如何做好围手术期血液保护(医学PPT课件).ppt

如何做好围手术期血液保护输血科 刘珍琼血液是维持人体生理功能的基础物质，血液是维持人体生理功能的基础物质，向组织供氧和供养向组织供氧和供养在手术外伤等情况下发生血液的大量丢在手术外伤等情况下发生血液的大量丢失将危及病人的生命失将危及病人的生命输血成为了临床医疗中低血容量性疾病输血成为了临床医疗中低血容量性疾病的有效治疗手段的有效治疗手段3 就是指在围手术期的各个不同阶段采取就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。需求。围手术期综合性血液保护？围手术期综合性血液保护？围手术期用血量占临床全部用血量的绝大部分,特别是术中输血是用血最多的时间，因此加强围手术期血液保护至关重要！4输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播等，特别是源性传染病传播等，特别是HIVHIV的出现。的出现。我们面临的危机我们面临的危机-血源短缺血源短缺 我们对临床医生提出的节约用血的概念应该我们对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输。不多输。血液保血液保护概念的概念的提出：提出：总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治血液保护的意义节约宝贵的血液资源减少异体输血并发症感染免疫抑制输血反应保护凝血功能6n输血前值得重视的几个问题？输血前值得重视的几个问题？期望病人临床情况获得怎样的改善？期望病人临床情况获得怎样的改善？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替代和氧气。代和氧气。对该病人来说，通过输血传播对该病人来说，通过输血传播HIVHIV、肝炎、梅毒、肝炎、梅毒和其他感染因子风险有多大？和其他感染因子风险有多大？如果该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？如果该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？7围手术期血液保护策略，应该包括完善的围手术期血液保护策略，应该包括完善的术术前评估前评估、具体血液保护措施的计划和安排具体血液保护措施的计划和安排、相关科室的协作和衔接相关科室的协作和衔接等环节。等环节。血液保护策略的制定血液保护策略的制定一、术前评估与准备：一、术前评估与准备：1.手术患者术前贫血的诊断和治疗手术患者术前贫血的诊断和治疗2.术前合并心肺功能紊乱患者的治疗和改善术前合并心肺功能紊乱患者的治疗和改善3.凝血功能异常的检测和纠正凝血功能异常的检测和纠正8二、血液保护的具体措施包括：二、血液保护的具体措施包括：手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用麻醉手术中合理的血液稀释及手术野自体血的回收再利用麻醉手术中合理的血液稀释及手术野自体血的回收再利用手术后体腔或切口引流血的处理回收等手术后体腔或切口引流血的处理回收等密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用大力提倡和普及成份输血大力提倡和普及成份输血(加强宣传！加强宣传！)严格输血指征，减少不必要的输血（输血科质控！）严格输血指征，减少不必要的输血（输血科质控！）9 在围手术期的各个不同阶段，采取不同在围手术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。需求。血液保护的具体措施之一：自身输血血液保护的具体措施之一：自身输血手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用11 麻醉手麻醉手术中：中：合理的血液稀合理的血液稀释 手手术野自体血的野自体血的 回收回收血液保护的具体措施之一：自身输血血液保护的具体措施之一：自身输血血液保护的具体措施之一：自身输血血液保护的具体措施之一：自身输血手术后体腔或切口引流血的处理回收手术后体腔或切口引流血的处理回收 术后体腔或引流血液的回收、处理再回输对术后体腔或引流血液的回收、处理再回输对大手术后大手术后的病人也很的病人也很重要，可明显减少异体血的用量，主张一般仅收集术后重要，可明显减少异体血的用量，主张一般仅收集术后6 6小时之内的小时之内的引流血液。引流血液。自体血液回收机自体血液回收机13血液保护的具体措施之二：临床科室协作血液保护的具体措施之二：临床科室协作密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释等技术；等技术；近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义.该技术已经被视为血液保护的新措施。该技术已经被视为血液保护的新措施。14血液保护的具体措施之二：临床科室协作血液保护的具体措施之二：临床科室协作与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血大量急性出血的三项抢救措施是大量急性出血的三项抢救措施是:1.1.恢复血容量，恢复血容量，2.2.止血止血，3.3.输血输血 良好的外科止血仍是减少手术病人失血的关键。良好的外科止血仍是减少手术病人失血的关键。无论采取何种血液保护措施，都无论采取何种血液保护措施，都不应轻视手术止血不应轻视手术止血的重要性，更不的重要性，更不可忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际的失血量。可忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际的失血量。提高手术技巧，尽可能缩短手术时间并多开展提高手术技巧，尽可能缩短手术时间并多开展“无创无创”或微创手术或微创手术对减少手术失血有重要意义。对减少手术失血有重要意义。根据手术的部位合理调整根据手术的部位合理调整手术体位手术体位也是减少手术失血的简便有效方也是减少手术失血的简便有效方法但多不被重视。法但多不被重视。外科止血也包括局部外科止血也包括局部止血药物止血药物的应用，目前常用的有纤维蛋白胶、的应用，目前常用的有纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。15血液保护的具体措施之二：临床科室协作血液保护的具体措施之二：临床科室协作与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用；与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用；慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要HbHb及及HCTHCT的高低不是决定是否需要输血的唯一指标，的高低不是决定是否需要输血的唯一指标，SVOSVO2 20.60,0.60,PVOPVO2 24kPa,4kPa,提示组织供氧不足提示组织供氧不足输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血，治疗病因输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血，治疗病因慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血无须输全血传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶和去氨加压素也近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶和去氨加压素也被广泛应用。被广泛应用。16血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血大力提倡和普及成分输血大力提倡和普及成分输血(宣传到位！宣传到位！)合理节约用血的一重要部分是成分输血，成分输合理节约用血的一重要部分是成分输血，成分输血才是科学用血。临床输血首先应明确输血的目的，血才是科学用血。临床输血首先应明确输血的目的，输血主要解决的是什么问题，应本着输血主要解决的是什么问题，应本着“需什么，补需什么，补什么什么”的原则。的原则。17血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血v意义：推广成分输血，提高输血疗效，减少副作用，意义：推广成分输血，提高输血疗效，减少副作用，节约血源节约血源v要求：三级医院要求：三级医院95%95%v做法：医务人员掌握成分血的特点、作用和适应症，做法：医务人员掌握成分血的特点、作用和适应症，根据患者病情按需输注根据患者病情按需输注v计算公式计算公式=成分血成分血/（成分血（成分血+全血）全血）100%100%v克服克服“红悬液红悬液+血浆血浆”代替全血的错误认识代替全血的错误认识18血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血讨论成分输血的几种说法讨论成分输血的几种说法、病人什么都需要，所以要输全血、病人什么都需要，所以要输全血u街头采血，送到病人前街头采血，送到病人前2424，凝血因子，凝血因子，PtPt，PtPt治疗量治疗量为为2000ml2000ml分离的血小板，输全血能达到吗？分离的血小板，输全血能达到吗？u输输WBCWBC要求要求1000ml1000ml血分离的白细胞血分离的白细胞5 5天，输全血能达到吗？天，输全血能达到吗？u风险：风险：HLAHLA发热反应发热反应 GVHDGVHD 传传播疾病播疾病19血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血讨论成分输血的几种说法讨论成分输血的几种说法、输点血增强抵抗力、输点血增强抵抗力 “抵抗力抵抗力”细胞免疫；细胞免疫；体液免疫体液免疫u细胞免疫：有弊无利（细胞免疫：有弊无利（T TcellcellGVHDGVHD）；效果？）；效果？单单一供者，一供者，1000ml1000ml分离分离WBCWBC5 5天天u体液免疫：体液免疫：IgIg有效量有效量0.20.20.80.8，全血，全血 （200ml200ml）仅含）仅含4g4g，杯水车薪！，杯水车薪！20血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血讨论成分输血的几种说法讨论成分输血的几种说法、虽然全血中某些成分达不到治疗量，输进去反正没坏、虽然全血中某些成分达不到治疗量，输进去反正没坏 处有坏处处有坏处！uHLAHLA免疫（发热，破坏免疫（发热，破坏）病病毒存在于中毒存在于中uHLAHLA、HPAHPA免疫免疫u血浆血浆过敏过敏 传传播疾病风险（窗口期）播疾病风险（窗口期）21血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血讨论成分输血的几种说法讨论成分输血的几种说法、病人衰弱，输点血补充营养、病人衰弱，输点血补充营养 每天最低需要蛋白质每天最低需要蛋白质3045 血浆蛋白质血浆蛋白质7100ml 每天输每天输1000ml全血（全血（500ml血浆）血浆）补充蛋白质合算吗？补充蛋白质合算吗？22血液保护的具体措施之三：成分输血血液保护的具体措施之三：成分输血讨论成分输血的几种说法讨论成分输血的几种说法、亲属的血干净、亲属的血干净 亲属与病人可能亲属与病人可能“半相合半相合”供者淋巴细胞供者淋巴细胞 在受者体内存活在受者体内存活GVHD 尤其免疫功能低下者，如肿瘤，尤其免疫功能低下者，如肿瘤，HIV-AIDS23血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征临床用血指导：临床用血指导：临床输血会诊及回诊临床输血会诊及回诊临床输血质控病案检查临床输血质控病案检查临床输血适应征督察临床输血适应征督察 输血科每月督察情况上报质控科，由医务科和质控科综合考评！输血科每月督察情况上报质控科，由医务科和质控科综合考评！24血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征临床用血审批临床用血审批v意义意义：合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血v要求：要求：有输血指征，有上级医师审核签字有输血指征，有上级医师审核签字v做法：做法：病史中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治以上的医病史中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治以上的医师签字；一次用血、备血超过师签字；一次用血、备血超过16001600毫升，毫升，输血科（血库）会诊，输血科（血库）会诊，科主任签名，医务处（科）批准科主任签名，医务处（科）批准25血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征大量出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常大量出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常大量出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常大量出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常解决办法：解决办法：1 1、低血容量（休克）、低血容量（休克）晶体胶体液晶体胶体液 、贫血（供氧不足）、贫血（供氧不足）、血小板、血小板 、凝血因子、凝血因子 、“抗感染抗感染”已淘汰（单一供者，已淘汰（单一供者，1000ml1000ml血所血所 含含WBCWBC天，效果？）天，效果？）26血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征外科输血：外科输血：Hb70g/LHb20%20%。Hb100g/LHb100g/L，可以不输。，可以不输。HbHb在在70-100g/L70-100g/L之间，要有充分的依据之间，要有充分的依据,视年视年 龄、心肺功能代偿龄、心肺功能代偿而定而定内科输血：内科输血：Hb60g/LHb60g/L，或红细胞压积，或红细胞压积0.20.227血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征输注指征的讨论1.1.新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志（1999年）一项多中心、随机、对照研一项多中心、随机、对照研究结果：究结果：血红蛋白血红蛋白HbHb70g/L70g/L才接受输血者才接受输血者 比比7070HbHb100g/L100g/L即输血的患者即输血的患者 住院病死率更低住院病死率更低2.2.国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125125例手术患者的术前贫血例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，发现程度与病死率的关系，发现HbHb在在70g/L70g/L100 g/L100 g/L之间的患者手术之间的患者手术病死率最低病死率最低；HbHb高于高于100 g/L100 g/L时病死率反而上升；时病死率反而上升；HbHb低于低于60 g/L60 g/L者者病死率也非常高。病死率也非常高。结论：在外伤手术等应激状态下，适度的血液稀释对手术患者是有益的，结论：在外伤手术等应激状态下，适度的血液稀释对手术患者是有益的，没有必要将血球压积没有必要将血球压积(Hct)提高到提高到“正常值正常值”的水平，的水平，Hct 达到达到30%就不必输入红细胞。就不必输入红细胞。28血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征输注指征的讨论：u红细胞中所含的红细胞中所含的HbHb的唯一生理功能就是向组织和末梢器官输送氧的唯一生理功能就是向组织和末梢器官输送氧以保证代谢的需要。以保证代谢的需要。u机体向组织输送的氧量是心输出量与机体向组织输送的氧量是心输出量与HbHb的乘积。的乘积。u在失血、手术、应激状态下心输出量大幅度增加可达正常的在失血、手术、应激状态下心输出量大幅度增加可达正常的2 2倍以倍以上。这是机体的正常反应，并不决定于上。这是机体的正常反应，并不决定于HbHb的浓度。的浓度。u此时此时HbHb浓度太高如浓度太高如“正常水平正常水平”，反而不利于心脏工作，因为血，反而不利于心脏工作，因为血液黏稠度过高，血流阻力加大，末梢微循环流速下降，势必减少液黏稠度过高，血流阻力加大，末梢微循环流速下降，势必减少氧输送量，导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。这就是前面所氧输送量，导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。这就是前面所述的临床观察表明维持高述的临床观察表明维持高HbHb浓度病死率反而上升的原因。浓度病死率反而上升的原因。u只有对于那些心脏功能损害以及高龄者，心输出量不能在应激状只有对于那些心脏功能损害以及高龄者，心输出量不能在应激状态下大幅度提高的情况下，为保证重要器官灌注，才有必要将态下大幅度提高的情况下，为保证重要器官灌注，才有必要将HbHb维持在维持在100g/L100g/L左右。左右。29血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征手工采：手工采：血小板含量为血小板含量为2.02.010101010/袋，袋，20-25mL 20-25mL 机采：机采：每袋内含血小板每袋内含血小板2.52.5101011 11 理论上提升理论上提升Pt 10Pt 1010109 9 10109 9 输输t t 100100 可以不输可以不输 5050 输输 5050100100 视自发出血，伤口渗血决定中不可控视自发出血，伤口渗血决定中不可控 渗血，功能低下，不受上述限制渗血，功能低下，不受上述限制 30冷沉淀：冷沉淀：是是FFP FFP 在在44下融解时不溶的沉淀物，故得名。每袋下融解时不溶的沉淀物，故得名。每袋202030ml30ml，其中含，其中含FVIII80FVIII80120U120U，纤维蛋白原，纤维蛋白原150mg150mg及及vWvW.主要用于血主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症等友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症等血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征血浆成分的输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆:全血采集后全血采集后6 6小时内分离并立即置于小时内分离并立即置于2020 30 30 保存的血浆。含：全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症的病保存的血浆。含：全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症的病人人.普通冰冻血浆普通冰冻血浆：是：是FFP FFP 在在44下融解时除去冷沉淀成分冰冻的上清血下融解时除去冷沉淀成分冰冻的上清血浆制品，含浆制品，含:稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的VIIIVIII和和V V因子。主要用因子。主要用于凝血因子于凝血因子VIIIVIII和和V V以外的因子缺乏症病人。以外的因子缺乏症病人。31血液保护的具体措施之四：严格输血指征血液保护的具体措施之四：严格输血指征血浆成分输注指征1.1.单个凝血因子缺乏，单个凝血因子缺乏，FFP FFP 甲型血友病，甲型血友病，FPFP、FFP FFP 乙型血友病乙型血友病2.2.肝病患者获得性凝血功能障碍，肝病患者获得性凝血功能障碍，FFPFFP或或FPFP3.3.大量输血引起的凝血功能障碍大量输血引起的凝血功能障碍 ，FFPFFP、FPFP4.4.口服抗凝剂过量引起的出血，口服抗凝剂过量引起的出血，FFPFFP、FPFP FFP FFP含有全部的凝血因子，含有全部的凝血因子，FPFP含有除含有除VIIIVIII、V V以外全部稳定的以外全部稳定的凝血因子凝血因子5.5.冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症或获得性纤维蛋白原缺乏症疗效判断：疗效判断：疗效判断：疗效判断：主要依靠临床观察出血表现的改善情况。主要依靠临床观察出血表现的改善情况。32 总之，血液保护的益处已非常明确，血液保护的总之，血液保护的益处已非常明确，血液保护的措施又是综合性的，在大多情况下，措施又是综合性的，在大多情况下，仅单一措施往往仅单一措施往往效果不显著效果不显著。所以应结合病人的情况、手术情况、现。所以应结合病人的情况、手术情况、现有的技术和设备条件等选择安全可行、操作方便的方有的技术和设备条件等选择安全可行、操作方便的方法，科学合理的法，科学合理的采用联合技术，力求达到最佳效益采用联合技术，力求达到最佳效益。The End