建设工程施工监理用表表式样本.doc

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建设工程施工、 监理用表( 表式)
《建设工程监理规范》( GB/T 50139- )

一、 A类表( 工程监理单位用表)
( 1) 表A.0.1 总监理工程师任命书;
( 2) 表A.0.2 工程开工令;
( 3) 表A.0.3 监理通知单;
( 4) 表A.0.4 监理报告;
( 5) 表A.0.5 工程暂停令;
( 6) 表A.0.6 旁站记录;
( 7) 表A.0.7 工程复工令;
( 8) 表A.0.8 工程款支付证书。

表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称: 编号:

致: ( 建设单位)

兹任命 ( 注册监理工程师注册号 ) 为我单位:
项目总监理工程师, 负责履行建设工程监理合同、 主持项目监理机构工作。

工程监理单位( 盖章)
法定代表人( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表A.0.2 工程开工令
工程名称: 编号:

致: ( 施工单位) :

经审查, 本工程已具备施工合同约定的开工条件, 现同意你方开始施工, 开工日期为: 年 月 日。

附件: 工程开工报审表。

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表A.0.3 监理通知单
工程名称: 编号:

致: ( 施工项目经理部)

事由:

内容:

项目监理机构( 盖章) :
总/专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表A.0.4 监 理 报 告
工程名称: 编号:

致: ( 主管理部门) :

由 ( 施工单位) 施工的
( 工程部位) , 存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的( 监理通知单) /( 工程暂停令) , 但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件: □ 监理通知单;
□ 工程暂停令;
□ 其它 。

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本表一式四份, 主管部门、 建设单位、 工程监理单位、 项目监理机构各一份。

表A.0.5 工程暂停令
工程名称: 编号:

致: ( 施工项目经理部)

由于
原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停 部位( 工序) 施工, 并按下述要求做好后续工作。
要求:

项目监理机构( 盖章)
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表A.0.6 旁 站 记 录
工程名称: 编号:
旁站的关键部位、 关键工序

施工单位

旁站开始
时间
年 月 日 时
旁站结束时间
年 月 日 时
旁站的关键部位、 关键工序施工情况:

发现的问题及处理情况:

旁站监理人员( 签字) :
年 月 日
注: 本表一式一份, 项目监理机构保存。

表A.0.7 工程复工令
工程名称: 编号:

致: ( 施工项目经理部) :

我方发出的编号为 《工程暂停令》, 要求暂停施工的
部位( 工序) , 经查已具备复工条件, 经建设单位同意, 现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件: 工程复工报审表

项目监理机构( 盖章)
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表A.0.8 工程款支付证书
工程名称: 编号:

致: ( 施工单位)

根据施工合同约定, 经审核编号为 工程款支付报审表, 扣除有关款项后, 同意支付工程款共计( 大写) 。
( 小写 ) 。
其中:
1、 施工单位申报款为:
2、 经审核施工单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件: 工程支付报审表及附件。

项目监理机构( 盖章)
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

二、 B类表( 施工单位报审、 报验用表)
( 1) 表B.0.1 施工组织设计或( 专项) 施工方案报审表;
( 2) 表B.0.2 工程开工报审表;
( 3) 表B.0.3 工程复工报审表;
( 4) 表B.0.4 分包单位资格报审表;
( 5) 表B.0.5 施工控制测量成果报验表;
( 6) 表B.0.6 工程材料、 构配件、 设备报审表;
( 7) 表B.0.7 报审、 报验表;
( 8) 表B.0.8 分部工程报验表;
( 9) 表B.0.9 监理通知回复单;
( 10) 表B.0.10 单位工程竣工验收报审表;
( 11) 表B.0.11 工程款支付报审表;
( 12) 表B.0.12 施工进度计划报审表;
( 13) 表B.0.13 费用索赔报审表;
( 14) 表B.0.14 工程临时/最终延期报审表

表B.0.1 施工组织设计/( 专项) 施工方案报审表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

我方已完成 工程的施工组织设计/( 专项) 施工方案的编制和审批, 请予以审查。
附件: □ 施工组织设计
□ 专项施工方案
□ 施工方案

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
审核意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见( 仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案) :

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.2 工程开工报审表
工程名称: 编号:

致: ( 建设单位) :
( 项目监理机构) :
我方承担的 工程, 已完成相关准备工作, 具备开工条件, 特申请于 年 月 日开工, 请予以审批。
附件: 证明文件资料:

施工单位( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见:

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.3 工程复工报审表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

编号为 《工程暂停令》所停工的 部位, ( 工序) , 已满足复工条件, 我方申请于 年 月 日复工, 请予以审批。

附件: 证明文件资料:

施工单位( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见:

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: ( 项目监理机构)
经考察我方认为拟选择的 ( 分包单位) 具有承担下列工程的施工或安装资质和能力, 能够保证本工程按施工合同条款第 条款的约定进行施工和安装, 请予以审查。
分包工程名称
分包工程量
分包工程合同额

合 计

附件:

施工单位( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
审批意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

我方已完成 的施工控制测量, 经自检合格, 请予以查验。

附件: 1、 施工控制测量依据资料;
2、 施工控制测量成果表。

施工项目经理部( 盖章)
项目技术负责人( 签字) :
年 月 日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) :
专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.6 工程材料、 构配件、 设备报审表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 , 经我方检验合格, 现将相关资料报上, 请予以审查。
附件: 1、 工程材料、 构配件或设备清单
2、 质量证明文件
3、 自检结果

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) :

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式二份, 项目监理机构、 施工单位各一份。

表B.0.7 报审、 报验表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

我方已完成 工作, 经自检合格, 请予以审查或验收。
附件: □ 隐蔽工程质量检验资料; ＾
□　检验批质量检验资料:
□　分项工程质量检验资料;
□　施工试验室证明资料;
□　其它资料。

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) :

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式二份, 项目监理机构、 施工单位各一份。

表B.0.8 分部工程报验表
工程名称: 编号:
致: ( 项目监理机构)

我方已完成 ( 分部工程) , 经自检合格, 请予验收。
附件: 分部工程质量资料:

施工项目经理部( 盖章)
项目技术负责人( 签字) :
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
验收意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.9 监理通知回复单
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

我方接到编号为 的监理通知单后, 已按要求完成相关工作, 请予以复查。
附件: 需要说明的情况

施工项目经理部( 盖章)
项目经理或项目技术负责人( 签字) :
年 月 日
复查意见:

项目监理机构( 盖章) :

总监理工程师/专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称: 编号:
致: ( 项目监理机构)
我方已按合同要求完成 工程, 经自检合格, 现将有关资料报上, 请予以验收。
附件: 1、 工程质量验收报告:
2、 工程功能检验资料: ＾

施工单位( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
预验收意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称: 编号:
致: ( 项目监理机构)
根据施工合同约定, 我方已完成 工作, 建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计( 大写) 人民币:
( 小写 ) , 请予以审核。

附件: □ 已完成工程量报表
□ 工程竣工结算证明材料
□ 相应支持性证明文件

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:
1、 施工单位应得款为:
2、 本期应扣款为:
3、 本期应付款为:
附件: 相应支持性材料

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
审核意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见:

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份; 工程竣工结算报审时本表一式四份, 项目监理机构、 建设单位各一份、 施工单位二份。

表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

根据施工合同约定, 我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准, 请予以审查。

附件: □ 施工总进度计划:
□ 阶段性进度计划:

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) :
年 月 日
审核意见:

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称: 编号:
致: ( 项目监理机构)

根据施工合同 条款, 由于
的原因, 我方申请索赔金额( 大写) , 请予批准。
索赔理由:

附件: □ 索赔金额计算
□ 证明材料
施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:
□ 不同意此项索赔
□ 同意此项索赔, 索赔金额为( 大写) 。
同意/不同意索赔理由:

附件: □ 索赔审查报告

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见:

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称: 编号:

致: ( 项目监理机构)

根据施工合同 ( 条款) , 由于 的原因, 我方申请工程临时/最终延期 ( 日历天) , 请予批准。

附件: 1、 工程延期依据及工期计算:
2、 证明材料:

施工项目经理部( 盖章)
项目经理( 签字) :
年 月 日
审查意见:

□ 同意工程临时/最终延期 ( 日历天) , 工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不同意延期, 请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字、 加盖执业印章) :
年 月 日
审批意见:

建设单位盖章:
建设单位代表( 签字) :
年 月 日
注: 本一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。

三、 C类表( 通用表)
( 1) 表C.0.1 工作联系单;
( 2) 表C.0.2 工程变更单;
( 3) 表C.0.3 索赔意向通知书。

表C.0.1 工作联系单
工程名称: 编号:

致:

发文单位( 盖章) :
负责人( 签字) :
年 月 日

表C.0.2 工程变更单
工程名称: 编号:

致:

由于
原因, 兹提出 工程变更, 请予审批。
附件:
□ 变更内容
□ 变更设计图
□ 相关会议纪要
□ 其它

变更提出单位( 盖章) :
负责人( 签字) :
年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部( 盖章) :
项目经理( 签字) :

设计单位( 盖章) :
设计负责人( 签字) :

项目监理机构( 盖章) :
总监理工程师( 签字) :

建设单位( 盖章) :
负责人( 签字) :
注: 本一式四份, 建设单位、 项目监理机构、 设计单位、 施工单位各一份。

表C.0.3 索赔意向通知书
工程名称: 编号:

致:

根据施工合同 ( 条款) 约定, 由于发生了
事件, 且该事件的发生非我方原因, 为此我方向 ( 单位) 提出索赔要求。
附件: 索赔事件资料

提出单位( 盖章) :
负责人( 签字) :
年 月 日