摩子宫：经腹按摩经腹按摩：术者以一只手置于：术者以一只手置于子宫底部，大拇指在子宫前壁，子宫底部，大拇指在子宫前壁，其余四指在后壁，作均匀而有其余四指在后壁，作均匀而有节律的体外按摩。节律的体外按摩。经腹经腹-阴道联合按压阴道联合按压：产妇：产妇取膀胱截石位，行外阴消毒后，取膀胱截石位，行外阴消毒后，助产者一只手握拳置于阴道前助产者一只手握拳置于阴道前穹隆，将子宫托起，另一只手穹隆，将子宫托起，另一只手自腹壁按压子宫后壁，使子宫自腹壁按压子宫后壁，使子宫置于两手之间按摩，子宫在两置于两手之间按摩，子宫在两拳的压迫及按摩下，达到压迫拳的压迫及按摩下，达到压迫止血目的。止血目的。2 2）应用宫缩剂：）应用宫缩剂：缩缩宫宫素素1010U U肌肌注注，以以后后1010U U2020U U加加入入500500mlml葡葡萄萄糖糖液中静脉滴注，常规速度液中静脉滴注，常规速度250250ml/hml/h。麦麦角角新新碱碱0.20.2mgmg肌肌注注或或子子宫宫肌肌壁壁内内注注入入（心心脏脏病病、高血压、妊娠高血压疾病者慎用）。高血压、妊娠高血压疾病者慎用）。（2 2）宫腔填塞：）宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察子宫底高宫腔填塞后应密切观察子宫底高度、生命体征变化等，以避免宫腔度、生命体征变化等，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置积血，水囊或纱条放置24244848小时小时后取出，并用抗生素预防感染。后取出，并用抗生素预防感染。（3 3）行行盆盆腔腔血血管管结结扎扎或或髂髂内内动动脉脉栓栓塞塞术术、子子宫宫次次全全切切除除术。术。（2 2）胎盘因素：）胎盘因素：1 1）胎盘剥离后滞留者：）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。助胎盘、胎膜娩出。2 2）胎盘粘连、剥离不全：）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。行徒手剥离胎盘术。3 3）胎盘嵌顿：）胎盘嵌顿：肌注阿托品肌注阿托品0.5mg0.5mg或或1 1肾上腺素肾上腺素1ml1ml，待子宫狭窄，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4 4）胎盘植入：）胎盘植入：行次全子宫切除术。行次全子宫切除术。3 3软产道裂伤软产道裂伤 ：配合医生查找裂伤，及时缝合配合医生查找裂伤，及时缝合止血止血 4.4.凝血功能障碍：凝血功能障碍：遵医嘱使用药物改善凝血功遵医嘱使用药物改善凝血功能，输新鲜血液，积极做好抗休克及纠正酸中毒能，输新鲜血液，积极做好抗休克及纠正酸中毒等抢救准备。如阴道流血不止，做好子宫切除术等抢救准备。如阴道流血不止，做好子宫切除术的准备。的准备。（三）预防感染（三）预防感染1 1各各项项检检查查及及手手术术操操作作应应严严格格遵遵守守无无菌菌操操作作原原则则，防防止病原体入侵。止病原体入侵。2 2产产后后监监测测体体温温变变化化，观观察察恶恶露露有有无无异异常常，宫宫腔腔和和软软产产道道伤伤口口有有无无感感染染迹迹象象，发发现现异异常常报报告告医医生生及及时时处处理。理。3 3保保持持会会阴阴清清洁洁干干燥燥，每每日日用用消消毒毒液液擦擦洗洗会会阴阴2 2次次，大小便后冲洗会阴。大小便后冲洗会阴。4 4遵医嘱应用抗生素预防感染。遵医嘱应用抗生素预防感染。（四）减轻恐惧（四）减轻恐惧1 1护护理理人人员员应应保保持持镇镇静静的的态态度度，抢抢救救工工作作紧紧张张有有序序。赢赢得产妇及家属的信任，给产妇以安全感。得产妇及家属的信任，给产妇以安全感。2 2耐耐心心听听取取产产妇妇的的心心理理感感受受，缓缓解解产产妇妇的的心心理理压压力力，使使其积极配合治疗及护理。其积极配合治疗及护理。3 3允许家属陪伴，给予产妇关爱及关心。取得产妇及家允许家属陪伴，给予产妇关爱及关心。取得产妇及家属的配合与支持。教会放松疗法，分散产妇的注意力，属的配合与支持。教会放松疗法，分散产妇的注意力，消除恐惧心理。消除恐惧心理。（五）健康指导（五）健康指导 1 1加加强强孕孕期期保保健健 注注意意营营养养，定定期期进进行行产产前前检检查查，早早期发现合并症和并发症。期发现合并症和并发症。2 2临临产产后后及及时时为为产产妇妇提提供供心心理理支支持持，避避免免精精神神紧紧张张，注意水和营养的补充，保持充沛精力。注意水和营养的补充，保持充沛精力。3 3教教会会产产妇妇按按摩摩子子宫宫及及进进行行会会阴阴伤伤口口自自我我护护理理，保保持持外阴清洁，发现异常应及时就诊。外阴清洁，发现异常应及时就诊。4 4指指导导产产妇妇进进行行哺哺乳乳的的方方法法，促促进进宫宫缩缩，减减少少出出血血。产褥期禁止盆浴及性生活。产褥期禁止盆浴及性生活。5 5产后产后4242天到门诊复诊。天到门诊复诊。【护理评价】【护理评价】1 1产产妇妇是是否否出出现现失失血血性性休休克克的的临临床床表表现现，血血压压是是否正常。否正常。2 2阴道流血是否得到及时控制。阴道流血是否得到及时控制。3 3产产妇妇体体温温、白白细细胞胞数数、恶恶露露是是否否正正常常，伤伤口口有有无红肿和脓性分泌物。无红肿和脓性分泌物。4 4产产妇妇恐恐惧惧感感有有否否减减轻轻，能能否否积积极极配配合合治治疗疗与与护护理，亲子互动是否增加。理，亲子互动是否增加。第三节第三节 子宫破裂的护理子宫破裂的护理 案例导入：案例导入：孕孕妇妇蔡蔡女女士士，3232岁岁，G G3 3P P1 1。一一年年半半前前因因前前置置胎胎盘盘行行子子宫宫体体部部剖剖宫宫产产术术，现现孕孕3737周周，8 8小小时时前前感感腹腹痛痛，3 3小小时时前前腹腹痛痛剧剧烈烈，烦烦躁躁不不安安，大大汗汗淋淋漓漓，感感胎胎动动停停止止。查查体体：血血压压90/6090/60mmHgmmHg，心心率率9292次次/分分，腹腹部部压压痛痛，腹腹肌肌紧紧张张，胎胎心心未未听听及及，左左下下腹腹疑疑似似触触及胎儿肢体，移动性浊音（及胎儿肢体，移动性浊音（）。）。请请思思考考可可能能的的临临床床诊诊断断和和主主要要护护理理诊诊断断，该该如如何制定护理措施？何制定护理措施？第三节第三节 子宫破裂的护理子宫破裂的护理 子子宫宫体体部部或或子子宫宫下下段段于于妊妊娠娠期期或或分分娩娩期期发发 生生 破破 裂裂 称称 为为 子子 宫宫 破破 裂裂（rupture rupture of of uterusuterus），是是产产科科极极其其严严重重的的并并发发症症，多多发发生于经产妇，尤其是多产妇。生于经产妇，尤其是多产妇。【病因】【病因】1 1胎胎先先露露下下降降受受阻阻 为为主主要要原原因因。由由于于骨骨盆盆狭狭窄窄、胎位异常等导致梗阻性难产。胎位异常等导致梗阻性难产。2 2子子宫宫收收缩缩剂剂使使用用不不当当 在在胎胎儿儿未未娩娩出出前前不不正正确确使使用子宫收缩剂，导致宫缩过强。用子宫收缩剂，导致宫缩过强。3 3手手术术损损伤伤 多多发发生生于于不不恰恰当当或或粗粗暴暴的的阴阴道道助助产产手手术。术。4 4子子宫宫因因素素 瘢瘢痕痕子子宫宫、子子宫宫发发育育不不良良、子子宫宫畸畸形形、手术损伤（剖宫产、多产、多次刮宫）等。手术损伤（剖宫产、多产、多次刮宫）等。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详详细细询询问问产产次次，有有无无剖剖宫宫产产史史。此此次妊娠胎心、胎位情况。次妊娠胎心、胎位情况。有有无无使使用用缩缩宫宫素素引引产产或或催催产产史史，阴阴道手术助产史。道手术助产史。（二）临床表现（二）临床表现 1 1全身表现全身表现 评评估估产产妇妇临临产产后后腹腹部部疼疼痛痛的的程程度度、性性质质，有有无无排排尿尿困困难难，尿尿的的颜颜色色，胎胎心心、胎胎动动有有无无异异常常变变化化。有有无无口口渴渴、疲疲乏乏、精精神神差差、烦烦躁躁不不安安，呼呼吸吸急急促促，脉脉搏搏加加快快，产产程程延延长长的的表表现现。若若子子宫宫已已破破裂裂则则伴伴随随面色苍白，大汗淋漓，血压下降等休克表现面色苍白，大汗淋漓，血压下降等休克表现2 2局局部部表表现现 腹腹部部拒拒按按，有有明明显显的的病病理理缩缩复复环环，或或突突然然感感到到一一阵阵下下腹腹部部撕撕裂裂样样疼疼痛痛，随随后后子子宫宫收收缩缩停停止止，腹痛缓解，产妇稍觉轻松后，很快出现全腹痛。腹痛缓解，产妇稍觉轻松后，很快出现全腹痛。3 3腹部检查腹部检查先兆子宫破裂时在脐平或脐以上有明显的环状先兆子宫破裂时在脐平或脐以上有明显的环状凹陷（病理缩复环，凹陷（病理缩复环，pathologic retraction ring），），使子宫呈葫芦状使子宫呈葫芦状 3腹部检查腹部检查 先兆先兆子宫破裂时在脐平或脐以上有明显的环状凹陷子宫破裂时在脐平或脐以上有明显的环状凹陷（病理缩复环，病理缩复环，pathologic retraction ring），），使子宫呈葫芦状使子宫呈葫芦状。子子宫宫下下段段压压痛痛明明显显，有有血血尿尿出出现现，胎胎心心变变快快或或不不规规则则。子子宫宫不不完完全全破破裂裂时时子子宫宫轮轮廓廓清清楚楚，破破口口处处压压痛痛明明显显，血血若若流流入入阔阔韧韧带带，可可在在子子宫宫的的一一侧侧扪扪及及边边界界不不清清的的包包块块。子子宫宫完完全全破破裂裂后后，全全腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹壁壁下下可可清清楚楚扪扪及及胎胎体体，子子宫宫缩缩小小位位于于胎胎儿儿的的一一侧侧，胎胎心、胎动消失。心、胎动消失。怀疑有子宫破裂的可能时，不宜肛查，要在怀疑有子宫破裂的可能时，不宜肛查，要在严密消毒下做详细的阴道检查。发现已开大的宫严密消毒下做详细的阴道检查。发现已开大的宫颈口又回缩，已下降的胎先露又上升，有时能触颈口又回缩，已下降的胎先露又上升，有时能触到破裂口，提示子宫已经破裂。到破裂口，提示子宫已经破裂。4 4阴道检查阴道检查（三）实验室及其他辅助检查三）实验室及其他辅助检查 血血常常规规检检查查血血红红蛋蛋白白值值下下降降，白白细细胞胞计计数数可增多。尿常规检查可见红细胞或肉眼血尿。可增多。尿常规检查可见红细胞或肉眼血尿。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 因因腹腹痛痛剧剧烈烈产产妇妇有有不不祥祥预预兆兆，担担心心母母婴婴生生命命。出出现现子子宫宫先先兆兆破破裂裂时时，感感到到胎胎儿儿的的生生命命受受到到严严重重威威胁胁，家家属属及及产产妇妇觉觉得得震震惊惊，不不肯肯接接受受并并责责怪怪他他人人。当当产产妇妇知知道道胎胎儿儿已已死死亡亡，而而自自己己又又不不能能再再怀怀孕孕时时会会感感到到悲悲伤伤、绝绝望望，甚甚至至出出现现罪罪恶恶感感。家家属属得得知知详详情情后后常常表表现现为为悲悲哀、恐惧、否认等情绪。哀、恐惧、否认等情绪。（五）处理要点（五）处理要点防防治治原原则则是是采采取取抑抑制制宫宫缩缩的的措措施施，立立即即做做好好剖剖宫宫产产手手术术前前准准备备，发发生生破破裂裂后后应应行行抗抗休休克克、抗抗感染及手术治疗。感染及手术治疗。【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】1 1潜在并发症潜在并发症 休克。休克。2 2疼疼痛痛 与与剧剧烈烈子子宫宫收收缩缩，或或子子宫宫破破裂裂后后血液刺激腹膜有关。血液刺激腹膜有关。3 3有有感感染染的的危危险险 与与多多次次阴阴道道检检查查、宫宫腔腔内内操操作作及及软软产产道道开开放放性性伤伤口口、大大量量出出血血、胎胎盘盘剥剥离创面导致抵抗力下降有关。离创面导致抵抗力下降有关。4 4预预感感性性悲悲哀哀 与与子子宫宫破破裂裂后后胎胎儿儿死死亡亡，大量出血濒死感有关。大量出血濒死感有关。【护理措施护理措施】（一）防治休克（一）防治休克1 1预防子宫破裂预防子宫破裂 （1 1）加加强强孕孕期期宣宣教教：指指导导孕孕妇妇进进行行孕孕期期保保健健，正正规规进进行行产产前前检检查查。若若孕孕期期发发现现胎胎位位异异常常，应在孕应在孕3030周后根据孕妇情况进行矫正。周后根据孕妇情况进行矫正。（2 2）提提前前住住院院：有有胎胎位位不不正正、骨骨盆盆狭狭窄窄、头头盆盆不不称称或或有有剖剖宫宫产产史史者者，应应嘱嘱产产妇妇在在预预产产期期前前2 2周周住住院院待待产产，严严密密监监测测胎胎心心音音的的变变化化及及宫宫缩缩情情况况，有有异异常常及时告知医生。及时告知医生。（3 3）正确产科处理：应用子宫收缩剂如缩宫素、）正确产科处理：应用子宫收缩剂如缩宫素、前列腺素等时，应严格掌握使用指征和方法，并有前列腺素等时，应严格掌握使用指征和方法，并有专人护理专人护理 2 2观察病情观察病情 严密观察产程进展并记录宫缩、严密观察产程进展并记录宫缩、胎心音、产妇生命体征、出入量。发现失血表现胎心音、产妇生命体征、出入量。发现失血表现时，急查血红蛋白，评估失血量，制定护理方案。时，急查血红蛋白，评估失血量，制定护理方案。3 3抢救休克抢救休克（1 1）取产妇取中凹卧位。给予氧气吸入，保暖。）取产妇取中凹卧位。给予氧气吸入，保暖。（2 2）迅迅速速建建立立静静脉脉输输液液通通道道，短短时时间间内内输输血血输输液补充血容量。液补充血容量。（3 3）术术前前准准备备 对对先先兆兆子子宫宫破破裂裂应应做做好好剖剖宫宫产产的的术术前前准准备备，对对子子宫宫破破裂裂者者协协助助医医生生完完成成子子宫宫修补术或切除术。修补术或切除术。（二）减轻疼痛（二）减轻疼痛1 1抑抑制制宫宫缩缩 产产程程中中产产妇妇若若出出现现宫宫缩缩过过强强，下下腹腹部部压压痛痛，或或腹腹部部出出现现病病理理缩缩复复环环时时，应应立立即即停停止止子子宫宫收收缩缩剂剂的的使使用用，并并告告知知医医生生。同时给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）抑制宫缩。同时给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）抑制宫缩。2 2手手术术止止血血 子子宫宫破破裂裂后后应应在在抗抗休休克克治治疗疗的的同同时时进进行行手手术术止止血血，剖剖腹腹探探查查进进行行子子宫宫修修补补术术或或子子宫宫切切除除术术。护护理理人人员员应应做做好好术术前前准准备备、术中配合及术后护理工作。术中配合及术后护理工作。（三）预防感染（三）预防感染1 1各各项项检检查查及及操操作作均均应应严严格格遵遵守守无无菌菌操操作作原原则则，防防止病原体入侵生殖道引起感染。止病原体入侵生殖道引起感染。2 2迅迅速速止止血血，补补充充血血容容量量。加加强强营营养养，增增强强机机体体抵抵抗力。抗力。3 3密密切切监监测测体体温温，定定时时复复查查血血象象，查查白白细细胞胞计计数数，有异常及时通知医生。有异常及时通知医生。4 4保保持持外外阴阴清清洁洁，定定时时用用消消毒毒液液擦擦洗洗外外阴阴，防防止止感感染。染。5 5遵医嘱应用抗生素预防感染。遵医嘱应用抗生素预防感染。（四）心理护理（四）心理护理1 1鼓鼓励励产产妇妇表表达达疼疼痛痛引引起起的的不不适适，对对产产妇妇及及其其家家属属因因子子宫宫破破裂裂威威胁胁母母婴婴生生命命造造成成的的恐恐慌慌心心理理表表示示理理解解，并及时解释治疗计划及对未来妊娠的影响。并及时解释治疗计划及对未来妊娠的影响。2 2当当胎胎儿儿已已死死，产产妇妇又又得得知知自自己己不不可可能能再再怀怀孕孕时时应应主主动动听听其其诉诉说说内内心心感感受受，真真诚诚的的表表示示理理解解和和同同情情，进进行行心心理理疏疏导导，尽尽快快稳稳定定孕孕妇妇及及家家属属的的情情绪绪。在在身身体体条条件件允允许许情情况况下下，鼓鼓励励产产妇妇学学习习产产后后体体操操、听听音音乐乐、读读书书看看报报促促进进身身心心尽尽快快康康复复，帮帮助助其其尽尽快快从从悲悲伤中解脱，面对现实，树立生活信心。伤中解脱，面对现实，树立生活信心。3 3产产妇妇及及其其家家属属要要求求看看望望死死去去的的新新生生儿儿时时，护护士士应应清清洗洗好好新新生生儿儿身身上上的的血血污污，以以颜颜色色鲜鲜艳艳的的包包被被或或毛毛毯包好，抱给产妇及家属看，使其接受现实。毯包好，抱给产妇及家属看，使其接受现实。（五）健康指导（五）健康指导1 1加加强强孕孕期期宣宣教教 宣宣传传孕孕产产妇妇保保健健知知识识，强强