缺血性脑卒中患者血压管理之路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性脑卒中患者血压管理之路,刘东涛,首都医科大学附属北京朝阳医院,神经内科,目录,缺血性卒中与高血压概述,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中二级预防血压管理,缺血性脑卒中一级预防血压管理,高血压患者的治疗,卒中流行病学调查,2013,年,7,月，世界卫生组织更新引起死亡的,10,大原因，并与,2000,年的情况比较。结果显示，,10,年来，前六大死亡原因没有变化，卒中引起的死亡继续名列第二位。,Lancet.2014.383.245-54,卒中流行病学调查,Lancet.2014.383.245-54,Lancet.2013.381.1987-2015,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者对中国的疾病负担进行的全面评估显示，与全球,235,种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人首位的首位原因,第二位及第三位致死原因分别为缺血性心脏病和,COPD,卒中流行病学调查,2010,年,卒中,成为我国人群,首位致死原因,致死人数：,1,700,，,000,NO,1,高血压流行病学,Global disparities of hypertension prevalence and control.A systematic analysis of population-based studies from 90 countries.,Circulation2016;134(6):441-50.,高血压流行病学,-,全球,Circulation2016;134(6):441-50.,高血压流行病学,-,中国,Overall,265 million adults(145 million men and 120million women)had hypertension for a prevalence of,26.7%,(28.9%among men and 24.5%among women)in 2010.,Among hypertensive patients,only,44.6%,were aware of their condition,35.2%,were taking antihypertensive medication,and,11.2%,achieved adequate blood pressure control.,Hypertension burden and control in mainland China:Analysis of nationwide data 2003-2012.,International Journal of Cardiology(2015),高血压与脑卒中关系,高血压诊断标准：收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,或目前高血压在治,Arima H,et al.Journal of Hypertension.2010,28:395400,PROGRESS,研究是一项随机、安慰剂对照研究，入选了,6105,例伴有脑血管疾病（卒中或短暂性脑缺血发作，但无蛛网膜下腔出血）患者,Lancet.2010.376.112-123,INTERSTROK,研究：约,90%,的卒中风险归因于,10,种可控危险因素,高血压与脑卒中关系,高血压与,TIA,关系,The estimated national prevalenceof hypertensionin TIA patients was,67.5%,(95%CI 64.0-71.0).,Among the hypertensive patients,54.1%,were aware of havinghypertensionand,8.3%,was undercontrol.,Prevalence,AwarenessandControlofHypertensionin Patients with Transient Ischemic Attacks inChina.,Neuroepidemiology 2016;46(2):84-7.,n=834,高血压增加卒中复发的风险,无高血压,3.15,(2.154.62),1.54,(1.052.24),1,P=0.000,累计卒中复发率,卒中后时间（天）,南京卒中登记项目记录了,1432,例首次缺血性卒中患者，对其中,834,例符合入选标准的患者进行,分析，通过,Cox,比例风险模型来确定卒中复发的影响因素。,Xu G,et al.Cerebrovasc Dis.2007;23:117120,0,200,300,400,100,未受控制的高血压,已受控制的高血压,高血压增加卒中死亡率,中国全国范围内进行的前瞻性队列研究，入选了,169871,名年龄,40,岁的中国男性和女性，基线血压,和其他变量数据来自,1991,年时的基线检测，并在,1999-2000,年间进行随访。,Kelly TN,et al.Circulation 2008;118;1558-1566;,CNSR,数据：中国卒中后血压管理,卒中患者出院,1,年后仅,37.1%,使用降压药,Xu J,et al.Patient Preference and Adherence.2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（,CNSR,）数据库的,7880,例缺血性卒中,/TIA,伴高血压患者，分析出院时和,1,年后降压药的使用情况,结果显示，出院时有,56.6%,（,4458,）患者使用降压药，,1,年后仅,37.1%,（,2927,）例患者仍在使用,。,CCB,是出院时处方最多的一类降压药，,1,年后其依从性也最高,目录,缺血性卒中与高血压概述,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中二级预防血压管理,缺血性脑卒中一级预防血压管理,高血压患者的治疗,缺血性脑卒中急性期血压管理,何时启动降压治疗？,急性期,血压管理,降压的目标值和幅度？,缺血性脑卒中急性期血压管理,血压和脑血流调节（,Bayliss,效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP,在,60,140mmhg,时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。,Bp220/120mmHg,或,220/120mmHg,）,LOGO,缺血性脑卒中急性期血压管理,24,小时,中国指南,2010,1,周后,欧洲指南,2013,数日,中国指南,2014,数日,AHA/ASA,2014,2010,2013,2014,2014,缺血性脑卒中急性期血压管理,AHA/ASA 2013,缺血性脑卒中早期治疗指南,非溶栓者,卒中发病早期，,除非,BP220/120mmHg(,基于专家共识,),，一般不降压；,24,小时内降压幅度小于,15%,；,早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和,重度残疾的影响（,CATIS,研究）,多中心，单盲，盲法终点，随机对照的中国急性缺血性卒中的降压临床研究,入组标准：,年龄,22,岁,急性缺血性卒中，症状发生在,48,小时内,收缩压,140-220mmHg,接受溶栓治疗的患者未纳入,随机,N=4071,降压治疗组（,N=2038,）,24h,内降低收缩压,10%25%,，,7,天时血压维持在,140 mmHg,以下，且住院期间一直维持此水平,对照组,(n=2033),在住院期间终止已经服用的所有抗高血压药物,主要终点：,14,天时或出院时死亡或重度残疾的复合终点,次要终点：,3,个月随访时全因死亡率或重度残疾的复合终点,He J,et al.JAMA.2013 Nov 17.doi:10.1001/jama.2013.282543.,CATIS,研究：缺血性脑卒中患者急性期降压治疗,不增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J,，,etal.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,死亡或严重残疾,(,随访,14,天或出院,),死亡或严重残疾,(,随访,3,个月,),终点事件发生率,(%),P=0.93,P=0.98,CATIS,研究结论,对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后,对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期,(48,小时内,),启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J,，,etal.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,缺血性脑卒中急性期血压管理,小结：,缺血性脑卒中患者准备溶栓，血压控制在收缩压,180mmhg,，舒张压,100mmhg,；,24h,内谨慎降压，优先处理焦虑紧张、头痛、恶心、颅内压增高等；,若病情平稳,数日,后血压持续,140/90mmhg,可恢复降压治疗或启动降压治疗；,24h,内降压幅度小于,15%,。,目录,缺血性卒中与高血压概述,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中二级预防血压管理,缺血性脑卒中一级预防血压管理,高血压患者的治疗,缺血性脑卒中二级预防血压管理,二级预防血压关注点：,降压的目标值,降压的人群,2014,年中国缺血性脑卒中,/TIA,二级预防指南,-,血压推荐,1,既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中,/TIA,患者，发病数天后如果收缩压,140mmhg,或舒张压,90mhg,，应,启动,降压治疗（,I,级推荐，,A,级证据）；对于血压,140/90mmhg,的患者，其降压获益并不明确（,II,推荐，,B,级证据）,2,既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中,/TIA,患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应,重新启动,降压治疗（,I,级推荐，,A,级证据）,3,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率,70%-99%,）导致的缺血性脑卒中或,TIA,患者，推荐收缩压降至,140mmhg,以下，或舒张压降至,90mmhg,以下（,II,级，,B,级证据）,2014AHA/ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,-,血压推荐,卒中的降压人群为,BP,140/90mmhg,患者。,缺血性卒中或,TIA,患者病情稳定数日后，若血压,140/90mmhg,，应启动或恢复降压治疗。,卒中或,TIA,患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定，一般认为应将血压控制在,140/90mmhg,以下（,IIa,类，,B,级证据）；近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在,130mmg,以下可能是合理的。,推荐意见,推荐,/,证据级别,对于颅内大动脉狭窄,50%-99%,导致的卒中,/TIA,患者，长期维持,BP,140/90 mmHg,可能是合理的。,I,B,(2011,年,IIb,B),2014AHA/ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,-,血压推荐,卒中患者长期血压调控目标,:,2013,ESH/ESC,高血压指南,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,无论,高危和低危包括,卒中,统一目标,140/90mmHg,(,高血压伴糖尿病,140/85,mmHg),既往半年内发生腔隙性卒中,腔隙性卒中患者降压目标值的探索,SPS3,研究,低目标值,（,130mmHg,）,（,n=1501,）,主要终点：,卒中复发,次要终点：,主要血管事件,/,认知减退,/,死亡,高目标值,（,130-149mmHg,）,（,n=1519,）,N=3020,随访,3.7,年,随机，开放标签的临床研究,SPS3Study Group,et al.,Lancet.2013;382(9891):507-15.,入选患者,高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为,138mmHgvs.127mmHg,随访,1,年后，,两组平均收缩压相差,11mmHg,The,SPS3,Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,主要终点：,低目标值减少卒中复发率达,19%,The,SPS3,Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,主要终点：,低目标值治疗显著减少,63%,出血性卒中风险,The,SPS3,Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,The,SPS3,Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.,结论：,低目标值血压（,SBP130mmHg,）减少卒中复发率达,19%,；,低目标值血压（,SBP130mmHg,）显著减少了,63%,的出血性卒中风险；,对于腔隙性脑卒中患者应该更为积极控制血压；,缺血性脑卒中二级预防血压管理,小结：,无论年龄大小，是否合并糖尿病或,/,和慢性肾病，是否存在颅内外大血管狭窄，只要可以耐受，目标,BP,140/90 mmHg,；,但近期腔梗患者收缩压降至,130mmHg,以下,目录,缺血性卒中与高血压概述,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中二级预防血压管理,缺血性脑卒中一级预防血压管理,高血压患者的治疗,缺血性脑卒中一级预防血压管理,启动降压治疗的时机,一级预防血压管理,降压的目标值,一级预防血压管理,2014,年中国高血压基层管理指南,2,3,1,高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见图,1,中危、低危患者可分别随访,1,个月、,3,个月，多次测量血压仍,140,和,/,或,90mmHg,，推荐或考虑启动降压药治疗,高危患者应立即启动降压药治疗,2014,年中国高血压基层管理指南,2013ESH/ESC,高血压管理指南：,高血压患者启动药物治疗的时机,推荐,推荐类别,证据水平,推荐对处于任何,CV,风险水平的,2,、,3,级高血压患者，在启动生活方式改变几周后或同时，及时启动药物治疗,I,A,对于存在低到中度风险的,1,级高血压患者，当经几次复诊血压仍在此范围内、或按动态血压标准是升高的、和尽管经过了一个合理的生活方式改变期，血压仍在此范围内，也应当考虑启动降压药物治疗,.,II,a,B,由于存在器官损害、糖尿病、,CVD,或慢性肾病，总体,CV,风险很高时，即使高血压为,1,级，也推荐用药物降低血压,I,B,JNC8,指南,对于,60,岁的患者收缩压控制在,140mmHg,，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近,150mmHg,，能够改善患者的健康状况是目标。,人群,降压启动时机,60,岁,血压,150/90mmHg,60,岁,血压,140/90mmHg,慢性肾病,血压,140/90mmHg,糖尿病,血压,140/90mmHg,.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,卒中一级预防血压管理,-,降压目标,2014,中国高血压指南,JNC8,美国指南,2013ESH/ESC,欧洲指南,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,老年（,65,岁）患者的收缩压降至,150/,90,mmHg,以下,如能耐受,可进一步降低,140/90 mmHg,一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。,60,岁，,血压控制,150/90,mmHg(A),60,岁，血压控制,BP 140/90 mmHg,糖尿病,/,慢性肾功能不全血压控制,BP 140/90 mmHg(B),所有患者降压目标控制在收缩压,140mmhg(A B),80,岁，收缩压控制在,140-150mmhg(B),合并糖尿病患者，舒张压控制在,80-85mmhg,之间（,A,）,高血压伴颈动脉狭窄的降压目标,无症状性颈动脉狭窄（,级推荐，,A,级证据）：,长期维持,BP,140/90 mmHg,（卒中一级预防的血压管理）,症状性颈动脉狭窄,（,a,级推荐，,C,级证据）,：,长期维持,BP,140/90 mmHg,高血压伴颈动脉狭窄的降压目标,无症状性颈动脉狭窄（,级推荐，,A,级证据）：,长期维持,BP,140/90 mmHg,（卒中一级预防的血压管理）,症状性颈动脉狭窄（,a,级推荐，,C,级证据）：,长期维持,BP,140/90 mmHg,缺血性脑卒中一级预防血压管理,小结,降压治疗的时机,高危或二级以上高血压人群建议立即启动降压,中危、低危患者可分别随访,1,个月、,3,个月，再考虑启动降压治疗,降压治疗的目标,60,岁患者，控制在,150/90mmhg,以下,60,岁患者，控制在,140/90mmhg,以下,糖尿病患者，可以适度控制严格,目录,缺血性卒中与高血压概述,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中二级预防血压管理,缺血性脑卒中一级预防血压管理,高血压患者的治疗,2014,年中国高血压基层管理指南,非药物治疗,药物治疗,高血压的治疗,内容,目标,减少钠盐摄入,每人每日食盐小于,6,克,合理饮食,减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量,规律运动,每周5,7次中量运动，持续每30min/次,控制体重,BMI24kg/m2,；腰围男,90cm,；女,65,岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标,150mmHg,；,特殊人群高血压的处理（,2,）,糖尿病首选,ACEI,或,ARB,，目标血压,130/80mmHg,，,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量,受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；,脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、,ACEI,或,ARB,慢性肾脏病首选,ACEI,或,ARB,，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；,难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、,ARB,或,ACEI,、,受体阻滞剂等联合治疗；,冠心病心绞痛常用,阻滞剂，或长效钙拮抗剂；,周围血管病常用钙拮抗剂等。,JNC8,指南推荐的治疗策略：,策略,描述,细节,A,先选用,一种药物治疗,，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；,如果,服用第,1,种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；,如果,加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第,2,种药物（噻嗪类利尿剂,/CCB/ACEI/ARB,）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,B,先选用,一种药物治疗,，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；,先,选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,C,起始治疗时即采用,2,种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,起始,治疗时即采用,2,种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,部分,委员会成员推荐，若基线收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,，或患者血压超过目标血压,20/10mmHg,，可直接启动两种药物联合治疗,.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,人群,起始治疗药物,除黑人外的一般人群,CCB,、噻嗪类利尿剂、,ACEI,或,ARB,一般黑人,CCB,、噻嗪类利尿剂,糖尿病,CCB,、噻嗪类利尿剂、,ACEI,或,ARB,慢性肾病,ACEI,或,ARB,JNC8,指南：,JNC8,指南推荐的起始治疗药物,.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,2013,欧洲高血压指南更新,联合用药推荐,证据不足,不推荐,优先推荐,2013,欧洲高血压管理指南,:,2007,欧洲高血压管理指南,:,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE,抑制剂,其他药物,CCB,ARB,ACE,抑制剂,利尿剂,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受尽早达标，长期达标,对,1-2,级高血压且药物能耐受，血压达标时间,4-12,周,对药物耐受性差，血压达标可延长,老年人，血压达标时间可适当延长,2014,中国缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,-,血压,降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者,3,方面因素,(,级推荐，,B,级证据,),高血压的治疗,小结,非药物治疗是基础；,药物治疗原则：小剂量起始、尽量使用长效降压药物、联合用药、个体化治疗；,CCB/ARB/ACEI/,噻嗪类利尿药均可作为首选药物，可联合用药,血压达标时间，原则能够耐受，尽快达标、长期达标,总结,-1,我国是卒中与高血压高发地区，高血压发病率,26.7,，其中只有,35.2%,患者在服用降压药物，只有,11.2%,患者血压控制达标；,高血压与缺血性卒中关系密切，增加卒中复发与死亡风险，卒中后,1,年仅有,37.1%,患者仍在服用降压药物；,总结,-2,脑卒中急性期降压,非溶栓缺血性卒中患者在发病早期,(,一般,7,天内,),除非,BP220/120mmHg(,或,200/110mmHg),一般不给降压，,24,小时内降压幅度应小于,15%;,若病情稳定，血压持续增高,(BP140/90mmHg),可于卒中发病几天后恢复或启动降压药物治疗,总结,-3,缺血性卒中二级预防中的降压治疗,无论年龄大小,是否合并糖尿病或,/,和慢性肾病,是否存在颅内外大血管狭窄,只要可以耐受,目标,BP,140/90 mmHg;,但近期腔梗患者收缩压降至,130mmHg,以下,总结,-4,降压与卒中一级预防,降压达标是高血压患者卒中预防的根本,高血压患者用药原则,小剂量起始、尽量使用长效降压药物、联合用药、个体化治疗；,CCB/ARB/ACEI/,噻嗪类利尿药均可作为首选药物，可联合用药,Thanks!,