营养状况评价(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营 养 评 估,1,营养评定及营养风险筛查,NRS2002,营养筛查工具,1.,人体测量（,BMI,）,2.,疾病结局与营养支持的关系,3.,近期体重变化,4.,近期营养摄入变化,2,营养评定及营养风险筛查,理想的筛查工具,快速、简便,低消费性价比高,不受操作环境的限制,操作容易,采用常规的简单指标便于入院时立即评价,有效和可信的,3,营养评定及营养风险筛查,营养筛查是早期鉴别患者发生营养不良风险的关键,要求对每一位患者执行首诊营养筛查评定,4,首次监测（是、否）,BMI,20.5,患者在过去,3,个月有体重下降吗,患者过去一周内有摄食减少吗,患者有严重疾病吗,如果以上任何一个是，直接进入营养监测,如果所有问题否，应每周重复调查一次,5,营养评定及营养风险筛查,一,.,意义,营养不良带来不良的临床结局,1.,伤口愈合延迟,2.,免疫功能受损,3.,生活质量下降,4.,增加平均住院日、再住院次数、病死率和或死亡率,6,营养评定及营养风险筛查,有效的营养筛查和干预计划对临床结局的影响,1.,显著改善高危患者的状况,2.,平均住院日,3.,大并发症的发生,4.30,天再住院频率,7,营养评定及营养风险筛查,二,.,营养评定定义,营养评定是指临床营养专业人员通过膳食调查；人体组成测定；人体测量；生化检查；临床检查；综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。,8,营养评定及营养风险筛查,三,.,营养风险筛查定义,营养风险筛查是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制订和实施营养支持计划。,9,营养评估方法,膳食调查,人体测量（身高、体重、臂围、皮褶厚度,握力等）,生化检查（血常规、尿常规、肝、肾功,能、血浆蛋白指标、氮平衡等）,临床检查,综合营养评定,10,营养评估方法,膳食调查的内容：主要了解被调查对象的饮食习惯；每天所食用各类食物的品种和数量；常用的烹调方法；饮食制度和餐次分配；饮食卫生等。,11,营养评估方法,调查方法：,称量法,记账法,询问法,膳食记录法,化学分析法,12,营养评估方法,膳食调查结果的整理及评价,资料整理,结果评价,13,身体评估,人体测量,人体测量是评价人体营养状况的主要手段之一，通过测量相关指标可了解被测对象的一般营养状况。一般包括身长、体重、皮下脂肪厚度、上臂围、腰围、臀围等，处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。,14,人体测量,身高测量（,BH,）,身高和生长速度是反映营养状况的灵敏指,标，特是学龄前儿童。,体重测量（,BW,）,体重是营养评定最简单最直接而又可靠的指标，体重的改变是与机体能量与蛋白质的平,衡改变相一致的，故体重可以从整体上反映人体营养状况。,15,体重测量方法,测量体重时，应在晨起空腹、排空大小便,后，着三角内裤测定，被测者要站立在称,台中央。体重计的灵敏度,0.5kg,，测定,前需核对准确。,体重标准有以年龄制定标准的年龄体重指,标（生长发育期的青少年）也有按身高制,定标准的身高体重指标。,16,标准体重计算公式,标准体重（,kg,）,=,身高,-105,标准体重在,10%,以内为正常，,20%,以内为,过重或消瘦，超过,30%,为肥胖或营养不良。,17,标准体重计算公式,婴 儿,前半年体重（,kg,）,=,出生体重（,kg,）,+,月龄,0.7,（,kg,）,后半年体重（,kg,）,=,出生体重（,kg,）,+6,0.7,（,kg,）,+,（月龄,-6,）,0.5,（,kg,）,2,12,岁,体重（,kg,）,=,年龄,2+8,18,体重的评定,现实体重比理想体重,体重改变和体质指数,BMI,适用人群的调查、糖尿病、肥胖症、结核,等疾病。,BMI=,体重（,kg,）,/,身高,(m),2,BMI,是反映蛋白质,-,能量营养不良及肥胖症,的可靠指标，是目前最常用的测量指标。,19,BMI,评定标准,目前我国尚无评定标准，参照东方成年人,的标准，,BMI,确定为：,18.5,22.99,为正常,；,18.5,为体重过轻,；,23,为超重,；,23,24.9,为肥胖前期,；,25,29.9,为中度肥胖,；,30,为重度肥胖,。,20,现实体重与标准体重比（,IBM,）,IBM,=,实际体重,/,标准体重,100%,现实体重比标准体重（,%,）结果评价,结果（,%,）体重状况,80,消瘦,80,90,偏轻,90100,正常,100110,偏重,110120,超重,120,肥胖,21,体 重 改 变,由于我国目前尚无统一的标准体重值，加,之身高与体重的个体变异情况较大，故采,用体重改变为指标似乎更合理。,用公式表示为：,体重改变（,%,）,=,通常体重,(kg)-,实测体重,（,kg,）,/,通常体重（,kg,）,100%,应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑,22,体重变化的评定标准,时间 中度体重丧失 重度体重丧失,1,周,1,2%,2%,1,个月,5%,5%,3,个月,7.5%,7.5%,6,个月,10%,10%,23,体重变化的干扰因素,患者有水肿或胸水,、腹水时,患者有巨大肿瘤或脏器肿大时,使用利尿剂时,钠盐或能量的摄入在短时间内有显著改变,24,皮褶厚度,皮褶厚度是人体一定部位连同皮肤和皮下,脂肪在内皮肤皱褶的厚度，人体皮下脂肪,的含量约占全身脂肪总量的一半，通过皮,下脂肪含量的测定可推算出体脂总量，并,间接反映热能的变化。此法简便易行，但,要求所取部位准确，使用的皮褶计压力要,符合规定标准（,10g/mm,2,）。,25,三头肌皮褶厚度（,TSF,）,被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中,点，即肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上约,2cm,处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免,造成人为误差，注意皮褶计与上臂围应垂,直。,成人,TSF,参考值：男性,8.3mm,，女性,15.3mm,实测值相当于正常值的,90%,为正常。,26,上臂围（,AC,）,被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软,尺测量。,我国北方地区成人上臂围正常参考值,性别 年龄（岁）上臂围（,cm,）,男,18,25 25.9,2.09,26,45 27.1,2.51,女,18,25 24.5,2.08,26,45 25.6,2.63,27,上臂肌围（,AMC,）,AMC,可间接反映体内蛋白质储存水平，它,与血清白蛋白水平相关，有研究发现，当,血清白蛋白值,28g,/L,时，,87%,的患者出现,AMC,值减少。,AMC,可由以下公式求得：,AMC,（,cm,）,=AC,（,cm,）,-3.14,TSF,（,cm,）,28,上臂肌围（,AMC,）,AMC,的正常参考值：男性为,24.8cm,，女性,为,21.0cm,。,实测值在正常值,90%,以上时为正常,;,占正,常值,80%,90%,时，为轻度营养不良,;,60%80%,时，为中度营养不良；,60%,时，为重度营养不良。,29,临床评估,根据病人的脸色、体重、精神状态可以对其营养状态有一个初步估计。,进一步确定何种营养素缺乏。,临床体征与营养缺乏关系。,30,生 化 检 查,利用各种生化检查可测定蛋白质、脂肪、,维生素及微量元素的营养状态和免疫功,能，由于营养素在组织及体液中浓度下,降，组织功能的降低及营养依赖酶活力下,降等均早于临床或亚临床症状的出现，故,生化检查对及早发现营养缺乏的种类和程,度有重要意义，它能提供客观的营养状态,31,生 化 检 查,评价，不受主观因素的影响，并且可确定,存在哪一种营养素的缺乏。,生化检查方法,营养成分的血液浓度测定；,营养代谢产物的血液及尿液浓度测定；,与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性,测定；,头发、指甲中营养素含量的测定等。,32,生化检查项目,血清总蛋白（,TP,）,血清白蛋白（,Alb,）,血清前白蛋白（,PA,）,血清转铁蛋白（,TF,）,视黄醇结合蛋白（,RBP,）,血红蛋白（,HB,）,33,血清总蛋白（,TP,）,血清总蛋白是反映机体蛋白质营养状态的,一个常用指标。因此当蛋白质摄入不足，,白蛋白合成功能低下，蛋白质消耗增多，,以及蛋白质丢失时血清蛋白都下降。,评价标准：,65g/L,为正常；,60,64,g/L,为,不足；,60g/L,为缺乏。,34,血清白蛋白（,Alb,）,白蛋白是临床上评价蛋白质营养状况的常,用指标之一，其在肝脏合成，是血清中主,要的蛋白质组分。正常情况下，体内总白,蛋白池约为,3,5g/kg,体重。其中,1/3,分布在,血管内，其余分布于皮肤、肌肉和内脏组,织。半衰期约为,20,天。,35,血清白蛋白（,Alb,）,评价标准：,35,55g/L,为正常，,30,35g/L,为轻度营养不良；,25,30g/L,为中度营养,不良；低于,25g/L,为重度营养不良。,血清白蛋白的浓度受合成和分解代谢的速,度、体液总量和分布、是否有大量丢失等,因素影响。,36,血清白蛋白（,Alb,）,只有在蛋白质长期摄入不足时，血清白蛋白才有显著的下降。,血清白蛋白浓度降低临床上较常见，急性,降低见于大量出血、严重烧伤等高度应激,状态。慢性降低见于蛋白质长期摄入不足,肝肾疾患、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、,长期慢性发热等。,37,血清白蛋白（,Alb,）,血清白蛋白浓度增高偶见于严重脱水所致,的血液浓缩。,血清白蛋白水平与外科病人术后并发症及,死亡率相关，低白蛋白血症者择期手术并,发症的发生率高于正常者。,38,血清前白蛋白（,PA,）,前白蛋白由肝脏合成，因电泳速度较白蛋,白快而得名，其半衰期短约为,2,3,天。,与转 铁蛋白、视黄醇结合蛋白共称为快速转换蛋白（,RTP,）因前白蛋白可与甲状腺素结合球蛋白及视黄醇结合蛋白结合、转运甲 状腺素及,VA,故又名甲状腺素结合前白蛋白。,39,血清前白蛋白（,PA,）,与,Alb,相比，,PA,的半衰期短，血清含量少,且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变,方面较,Alb,更为敏感。,测定,PA,在血清中的浓度可反映肝脏合成、,分泌蛋白质的功能，可做为肝病诊断及疗,效观察的指标之一。,许多疾病可影响,PA,的浓度，负氮平衡时浓,度下降，在恶性营养不良时可完全缺如。,40,血清前白蛋白（,PA,）,由于,PA,在肝脏合成故各种肝脏疾病均可导,致,PA,水平降低如肝癌、肝硬化、慢性活动,性肝炎、阻塞性黄疸时均有显著降低。,脱水和慢性肾功能衰竭时,PA,浓度可升高，,因其主要通过肾脏排泄故肾衰时可出现升,高假象。,正常参考值：,250,400mg,/L,41,血清转铁蛋白（,TF,）,转铁蛋白在肝脏合成，是血浆中主要的含,铁蛋白质，半衰期,8,天，其在体内的主要,功能是转运铁质。,转铁蛋白是评价蛋白质营养状况比较敏感,指标。慢性肝炎、再生障碍性贫血及营养,不良时浓度下降。,42,血清转铁蛋白（,TF,）,转铁蛋白的代谢较复杂，影响因素较多故,一般不用于评定个人,营养状况，只用于群,体营养调查。,在急性肝炎、缺铁性贫血时水平可增高。,正常参考值：,2,4g,/L,43,血清视黄醇结合蛋白（,RBP,）,视黄醇结合蛋白在肝脏合成，主要功能是,运载维生素,A,和前白蛋白。在肾脏代谢，半,衰期仅为,10,12,小时故能及时反映内脏蛋白,的变化。在蛋白质短期摄入不足时，,视黄,醇结合蛋白就有明显改变故可做为早期诊,断营养不良的指标，现常用,RBP,来监测营,养治疗的早期效应。,正常参考值：,26,76mg/L,44,血清蛋白的基本特征,血清蛋白 合成部位 正常值 半衰期,ALb,肝细胞,35,55g,/L 20d,TF,肝细胞,2,4g,/L 8d,PA,肝细胞,250,400mg,/L 2,3,d,RBP,肝细胞,26,76mg,/L 10,12h,45,氮平衡（,NB,）,氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的最可,靠与最常用指标。一般食物蛋白质的氮平,均含量为,16%,。若氮的摄入量大于排出量,为正氮平衡，若小于反之，若相等则维持,氮的平衡状态，表示摄入的蛋白质量可以,满足机体的基本要求。,46,氮平衡（,NB,）,计算氮平衡时应准确计算氮的摄入量与排出量,包括经口，经静脉等方式。,正常情况下约,80%,的氮经尿液排出称为尿氮,（,UN,）还有粪氮（,FN,）、体表丢失氮（,IN,）、,非氮白氮（,NPN,）及体液丢失氮（,BFN,）。,NB=,氮的摄入,-,（,UN+FN+IN+NPN+BFN,）,47,生化检查项目,尿肌酐的测定,肌酐体重系数（,CBWI,）,血清甘油三酯的测定（,TG,）,血清胆固醇的测定（,TC,）,各种维生素、矿物质的测定,48,营养状况免疫功能评价,总淋巴细胞计数,总淋巴细胞计数,=,白细胞计数,淋巴细胞百分比,结果评定,总淋巴细胞计数,20X10,8,/L,为正常；,（,20,12,）,10,8,/L,者为轻度营养不良；,（,8,12,）,10,8,/L,者为中度营养不良；,8X10,8,/L,者为重度营养不良。,迟发性超敏皮肤试验,49,临床检查,膳食史,包括能量与营养素的摄入量，有,无厌食、吸收不良等消化道障碍、食物禁,忌等。,既往史,包括结核、肝炎等传染病，内分,泌病及肝、肾、心血管等器官或系统的慢,性疾病。,用药史,包括代谢药物如类固醇、免疫抑,制剂、利尿剂、泻药等。,50,营养不良的诊断,营养不良的发病过程是缓慢的，按其程度,和时间可分为轻度、中度和重度及急性、,亚及性和慢性。其病理变化经历了储存不,足、生化改变、功能改变和形态改变四个,阶段。,51,营养不良的种类,蛋白质营养不良,蛋白质,-,热能营养不良,混合性营养不良,维生素营养不良,矿物质营养不良,52,营养不良的程度,轻度营养不良,体检不易发现明显异常，仅表明热能,-,蛋白,质摄入不足使营养指标下降，体力下降。,中度营养不良,人体测量指标和生化检验指标明显偏离正,常值，免疫力、耐受手术和耐受创伤能力,尚可，但短时间摄入不足可迅速发展为严,重营养不良。,53,营养不良的程度,重度营养不良,目前临床上对许多营养评定指标确定了具,体标准，认为若偏离该标准至超过一定范,围则为重度营养不良，此种患者并发症和,病死率明显增加。,54,营养治疗,意义,目的,纠正营养不良,控制病情发展,减轻脏器负担,促进疾病痊愈,促进消化和吸收,提高机体抵抗力,55,营养支持要点,轻度营养不良以改善膳食激发食欲提高摄入量为主,中度营养不良除通过膳食补充外可配合药物调理,重度营养不良进行系统的临床纠正，必要时进行肠外营养支持,治疗时应针对病因（继发、原发）,56,营养支持要点,治疗应充分利用食物，摄食困难可考虑鼻饲、胃管、造喽,营养要平衡，避免导致吸收利用障碍及平衡紊乱,应循序渐进，考虑胃肠功能和消化吸收能力，避免对消化器官的损害影响治疗进程,57,营养治疗的基本原则,了解环境因素在配置治疗饮食中的意义,实施治疗饮食前及实施过程中宣传工作的重要性,出院后的营养治疗,具体执行计划时的注意事项,58,综合营养评定,预后营养指数,营养危险指数,营养评定指数,腹部创伤指数,住院病人预后指数,主观全面评定,微型营养评定,59,小 结,对住院病人进行营养评价的意义,具体内容和方法,体重是评价中最直接、简单、可靠的指标，掌握具体方法和干扰因素,蛋白质,-,热能营养不良是住院病人最容易出现的类型,营养支持要点,60,