产品检测申请表(终端类)送检企业预登记表模板.doc

产品检测申请表（终端类）送检企业预登记表

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产品检测申请表( 终端类)
年 月 日
企

业

基

本

情

况
企业名称

企业性质
□国营企业 □民营企业 □中外合资 □外商独资 □港台企业
通讯地址

邮政编码

成立时间

注册资本

公司网址

经营范围

主营业务

企业法人

区号/电话

手机号码

联系人

区号/电话

传 真

手机号码

E-mail

人
员
结
构
员工总人数 人
具有专业职称人数 人
博士及以上 人
硕 士 人
高级职称 人
中级职称 人
本 科 人
大专及以下 人
初级职称 人
其 她 人
经
营
状
况
资产总额 万元
企业总产值 ( 填写上年度企业总产值) 万元
利润总额 ( 填写上年度利润总额) 万元
净利润 ( 填写上年度净利润) 万元
固定资产现值 万元
技术设备总数 台/套
终
端
类
产
品
A、 □ 消费终端
1、 □ 接触式消费终端 □ 非接触式消费终端 □ 双界面消费终端
产品型号及名称:
2、 □ 直流供电产品 □ 交流供电产品
B、 □ 读写器
1、 □ 接触式读写器 □ 非接触式读写器 □ 双界面读写器
产品型号及名称:
2、 □ 直流供电产品 □ 交流供电产品
C、 □ 表具
1、 □ 接触式表具 □ 非接触式表具 □ 双界面表具
产品型号及名称:
2、 □ 直流供电产品 □ 交流供电产品

拟送检
产品的功能介绍及市场应用的情况

( 可另附纸说明)

该产
品曾
经过
检测
情况
( 可另附纸说明)
需
提
供
的
附
件

1、 企业营业执照副本复印件、 高新技术企业批准证书复印件( 需加盖企业公章) ;

2、 知识产权证明材料;

3、 拟送检产品经过其它权威机构检测的证明文件复印件等;

4、 需提供送检样品的彩色纸质图片。

送
检
单
位
意
见

签 章

年 月 日
说明: 1、 请企业认真核对所填写内容, 最终检测证书与报告将依据上述内容出具, 如有问题企业自行承担责任。
2、 请在对应的□内划”√”或者”■”。
3、 该表格格式不允许改动, 内容填写需字迹清楚, 没有的项目内容填无。
4、 附件资料不限于要求的内容, 有关说明送检企业各项资质、 产品性能等方面的材料也请一并附上。
5、 请将加盖公章的表格及附件资料邮寄至:
住房和城乡建设部IC卡应用服务中心产品检测部
地址: 北京市海淀区中关村南大街甲12号寰太大厦1602室
邮编: 100081 收件人: 王婷
6、 联系电话: 、 28 联系人: 崔卫军、 王婷 E-mail:。