心肌梗死a.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,急性心肌梗死护理查房,韦琴,整理ppt,目的：掌握急性心梗病人的诊断、治疗护理新进展，确定有效的护理方案，增进病人康复。,整理ppt,心肌梗死,心肌梗死：冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加紧、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗三大并发症？,整理ppt,病史简介,病史简介,患者 C2床，葛金兰，女，59岁。,主述：头昏、胸闷伴胸部隐痛近一天半,现病史：患者予6.15日上午约10点钟左右无明显诱因下出现头昏、胸闷症状，偶有短阵胸骨后隐痛不适，伴乏力、纳差，活动后胸闷症状明显。未到医院就治，症状一直未见好转，6.16日上午到南陵县医院就治，收住院治疗，予输液处理。后以上症状好转不明显，当日下午近6时行心电图提醒“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急转我院治疗，收治入院。病程中患者无畏寒，发热，无头痛、意识障碍，无咳嗽，无夜间不能平卧，无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，黑便，近日饮食、睡眠一般，大小便正常。,2025/7/4 周五,整顿ppt,病史简介,既往史：患者既往有“,2,型糖尿病”病史,2,年，平时口服瑞格列奈片,1mg Tid,，血糖水平控制不佳。,个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。无烟酒不良嗜好。,家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,文化程度：小学,职业：农民,入院测,T36.8,P 58,次分,R18,次 分,BP 102,62mmHg,2025/7/4 周五,整顿ppt,辅助检查,胸片:支气管感染 心影增大,B超:肝囊肿 肝肾隐窝很少许积液,心脏彩超：左心增大 二尖瓣中度反流,积极脉瓣退行性变化 左室舒张收缩功能减退,2025/7/4 周五,整顿ppt,辅助检查,6.16,肌钙蛋白,12.62 ng,mL,肌酸激酶,1582 u,L,血糖,13.8 mmol,L,6.17,肌钙蛋白,21.95 ng,mL,CK 1147 u,L,CK-MB 15.3 ng,mL,血糖,11.5 mmol,L,RBC 2.58,10,12,l,HGB 73 g,L,血小板,95,10,9,l,6.18 9:00,肌钙蛋白,16.9 ng,mL,CK-MB 13.2 ng,mL,RBC 2.8,10,12,l,HGB 80 g,L,血小板,89,10,9,l,20:00 RBC 3.26,10,12,l,HGB 98 g,L,血小板,85,10,9,l,2025/7/4 周五,整顿ppt,辅助检查,6.20,心电图：度房室传导阻滞、度房室传导阻,滞交替出现,6.22,肌钙蛋白,6.3 ng,mL,RBC 3.5,10,12,L,正常,HGB 101 g,L,6.24 ALT 186 u,L,AST 256 u,L,血糖,7.5mmol,L,医嘱加甘利欣,30ml,静滴,2025/7/4 周五,整顿ppt,辅助检查,2025/7/4 周五,整顿ppt,辅助检查,2025/7/4 周五,整顿ppt,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死,2,型糖尿病,心律失常,-,度房室传导阻滞,中度贫血,Killip I,级,整理ppt,入科治疗,1.一级护理，低盐低脂，糖尿病饮食，下病危,2.予以心电、血压、血氧监护，嘱其卧床休息,3.予以抗血小板，调脂，稳定斑块等对症治疗,4.积极完善心电图、血常规、生化、胸片等有关检查,2025/7/4 周五,整顿ppt,6.18,口服药,阿司匹林,0.1g 1,日,氯吡格雷,75mg 1,日,立普妥,40mg 1,晚,氯化钾片,1.0g 2,日,静脉药,NS 100ml,血栓通,450mg,NS 100ml,冸托拉唑,80mg,NS 250ml,参麦,50mg,低分子肝素,4000,H 2,日,甘精胰岛素,6,H 1,日,2025/7/4 周五,整顿ppt,6.19,行,冠脉造影,术,，右冠植入,3,枚支架,6.20,患者体温,37.7,，诉腹胀，医嘱加用美洛西林静滴，消化酶胶囊，莫沙必利口服,6.18-26,患者血压波动,80-110,50-70mmHg,，多巴胺,150mg,稀释后持续泵入中,6.27,患者病情平稳，血压波动,90-100,50-60mHg,，医嘱停用多巴胺,6.29,再次行冠脉造影术，前降支植入,2,枚支架,2025/7/4 周五,整顿ppt,护理诊断？,护理措施？,整理ppt,护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关,2 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关,3.有便秘的危险 与紧张恐惊、卧床、活动少、进食少有关,4.焦急 与剧烈疼痛伴濒死感及紧张疾病预后,5.有出血的危险 与使用低分子肝素钠抗凝剂有关,6.知识缺乏 与缺乏疾病有关知识有关,7:营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关,8.潜在并发症 心力衰竭 猝死,9.潜在并发症 低血糖反应,2025/7/4 周五,整顿ppt,P,1:,疼痛,疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关,I:1.饮食与休息：绝对卧床休息，低盐低脂饮食。,2.給氧：鼻导管吸氧，2-5L/min。,3.心理护理：予以病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并可以得到及时救治。,4.遵医嘱予以吗啡止痛，注意观测有无呼吸克制。,5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。,o:病人主诉疼痛程度减轻,注意观测患者的呼吸状况。,2025/7/4 周五,整顿ppt,P,2,:,活动无耐力,与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,I:1向病人解释合理活动的重要性,2.急性期绝对卧床休息，根据病情采用循序渐进方式活动,3.协助病人生活护理,指导病人床上活动锻炼肢体功能,4.病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐渐增长活动量,o:主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失,2025/7/4 周五,整顿ppt,P3:有便秘的危险 与紧张恐惊、卧床、活动少、进食少有关。,I:1.讲解保持大便畅通的重要性,2.及时增长富含纤维素的蔬菜水果,3.合适按摩腹部顺时针方向，以增进肠蠕动。,4.排便时提供隐蔽的环境,5.严密监测生命体征，尤其是血压的变化,6.必要时可用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠,O:患者大便正常,2025/7/4 周五,整顿ppt,P4:焦急、恐惊 与剧烈疼痛伴濒死感及紧张疾病预后,I:1.安定情绪。医护人员尽量和病人在一起，与其保持良好的沟通，向病人讲明良好心理状态的重要性,2.尊重病人。确认病人的痛苦并以最和蔼的态度、最妥善的语言，有针对性地进行解释和安慰。,3.向病人讲解心肌梗死的有关知识和使用监护系统的意义，消除病人的恐惊感。,4.鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏,的损害,O:患者焦急缓和，积极配合治疗,2025/7/4 周五,整顿ppt,P,5,:,有出血的危险,与低分子肝素钠,抗凝剂,使用有关,I:1.严格遵医嘱用药，准时按量,2.多种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间,3.严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便状况，注意有无牙龈及消化道出血状况,4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁,5.如有出血状况，及时告知医师，并立即配合医生予以,积极的处理,o:无出血现象的发生,2025/7/4 周五,整顿ppt,P6:知识缺乏 与缺乏疾病有关知识有关,I:1.以通俗的语言讲解疾病有关知识及绝对卧床的重要性,2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,3.讲解保持情绪稳定的重要性,4.讲解保持大便畅通的重要性，嘱勿用力排便,5.准时按量服药,o:患者已理解疾病有关知识，能积极配合治疗。,2025/7/4 周五,整顿ppt,P7:营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关,I:1.予以高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善病人的全身状况。,2.予以输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓和机体的缺氧状态。,3.防止感染,o:患者现贫血有所改善。,2025/7/4 周五,整顿ppt,P,8,:潜在并发症 心力衰竭,猝死,I:1.严密床旁心电监护，观测心律、心率状况,2.观测有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观测生命体征状况。,3.严格掌握输液滴速，控制液体入量，记录患者的出入量。,4.备好急救药物和器械，如吸痰器等。,5.防止饱餐、用力排便、情绪激动等可加重心脏承担的原因。,O:病人未发生心力衰竭、猝死,2025/7/4 周五,整顿ppt,P,9,:潜在并发症,低血糖反应,I:1.准时进食，生活规律,2.不可随便增长药量,3.每次用胰岛素均应仔细查对剂量,4.q6h 测血糖,5.随身带糖果以备用,o:病人未发生低血糖反应,2025/7/4 周五,整顿ppt,急性心肌梗塞护理常规：,1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行初期活动，按“心梗病人康复活动指南表”进行活动。做好病人的生活护理。,2、入院后严密观测病情变化，予以心电监护，观测心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。,3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充足的休息。并备好多种急救药物及急救器械。,4、入院后予以持续中流量吸氧（3-4升/分），后来根据病情改为低流量吸氧（1-2分），病情平稳后停止吸氧。,5、予以低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不适宜过饱。,2025/7/4 周五,整顿ppt,6、保持大便畅通，入院后常规予以缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏承担，发生意外。,7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时予以止痛剂。,8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。精确记录24小时出入水量。,9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。,10、做好病人的心理护理，及时理解病人的心理状态，防止因不良心理原因影响而加重病情。,2025/7/4 周五,整顿ppt,健 康 宣 教,1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，防止肥胖及缺乏运动等不良原因。,2.合理调整饮食，合适控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。,3.防止多种诱发原因，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。,4.注意劳逸结合，康复期合适进行康复锻炼。,5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。,6.指导病人及家眷当病情忽然变化时应采用简易应急措施。,2025/7/4 周五,整顿ppt,Killip分级措施：临床上一般采用，简便易行。,I 级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭；,级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围不不小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高；,级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围不小于两肺野的50%；,级为心源性休克的患者。,2025/7/4 周五,整顿ppt,一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s。QRS波群形态正常者。,二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一种P波受阻不能下传心室；相邻PR间期呈进行性缩短，直至一种P波不能下传心室；包括受阻P波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍。,二度型房室传导阻滞：心房冲动传导忽然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同步记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。,三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不有关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点一般在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 如下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。,2025/7/4 周五,整顿ppt,2025/7/4 周五,整顿ppt,休克指数脉搏,/,收缩压,0.5,为正常,1,为轻度休克,失血,20,30,1,为休克,1.5,为严重休克,失血,30,50,2,为重度休克,失血,50%,轻度休克：失血量,1600ml,2025/7/4 周五,整顿ppt,中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合状况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械原因的影响，故不能确切反应血容量与心功能等状况。,CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。,CVP正常值为049118kPa(5一12 cmH2O)，减少与增高均有重要,临床意义。如休克病人CVP5 cmH2O表达血容量局限性，应迅速补充血容量。在补充血容量后，患者仍处在休克状态，,而CVP15 cmH2O，则表达容量血管过度收缩或有心力衰竭的也许，应控制输液速度或采用其他对应措施。,若CVP20 cmH2O表达有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并予以速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。,注：少数重症感染患者虽CVP15 cmH2O，也有发生肺水肿者。,2025/7/4 周五,整顿ppt,中心静脉,压,血压,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量,相对过多,给强心药，纠,正酸中毒，舒,张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,2025/7/4 周五,整顿ppt,Coronary artery anatomy,整理ppt,整理ppt,过去AMI死亡率30%40%,监护措施应用：死亡率15%,溶栓疗法：死亡率8%,急诊PTCA：死亡率深入减少至4%,死亡多在1w内，以24h内最多,整理ppt,整理ppt,特性性心电图变化,病理性,Q,波,ST,段抬高,T,波倒置,Q,ST,T,整理ppt,AMI,心电图动态演变,整理ppt,尽快恢复心肌的血液灌注,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死,治疗,原则,整理ppt,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病,3,6h,最多在,12h,内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,整理ppt,溶栓治疗,长处：,国内已普及和推广；,以便，不需特殊的仪器设备和专业人员；,基层医院也可开展；,再通率可达60-80。,缺陷：,有禁忌症；,TIMI III级血流低，30-35；,再闭塞率高，约30；,出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。,整理ppt,急诊,PTCA,Stent,长处：,冠脉再通率高，约90；,TIMI III级血流率高达85；,再闭率很低；,无出血并发症；,禁忌症很少。,缺陷：,需要一定条件设备和一组专业人员；,难以普及到基层医院。,可出现无再流现象,整理ppt,溶栓,急诊,PCI,对人员和设备,的要求,无,高,再通率,60-80%,约,90%,TIMI III,级血流,30-35%,85%,再闭塞率,高达,30%,很低,颅内出血风险,0.5-1%,几乎无,禁忌症,有,很少,两者比较,整理ppt,介入治疗,发病时间在,12,小时以内，伴心源性休克者可延长到,18-36,小时,Door-to-ballon,在,90min,直接,PCI,补救性,PCI,和溶栓治疗再通者的,PCI,整理ppt,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时。,溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,整理ppt,1）适应证：,病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。,发病虽超过12h（618h之间），但痛持续不缓和，ST段仍持续抬高者。,年龄虽75岁，但一般状况好且无溶栓禁忌证者。,整理ppt,2,）禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向。,怀疑积极脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏。,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。,孕妇,活动性消化性溃疡,血压200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,整理ppt,3）常用药物及使用方法,1.,尿激酶：,静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完；,2.,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：,静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,整理ppt,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓和或消失,2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位,血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内,2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）,冠状动脉造影证明本来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,整理ppt,欣维宁,-,盐酸替罗非班氯化钠注射液,盐酸替罗非班,50ml,：,12.5mg,成分,规格,整理ppt,欣维宁,-,盐酸替罗非班氯化钠注射液,使用方法用量,禁忌,适应症,:,使用方法,注意事项,整理ppt,适应症,:,盐酸替罗非班注射液与肝素联用，,合用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，防止心脏缺血事件，,合用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以防止与经治冠脉忽然闭塞有关的心脏缺血并发症。,整理ppt,使用方法用量:1,本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。提议用微量泵输入本品。必须注意防止长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。,临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。,整理ppt,使用方法用量:2,不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4g/kg/min起始输注量完毕后，继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。,整理ppt,使用方法用量:3,在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时。病人平均接受本品71.3小时。在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术/动脉内斑块切除术后持续滴注12-24小时。当病人激活凝血时间不不小于180秒或停用肝素后2-6小时应撤去动脉鞘管。,整理ppt,使用阐明：1,1、在使用之前应肉眼检查颗粒及变色。2、调整合适的给药速度。3、任何剩余溶液须丢弃。,整理ppt,使用阐明：2,本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用：,硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾。,不过本品不能与地西泮(安定)在同一条静脉输液管路中使用。,整理ppt,不良反应:,根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血(一般是渗出或轻度出血)。除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。血红蛋白下降不小于50g/L，伴或不伴有一种确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降不小于30g/L，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。,整理ppt,禁忌:,盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者。由于克制血小板汇集可增长出血的危险，因此盐酸替罗非班禁用于：,有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些此前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。,整理ppt,注意事项:,盐酸替罗非班应慎用于下列病人：1、近期(1年内)出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血2、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史3、血小板计数不不小于150000/mm34、1年内的脑血管疾病史5、1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史6、近期硬膜外的手术7、病史、症状或检查成果为壁间动脉瘤8、严重的未控制的高血压(收缩压不小于180mmHg和/或舒张压不小于110mmHg)9、急性心包炎10、出血性视网膜病11、慢性血液透析,整理ppt,局限性之处望多多提点指教，万分谢谢咯！,Thank you!,.6.24,整顿ppt,