病理生理学---第12章 休克.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克,shock,Chapter 12,本章主要内容,病因分类,概 述,器官功能,的变化,防治原则,发病机制,多器官衰竭,休克,大纲要点,1,掌握休克的,概念,、休克,的发病机制,2,熟悉,MODS,、休克的病因分类,3,了解防治的病理生理基础,主诉：,某男，,45,岁，,车祸,致左腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者,面色苍白，四肢冰冷，出冷汗，烦躁不安，意识尚清,。全身多处,软组织挫伤,。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。,血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分,，,少尿,。,B,超示,脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,案 例,案 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液,。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,思考题,1.,该,患者发生休克了吗？属于哪种类型？,2.,为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？,3.,为什么手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？,4.,该患者为什么神志模糊？,属于休克哪一期？,5.,为什么后期给缩血管药物血压不回升？,6.,上述治疗过程还有改进的方面吗？,是晕过去吗？,第一节 概 述,What is shock,？,是血压下降？,休克研究的发展史,1731,年,法国医生,Dran,首次用法语,secousseuc,描述因创伤引起的临床危重状态，英国医生,Clare,译成英语,shock,。并将其应用于医学领域。,1895,年,Waren,作了经典描述：,面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、尿量减少、神志淡漠。低血压。,40,年代,认为休克时,血压下降,是,血管扩张,导致急性循环衰竭，应使用,血管收缩药物,-,“,休克肾”,60,年代,观察到休克是,血管痉挛,导致微循环缺血、灌流障碍，应使用,血管扩张药物,-,“,休克肺”,80,年代,休克研究进入到细胞、分子水平阶段，认为多种,体液因素和休克因子,起重要作用，应使用,保护细胞药物,面色苍白,皮肤湿冷,脉搏细速,尿量减少,神志淡漠,休克,综合症,体征,血压下降,休克临床表现,concept of shock,休克是各种强烈的致病因素引起的,急性循环障碍，,使组织血液灌流量严重不足以及某些,休克动因直接损伤细胞,，,导致重要器官的功能和代谢发生严重障碍的全身性病理过程。,第二节,休克的病因与分类,失血与失液,：,发病环节：,血容量减少,20%.,烧伤,：,发病环节：,血浆丢失、疼痛,、感染,.,创伤,：,发病环节：,失血、疼痛,、组织损伤,.,感染,(,内毒素性、败血症性休克,),：,发病环节：,内毒素及多种炎症介质（如,TNF,等）有重要作用,.,过敏,：,发病环节：,抗原抗体反应、血管容积增大,.,心源性休克,-,心梗、心包填塞,;,发病环节：,心泵功能障碍，,CO,，,Bp,在早期即明显,.,强烈神经刺激（神经源性）,-,剧烈疼痛、脊髓损伤,;,发病环节：,交感缩血管功能降低,.,一、休克的病因,(Etiology),(,七,),过敏性休克,(Anaphylactic Shock),组胺等,血管扩张、通透性,外周阻力,、血浆外渗、心输出量,、,Bp,变应原,二、分类,(,Classification,),（一）,按病因分类：,7,种,（二）,按起始环节分类：,3,种,（三）,按血流动力学：,2,种,失血性,失液性,心源性,创伤性,烧伤性,感染性,过敏性,神经源性,（一）按病因分类,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,（二）按,始动环节,分类,血容量,低血容量性休克,心泵功能障碍,心源性休克,血管容量,血管源性休克,休,克,共同发病环节：,有效循环血量、灌流量,低血容量性休克,失血,失液,烧伤,血容量减少,静脉回流不足,心输出量减少,血压下降,压力感受器负反馈减弱,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流减少,三低,:CVP,CO,BP,一高,:TPR,血管,源性休克,血管活性物质,小血管扩张,血管床容积、血液淤滞,有效循环血量,休克,感染性、过敏性、神经性休克,心源性休克,心肌源性：,心梗，心肌病，严重的心律失常等,非心肌源性：,急性心脏压塞,心脏射血受阻,血容量减少,血管床容积增加,心泵功能障碍,有效循环血量减少,失血,失液,过敏,强烈的神经刺激,感染,心脏,大血管异常,创伤烧伤,微循 环障碍,SHOCK,（三）按血流动力学特点分类,高排低阻型,低排高阻型,心输出量,增高,降低,总外周阻力,降低,增高,血压,稍降低,稍降低,脉压差,增大,减小,皮肤血管,血管扩张,血管收缩,皮温,温度高,温度低,暖休克,冷休克,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，四肢冰冷，出冷汗，烦躁不安，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分，少尿。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,1.,该患者发生休克了吗？属于哪种类型？,案 例,案 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液,。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,第三节,休克的发病机制,一、微循环障碍学说,微循环结构,微循环结构,：,微动脉后微动脉毛细血管前括约肌真毛细血管直捷通路微静脉小静脉,一、正常微循环,微循环：是指微,A,与微,V,之间微血管的血液循环,是组织与血液物质交换的,最小功能单位。,微循环组成,1,个功能单位,：物质代谢交换,2,种调节：,神经、体液缩舒血管,3,条通路：,营养、直捷、短路,3,个闸门：,前,(,微动脉）,、后,（微静脉 ）,分,(,毛细血管前括约肌,),后微动脉,分闸门,后闸门,三个闸门,微循环组成,:,三条通路,前闸门,直捷通路,动静脉短路,(,A-V,短路,),营养通路,(,真毛细血管通路,),七个部分,cap,前阻力,cap,后阻力,微循环开放和关闭的调节,体液因素：,缩血管：,儿茶酚胺,，,ADH,，,Ang,，,ET,，,MDF,等,扩血管：,乳酸、腺苷、组胺、激肽等,神经因素,:,交感神经兴奋关闭,Cap,前括约肌,与后微,A,收缩,Cap,灌流的局部反馈调节,真,Cap,网,血流,局部代谢,产物聚积,平滑肌对缩血管,物质反应性,Cap,前括约肌,与后微,A,舒张,真,Cap,网,血流,局部代谢,产物,被稀释或冲走,平滑肌对缩血管,物质反应性,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,休克代偿期,休克进展期,休克难治期,（一）休克代偿期,（缺血性缺氧期、休克早期）,1.,微循环的变化,毛细血管,前阻力,后阻力,血液经,A-V,短路,和,直捷通路,迅速流入微,V,微循环小血管,持续收缩,开放的,毛细血管数减少,特点,：,后微动脉,灌流特点：,少,灌少流，灌,少,于流,组织细胞,缺血性缺氧,2.,微循环缺血机制,儿茶酚胺,Ang,MDF,ET,ADH,（,1,）交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,CA,微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩,（,受体密度大）,毛细血管前阻力微循环灌流,.,脑血管无明显改变,（,受体密度小）,.,冠状动脉扩张,（,受体密度大，腺苷,),失血、创伤等,交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋,CA,大量释放,受体兴奋,微血管显著收缩,受体兴奋,动,-,静脉短路开放,v,v,1.,儿茶酚胺的作用,（,2,）其他血管活性物质作用,Ang,：,肾素血管紧张素系统释放，收缩血管，休克早期有代偿意义,.,血管加压素（,ADH,）：,收缩,内脏血管,、抗利尿作用，在休克早期保钠保水，增加循环血量,.,内皮素（,ET,）：,血管收缩及正性心肌肌力作用,.,血栓素,A,2,（,TXA,2,）：,血管收缩，血小板聚集,.,心肌抑制因子（,MDF,）：,来源于缺血、坏死胰腺，抑制心肌收缩性、收缩腹腔,内脏血管,.,儿茶酚胺、内毒素,RAAS,兴奋,AngII,肾血流量,TXA,2,血小板,ET,内皮细胞,血管加,压素,stress,垂体,小血管收缩,整体代偿意义：,(1),血液重新分布，有利于心脑血供,.,脑血管：,交感缩血管纤维分布稀疏；,受体密度低,.,冠状动脉,:,受体兴奋扩血管效应,强于,受体兴奋缩血管效应,.,3.,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏等器官组织,缺血、缺氧,.,（,2,）促回心血量增加，维持动脉血压,快速,自身输血,:,肌性小静脉收缩、肝脾储血库 紧缩、,A-V,短路开放增加回心血量,.,休克时增加回心血量的“第一道防线”,缓慢,自身输液,:,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，,组织间液进入毛细血管,.,休克时增加回心血量的“第二道防线”,心肌收缩力增强，外周阻力增加：,交感神经的兴奋和儿茶酚胺的作用。,钠水潴留,-,循环血量增加,:,由醛固酮和,ADH,增多而引起。,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,血压略降,脉压减小,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺,出冷汗,腹腔内脏、皮肤小血管收缩,皮肤缺血,汗腺,分泌,中枢神经系统兴奋,外周阻力,BP,(,),脉搏细速,脉压差,肾缺血,少尿,面色苍白四肢湿冷,烦躁,不安,心率,心肌收缩力,“,自身输血,”,“,自身输液,”,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克淤血性缺氧期发展。,治疗原则：,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，四肢冰冷，出冷汗，烦躁不安，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分，少尿。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,2.,为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？,案 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液,。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,案 例,（二）淤血性缺氧期,（可逆性失代偿期,、,休克进展期,、,休克中期）,1.,微循环的改变,微动脉,扩张，,微静脉,持续,收缩,毛细血管,前阻力,38,或,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或过度通气使,PaCO,2,1210,9,/L,10%,具备上述,4,项中的,2,项,即可判断为,SIRS,SIRS,诊断标准,1.,严重感染,：,革兰氏阴性菌感染时由内毒素（少见外毒素）刺激炎症介质产生而引起,2.,非感染性打击,无感染时由变性坏死的组织细胞及其产物引起炎症介质释放引起,全身炎症反应综合症的原因,（一）炎细胞激活,炎症启动的特征,是,播散性,炎,症,细胞的激活,。,炎细胞激活后的共同变化为：,细胞变形；,细胞表面表达大量黏附分子或黏附分子激活,。,中性粒细胞和单核细胞在黏附分子介导下，历,经沿血管内皮滚动,-,与内皮细胞黏附,-,穿出血管的过程，向炎症部位浸润；,分泌大量炎症介质、促炎细胞因子、溶酶体酶等,。,炎细胞激活后产生的多种促炎细胞因子可导致炎细胞进一步激活，形成炎症瀑布，使炎症反应不断放大。,SIRS,发病机制,（二）促炎介质泛滥,氧自由基,溶酶体酶,花生四烯酸代谢产物（,LT,S,、,PG,S,等）,炎症细胞激活,后能产生,大量促炎介质,:,内皮细胞损害,血管壁通透性增加,微血栓形成,-,并可引起远隔器官的损伤。,作用,（三）抗炎介质产生失控,炎细胞代偿性产生,抗炎介质，,主要有,：,IL-4,、,IL-10,、,IL-l3,、,PGE,2,、,PGI,2,和,可溶性,TNF,受体和内源性,IL-1,受体拮抗剂,抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染,(,四）促炎,-,抗炎介质平衡失控,第四节,休克时,细胞代谢障碍与,器官,功能的变化,糖,酵解,脂肪,分解,蛋白质,分解,合成,一过性高血糖和糖尿,血中游离脂肪酸和酮体,尿氮排泄，负氮平衡,物质代谢变化,一,、,细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,原因,变化,后果,ATP,不足，,钠泵失灵,钠、水流入细胞,细胞水肿,ATP,不足，,钠泵失灵,细胞外,K,+,高血钾症,无氧酵解,肝脏不能充分利用,乳酸堆积,代谢性酸中毒,休克后期休克肺,通气不良,呼吸性酸中毒,休克后期休克肾,排酸障碍,加重酸中毒,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,(,一,),肾功能的变化,发生率：,最早易受损害的器官之一。有肾功能衰竭者多死亡，无肾功能衰竭即使有,3,个器官衰竭也有希望存活。,主要表现,：少尿、无尿，伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症,。,肾血流灌注,GFR,少尿,功能性肾衰,早期,二、器官功能的变化,器质性肾衰,（,parenchymal renal failure),持续肾缺血,及微血栓形成,少尿无尿,急性,肾小管坏死,晚期,呼吸中枢兴奋,呼吸加快,通气过度,低碳酸血症,呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿,通气,/,血流失调,弥散障碍,ARDS,急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋,缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,发生率：,83%100%.,主要表现：,急性呼吸窘迫综合征,（,acute respiratory distress sydrome,ARDS,）,。,肺部病理变化：,休克肺（,有肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等,.,）,(,二,),肺功能的变化,(,二,),肺功能变化,发生率,：,83%100%,。,发生时间,：创伤、感染后,2472,小时。,主要表现,：呼吸性碱中毒是其特征性血气表现，,急性呼吸窘迫综合征*：进行性呼吸困难、低氧血症,(PaO,2,50mmHg),等。,肺部病理变化,：肺泡内毛细血管,DIC,、肺水肿形,成、肺泡微萎陷、肺泡内透明膜形成。,休克时,ARDS,的发病机制,中性粒细胞激活,：,释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质等，损伤肺泡上皮及毛细血管内皮细胞，使肺泡,-,毛细血管膜通透性增高，发生肺水肿；,肺内,DIC,形成：,微血栓形成阻断血流加重肺损伤，形成纤维蛋白降解产物及释放,TXA2,等进一步使肺血管通透性增高；,血管活性物质的作用：,儿茶酚胺,使肺血管收缩，,5-,羟色胺、组胺和激肽,等使肺血管收缩并使肺微血管壁通透性增强。,5-,羟色胺,使终末气道收缩，导致肺不张；,肺泡表面活性物质减少,：,型肺泡上皮受损使表面活性物质生成减少，肺水肿使肺泡表面活性物质破坏增多。肺泡表面活性物质减少使肺泡易发生萎陷而导致肺不张。,肺易受累的原因,循环血液的重要滤器,，从全身组织流出的代谢产物、活性物质及血中的异物都要经过或被阻留在肺。,血中,活化的中性粒细胞,也都要流经肺的小血管，可与内皮细胞粘附。,肺富含,巨噬细胞,，,SIRS,时可被激活，产生促炎介质，引起炎症反应。,(,三,),心功能的变化,早期：,除心源性休克外，无明显改变,晚期：,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍,.,其机制：,冠脉血流量减少、代酸、高钾血症、,MDF,、心肌内,DIC,形成、内毒素作用,心功能衰竭,(,四,),脑功能的变化,血液重新分布,脑自身调节,烦躁不安,无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧,能量衰竭,有害代谢物堆积,离子转运紊乱,脑细胞损伤,神经功能损害,进一步发展,脑血供不足,DIC,微血栓形成,管壁通透性增高,昏迷,脑水肿,脑疝,严重休克后期,(,五,),胃肠道功能的变化,肠源性,败,血症,屏障功能,内毒素入血,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（,stress ulcer,）,临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。,胃肠粘膜损伤,(,六,),肝功能的变化,早期,：肝缺血肝细胞受损肝功能,.,晚期,：肝功能障碍毒物蓄积,内毒素休克和代谢障碍,（代酸，低血糖，低蛋白血症）,主要表现：,黄疸和肝功能不全，,肝性脑病发生率不高。,在严重创伤、感染和休克时，,原无器官,功能障碍,的患者同时或短时间内,相继出现两个,以上,器官系统功能障碍,为,MODS.,（七）多器官功能障碍综合征,（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS),病因：,感染性病因：败血症和严重感染,非感染性病因：大手术和严重创伤,1,、,MODS,的临床类型,单相速发型（原发性）：,由明确的损伤因子直接引起,.,器官损害同时或者相继,.,病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰,.,双相迟发型（继发性）：,并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。,第一次打击,(first hit),后出,现一个缓解期,.,其后,1,3,周又受到第二次打击发生,MODS.,病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,.,表现为：,播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥溢出到血浆，并在远隔部位引起全身性炎症,升高的幅度越大，持续时间越长，预后越差,炎症细胞的激活和释放,;,促炎介质失控性释放，炎症介质泛滥，以及促炎与抗炎介质平衡失控,.,（,1,）全身炎症反应失控,:,2,、,MODS,的发生机制,（,2),器官微循环灌注障碍,微血管内皮肿胀,通透性增加,组织间水潴留,毛细血管与线粒体距离增加,ATP,生成减少 细胞功能障碍,创伤交感,-,肾上腺髓质系统高度兴奋,全身氧耗,、,能量消耗,.,微循环灌注障碍,、,组织摄取氧能力,.,(3),高代谢状态,-,加重心肺负担，增加氧的需求,.,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复苏,血液再灌注,氧自由基,(4),缺血再灌注损伤,第五节,休克防治的病理生理基础,一、病因学防治,：积极防治原发病,二、发病学治疗,：迅速抢救,改善微循环,(,一,),纠正酸中毒,:,补碱,(,二,),补充血容量：量需而入,(,三,),合理应用血管活性药：,扩血管药,物、缩血管,药物联合应用,临床上补液原则是,“,需多少，补多少,”,特别在低血容量性休克,期,，微循环淤血，血,浆外渗，补液量应大于失液量。,“,及时和尽早,”,，并充分扩容,感染性和过敏性休克血管容量扩大，虽无明显失,液，有效循环血量也显著减少。,正确估计补液总量，动态观察,静脉充盈程度、尿,量、血压和脉搏,等指标,CVP,(12cmH,2,O),、,PAWP,(10mmHg),（四）防治细胞损伤,自由基清除剂：,SOD,，,GSHPX,稳定溶酶体膜：,GC,，,654-2,（五）拮抗体液因子,糖皮质激素 拮抗炎性介质,单克隆抗体 拮抗免疫反应,（六）防止器官功能障碍与衰竭,保护和改善重要器官功能：强心，利尿，,吸氧，呼吸兴奋剂，透析,三,.,支持与保护疗法,（一）营养与代谢支持,高糖，高蛋白，高氨基酸成分输入，鼓励病人尽早进食。,（二）连续性血液净化,连续性血液滤过、内毒素吸附柱血液灌注等技术,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者,面色苍白，四肢冰冷，出冷汗，烦躁不安，意识尚清,。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。,血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分，少尿,。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,案 例,案 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液,。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予,肾上腺素,，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，,静推肾上腺素,血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,6.,上述治疗过程还有改进的方面吗？,