陕西省工程竣工备案表样本.doc

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备案编号: 年度
房屋工程: FW ( )
市政设施: SS ( )

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工程名称:

建设单位( 章) :

陕西省住房和城乡建设厅印
工 程 概 况 表 ( 一)
工 程 名 称

工程详细地址

建 筑 面 积
㎡
结构类型

竣工验收日期

层 数
地上 层、 地下 层
施工许可证号

发证机关

建 设 单 位
单位名称

联系电话

法定代表人

项目负责人

勘 察单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注 册
勘察工程师
证书编号

设 计单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注 册
结构工程师
证书编号

监 理单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注 册
监理工程师证书编号

施 工单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

注册建造师 证书编号

备注: 建设单位直接发包的, 所有专业分承包单位应填写工程概况表( 二)
工 程 概 况 表 ( 二)
专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

专业分承包单位
单位名称

资质等级
证书编号

法定代表人

项目
负责人

项目经理 证书编号

竣 工 验 收 备 案 申 报
建设单位

单位( 项目) 负责人:

年 月 日
( 公 章)

备案机关意见:

建设单位 ( 新建、 改建、 扩建) 的 工程, 于 年 月 日竣工验收会议经过验收, 结论为工程质量合格。
经对建设单位 年 月 日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构 年 月 日提交的工程质量监督报告核查, 符合要求, 准予备案。

备案机关经办人:

备案机关负责人:

年 月 日

( 公 章)