《恶性肿瘤基础与高等化疗方案的个体化选择》.doc

恶性肿瘤基础与高等化疗方案的个体化选择
刘洪飞 许玉兰
【摘要】目的 根据恶性肿瘤患者具体情况选择适当的个体化方案，重视在基础方案与高等方案间选择的策略性。方法 对常见恶性肿瘤患者因各种原因不能接受高等化疗方案者，选择基础化疗方案后的治疗效果进行比较。结果 患者能够接受适宜的基础化疗方案，疗效确切，与高等化疗方案比较有明显的性价比优势。结论 根据患者具体情况即个体化，适宜地选择基础化疗方案治疗恶性肿瘤，能更好地为患者所接受，提高生活质量，改善预后。
【主题词】恶性肿瘤；基础化疗方案；个体化选择
Malignant tumor foundation and higher chemotherapy plan individuation choice LIU Hong-fei. The people’s hospital of NANPI City, HEBEI.061500，China
Corresponding author: LIU Hong-fei, E-mail: liuhongfei5298@，Telephone：[phone]-80975，13831729900.
【Abstract】Objective According to malignant tumor patient special details choice suitable individuation plan，value strategical which chooses in the foundation plan and during the higher plan. Methods Each kind of reason cannot accept the higher chemotherapy plan because to the common malignant tumor patient，after the choice foundation chemotherapy plan treatment result carries on the comparison. Results The patient can accept suitable the foundation chemotherapy plan, the curative effect is accurate，has the obvious performance-to-price ratio superiority with the higher chemotherapy plan comparison. Conclusion According to the patient special details is the individuation, the suitable choice foundation chemotherapy plan treatment malignant tumor, can accept well for the patient, improves the quality of life, the improvement prognosis.
【Subject words】；Malignant tumor；base chemotherapy；individuation choice
在危害人类的各种疾病中，恶性肿瘤所占比例尤显突出，中国在研究肿瘤治疗中，水平已明显提高，化疗方案的重组与更新，在综合治疗原则的指导下延长生存期及提高生存质量，提高了恶性肿瘤的治疗有效率。
但表现出来的问题同样令人担忧，其中基础方案与高等方案的对比应用率更为突出明显。简单讲，在符合恶性肿瘤综合原则下明显占优势且治疗有效率较高或者并不比高等方案有效率差的情况下，高等方案应用率高，盲目追求“高起点、高定位”，结果病人未能耐受化疗后明显副作用，甚至短期内死亡，而基础方案应用率低或者说甚至被干脆摒弃，不能不说是令人担忧的。
资料与方法
1．乳腺癌。可选择的方案有CAF(CTX+ADM+5-Fu)、AF(ADM+5-Fu)、FEP(5-Fu+VP-16+DDP)、TP((PTX +DDP)、DP(DOC +DDP) 、TC((PTX +CBP)、DC(DOC +CBP)等等。
①2007年1月，一乳腺癌肋骨转移、锁骨上淋巴结转移患者，女性，41岁。最初发现乳腺癌后行保乳手术，术后放疗及TP化疗方案均已应用，应用期间患者出现化疗副作用明显，几乎不能耐受，半年前发现肋骨及双侧锁骨上淋巴结转移并肋骨疼痛，咨询原手术医院后考虑应用高等方案再次化疗，但患者体质状况、经济条件及对化疗副作用的恐惧心理使患者最终决定放弃，来我院后准备支持治疗，后经系统评估后决定应用FEP方案。
②2008年1月，一乳腺癌患者，女性，65岁，术前无其他器官组织转移，术后3年，一向相对平稳，术后应用高等方案化疗6周期。之后定期随访观察。入院前半个月发现肝内2个转移灶，赴上级医院寻求治疗进一步治疗方案，选择期待更高方案包括靶向治疗，但患者的体质及经济条件已不能再接受此选择，只能放弃。来我院后，经系统分析以上情况，综合评估后确定选择FEP方案。
2．卵巢癌。可选择的方案有CAP(CTX+ADM+DDP)、TP((PTX +DDP)、DP(DOC +DDP) 、TC((PTX +CBP)、DC(DOC +CBP)、GP(GEM+DDP)等等。2007年10月，一患者68岁，于8年前因卵巢癌行子宫及双侧附件全切术。4年前因腹部不适行超声检查提示腹腔淋巴结肿大，但始终未治疗。6个月前出现腹胀，进行性加重，食欲进行性下降，就诊于我院，诊断为卵巢癌术后腹腔胸腔淋巴结广泛转移，腹膜腔大量积液。精神状态差，生活不能自理，KPS40-50分。给予积极内科治疗一段时间后一般状态能接受化疗时，因经济条件限制未能选择高等方案，而选择CAP方案。
3．胃癌。可选择的方案有ECF(EPI+CBP+5-Fu)、ELFP((VP-16 +LF+5-Fu+DDP)、HFP(HCPT+5-Fu+DDP)、FOLFOX4or6(LF+L-OHP+5-Fu)等等。目前公认尚无金标准化疗方案。2005-9胃窦部粘液腺癌男性患者一例，65岁。于外院行手术治疗术前影像学检查考虑存在下腔静脉腹主动脉旁淋巴结转移，经术中、术后病理该结论得到证实，术后于我院经综合评价后行HFP(HCPT+5-Fu+DDP)方案。
4．肺癌。可选择的方案有EP(VP-16+DDP)、CAV(CTX+ADM+VCR)、GP(GEM+DDP) 、CAP(CTX+ADM+DDP)、TP((PTX +DDP)、DP(DOC +DDP) 、TC((PTX +CBP)、DC(DOC +CBP)、NP(NVB+DDP)等等。该病发病率高，绝大多数患者需要接受化疗，延长生命，提高生活质量。2007-9右肺腺癌术后患者一例，女性，46岁。术后接受TP方案7次。副作用明显，最后应经济条件及副作用问题放弃该方案治疗，且临床评价PD。来我院初为对症处理胸部不适、咳嗽，KPS70分。首先给予内科支持治疗后，根据情况决定应用EP方案。
结 果
1乳腺癌。第1例结果显示FEP方案3个周期后肋骨及锁骨上淋巴结转移处肿块缩小，疼痛消失。生活质量得到提高。第2例，结果显示应用FEP方案2个周期后患者肝内转移灶完全消失，病人生活质量提高。
2卵巢癌。CAP方案(全身+腹腔内局部)化疗3周期腹水量明显减少，腹胀基本消失，能生活自理，现已完成4次同方案化疗。
3胃癌。HFP方案化疗6周期，复查相关影像学检查证实原下腔静脉腹主动脉旁转移淋巴结全部消失。治疗费用较FOLFOX4or6方案明显降低。现患者已术后2.5年，随访生活状况良好。
4．肺癌。EP方案2周期，患者病灶较前相对减小，症状消失，生活自理能力较前提高。KPS100分。
讨 论
化疗是目前治疗恶性肿瘤的主要方法之一，起到越来越重要的作用，但化疗要取得良好的疗效，必须要合理制定总体治疗方案，而合理的理念中就必须注重原则和个体化。
在选择方案时，充分考虑选择基础方案一般有以下几方面因素：
1.患者体质原因。中国人有自身体质特点，不能照搬西方NCCN指南，要充分考虑剂量-疗效关系，肿瘤得到治疗，但病人的生存期和生存质量明显下降，也并不是我们的宗旨。
2.部分强刺激化疗药物可以引发第二原发癌。
3.化疗药物与放疗有协同作用，某些化疗药物为放疗的增敏剂，这时选择药物时更应注意剂量、种类及联合的取舍。
4.经济承受能力对治疗的依从性有影响，甚至在经济不发达地区成为主要因素。
5.精神压力在肿瘤患者心中始终存在，只是大小不同，没有谁得了肿瘤还自感庆幸，而副作用大的方案，特别是老年人对脏器损害明显的药物抵触情绪更大，治疗依从性明显下降。
6.基础治疗并没有偏离治疗原则，且是公认的基础措施。
恶性肿瘤化疗现状已明显突出以下5个方面：1）作为晚期肿瘤患者的根治性化疗２）局部治疗后辅助化疗3）局部晚期肿瘤患者的新辅助化疗4）作为晚期肿瘤患者的姑息性化疗，包括体腔置管化疗或肿瘤主要侵犯部位的定向灌注化疗5）研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的适应症的研究性化疗。怎样做好个体化选择对于疾病的总体控制无疑是至关重要的。恶性肿瘤化疗中一个棘手的问题就是患同种疾病，同种分期，同型病理，同样方案的病人，其疗效与生存期会大相径庭，药物作用于不同的个体会产生不同的反应：1.年龄的差别，新陈代谢和生理功能也存在差异，因此药物敏感度可不同；2.机体所处的病理状态不同，器官组织对化疗药物的耐受能力差别很大，充分衡量KPS评分，注重各脏器功能的情况，调整药物剂量及种类，包括方案重组等，方可应用；3.个体差异的不同也影响药物及方案的选择，如有人对植物碱类化疗药过敏，有人对抗生素类化疗药过敏，都需要高度注意；4.伴随疾病，可以成为影响患者预期寿命和治疗耐受性的独立因素；5.耐药，反复应用同一方案则肿瘤细胞易产生耐药性。所以恶性肿瘤临床化疗用药既要注意药物的个体化，又要注意人的个体化，尤其考虑人的个体特点极为重要，在这里我们重申循证医学的个体化治疗强调的4要素：1）根据疾病及危险程度决定诊疗措施；2）了解是否有影响疗效和安全性的因素；3）尊重病人意愿；4）加强健康教育使病人坚持治疗。循证实践就是针对具体病人制定决策的过程。
我们高度重视高等化疗方案对恶性肿瘤治疗的前沿作用，但必须根据患者具体情况即个体化，选择适宜的方案，才能更好地为肿瘤患者所接受，提高生活质量，改善预后。而其中诸多基础化疗方案仍不失占有较重的分量。
参 考 文 献
1.孙燕，周际昌主编，《临床肿瘤内科手册》第四版，人民卫生出版社，2003-7.
2.孙燕. 抗肿瘤新药临床试验中的几个问题. 中华肿瘤杂志.2002.1-8.
3.Le Chevalier T. For the IALT Investigators. Results of the Randomized International Adjuvant Lung cancer Trial(IALT):cisplatin-base chemotherapy(CT) VS no CT in 1867 patients(pts) with resected non-small cell lung cancer(NSCLC)[J].Proc ASCO,2003,22(Abs6):2.
4.潘宏铭，徐农主编，《肿瘤内科疾病临床治疗与合理用药》第一版，科学技术文献出版社，2007-2.
5.Lehman M, Thomax G . Is concurrent chemotherapy and radiotherapy the new standard of care for locally advanced cervical cancer？Int J Gynecol Cancer 2001,11:87-99.
6.胥彬. 抗肿瘤药物研究的新进展. 中华肿瘤杂志.2002.16-20.
7.廖美琳. 肺癌多学科治疗新进展. 肿瘤防治杂志.2004.764-767.
8.周清华. 局部晚期非小细胞肺癌治疗的争议与共识. 肿瘤防治杂志.2004.749-752.
9.吴一龙. 非小细胞肺癌的术前术后综合治疗[J]. 中国肺癌杂志2000,3(6),455-458.
10.张力建，陈晋峰. 非小细胞肺癌的综合治疗. 中华肿瘤防治杂志.2006,23-1
河北省南皮县人民医院，河北南皮061500 收稿日期：2008-3-30