等级医院评审成人监护室ICU危重症护理评估表(整合版)-20150707.doc

一、ADL评定Barthel指数评分项目评分标准大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周1次）控制小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h1次）控制修饰05需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）用厕0510依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、用厕纸、穿脱裤子）进食0510较大或完全依赖需部分帮助（切面包、夹菜、盛饭）全面自理（能进食物，但不包括取/做饭)转移051015完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理活动051015不能步行在轮椅上能独立行动需1人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0510依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0510不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯洗澡05依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）复评时机：因病情变化告病重、病危时手术后第一天转科时45分，每3天复评45-75分每周复评评分结果：满分100分 60分为生活基本自理六、疼痛评估：成人数字疼痛程度评分分值：0-10分复评时机：疼痛时评3分每日评4-10分，每班评二、营养风险评估一、营养状态（单选）分数二、疾病状态分数正常营养状态0骨盆骨折或慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血透、糖尿病、肿瘤13个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量减少20%-50%1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤22个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量减少50%-75%2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患31个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或最近1个星期进食量减70%-100%3三、年龄分数年龄70岁1复评时机：每周评或即将接受重大手术时评分3分表明患者有营养不良的风险，需营养支持治疗四、格拉斯哥（GCS）评分表睁眼反应语言反应肢体运动4分：自动睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼4分：回答5分：刺痛定位2分：刺痛睁眼3分：只能说话4分：刺痛躲避1分：不睁眼2分：只能发音3分：刺痛屈曲1分：无反应2分：刺痛强直1分：无反应评估时机：怀疑昏迷时昏迷程度：13-14为轻度9-12为中度3-8重度三、成人跌倒评估项目危险因素分值年龄65岁以上1跌倒史近3个月内发生过跌倒2疾病史视力或听力障碍/眩晕、贫血、低蛋白血症/体位性低血压2/2/2活动能力二选一体质虚弱3步态不稳2辅助用具手杖或助行器/平车或轮椅1/1意识情况三选一谵妄、躁动3嗜睡2昏睡、昏迷1排泄入厕需协助/尿频/便秘、腹泻1/1/1使用药物一种或使用过量1两种及以上2睡眠失眠、睡眠时间紊乱2复评时机：6分为高风险每周评手术后第一天跌倒后；病情变化，病重、病危时转科时新增两种药物：麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗痉挛药、缓泻剂、利尿剂、降糖药、抗抑郁、焦虑精、神病药。 五、留置管道风险评估项目高风险管道中风险管道低风险管道意识活动护理症状精神排泄障碍能力操作症状躁动模糊/昏迷自如协助吸痰搬运其他呛咳呃逆其他恐惧 焦 虑失禁分值85354/3122212211111.各种管道应在第一时间贴上管道标识，并进行评分。 2.评分8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。 3.高风险管道：气管插管；气管切开管；T管；胸管；PICC；CVP；漂浮导管；动脉置管。 4.中风险管道：脑室引流管；腹腔引流管；皮下引流管；髓腔引流管；髓腔冲洗；各种造瘘管等。 5.低风险导管：氧管；尿管；胃管；静脉留置针等。七、压疮风险评估（Norton 评分表，12岁）参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不和逻辑反应迟钝可走动在别人的帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶尔失禁一般情况下尿失禁大小便失禁分值432143214321432143211.筛查评估:他科转入、手术时间超过4小时、病情恶化时。 2.再评估:评分12分时每3天复评；12-14分的每周复评。 3.诺顿评分14分或发生压疮的要采取适当干预措施。（翻身、减压贴、赛肤润、诺顿评分12分使用气垫床）。 七、压疮风险评估（Braden评分表，12岁）八、RASS镇静程度评估表评分内容1分2分3分4分得分表现释义1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害+4有攻击性有暴力行为2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富0清醒平静清醒自然状态6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒注意事项：一旦发现或发生压疮后，按压疮处理流程处理发现或发生压疮后、Norton14分或Braden17分者，病区及时网报患者出院后一周内及时在网络报告系统上登记病人转归信息-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应