药物超敏综合征DRESS.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药物超敏综合征,病史,患者 男,58,岁,2008.11.18-12.8,因前列腺炎 口服芦氟沙星胶囊、,淋必泰,(,四季红、芙蓉叶、仙鹤草、大风藤、白茅根、连翘、三颗针等,),-12.8,始于背部起红疹，伴痒明显，停用上述药物,-2-3,天后面颊部起红疹伴肿胀发热,(,自予头孢拉定、病毒唑,ivdrip,*2,天,)-4-5,天皮疹泛发躯干上肢,-12.18-21,至洪湖中医院住院，诊断为荨麻疹原因待查：,1.,药物？,2.,接触性？，地塞米松针,ivdrip,及维生素,C,针、,10%,葡萄糖酸钙、清开灵、开瑞坦治疗。,-12.20,皮疹泛发全身。,同济医院诊疗过程,2008-12-22,至,2009-01-05,（,9+5,天）因“全身起红斑、斑丘疹伴痒发热,10,多天，加重,2,天”在同济皮肤科及感染科（,01-01,转入）住院。住院期间高热,7,天，最高达,40,。,1988,在洪湖人民医院确诊为黄疸性肝炎（丙肝），,2,月治愈，,2004,沙市第一医院确诊为前列腺炎，间断治疗。,既往史,血常规动态变化,日期,WBC,4-10,N%,51-75,N#,2.04-7.5,L%,20-40,L#0.8-4,MONO%,3-8,MONO#0.12-0.8,EO%,0.5-5,EO#0.02-0.5,12-24,52.0,29.9,15.8,40.7,21.5,16.7,8.86,12.7,6.71,12-26,32.4,32.5,10.5,45.4,14.7,14.9,4.84,6.9,2.24,12-27,18.9,49.7,9.43,29.0,5.5,6.8,1.28,13.9,2.63,12-30,7.7,46.5,3.63,33.4,2.00,14.8,1.15,1.7,0.13,01-05,10.9,51.8,5.64,31.9,3.47,11.6,1.26,3.8,0.41,生化动态变化,日期,GPT,0-41U/L,GOT,0-35U/L,TBIL,3.4-20.5umol/L,DBIL,0-6.8umol/L,LDH,0-248U/L,HBDH,0-182U/L,12-22,81,17,8.2,4.1,863,588,12-27,304,137,29.4,18.6,12-30,964,436,24.1,16.2,1205,838,01-05,271,27,7.8,1.5,TP,、,ALB,始终降低，肾功能、,CK,正常。,12-23,肝胆脾胰彩超,:1.,胆囊多发息肉,2.,胆总管上段稍宽,3.,第一肝门多发实质性病灶,(,肿大淋巴结可能,),。,12-30,肝胆脾胰彩超,:1.,肝脏肿大,2.,胆囊多发息肉,3.,胆总管上段稍宽,4.,第一肝门多发实质性病灶,(,肿大淋巴结可能,),。,上腹部,CT:1.,双侧胸腔积液（少许）,2.,肝脾大，肝内胆管稍扩张。,胸部,CT,：,1.,左上肺少许纤维化病灶,2.,纵隔、腋窝淋巴结增多增大,3.,右侧少量胸腔积液。,外周血涂片：晚幼粒细胞,0.02,，中性杆核,0.07,，中性分叶核,0.15,，嗜酸性粒细胞,0.09,，淋巴细胞,0.31,，单核细胞,0.02,，异型淋巴细胞,0.34,。,骨髓细胞学：增生活跃，中性粒细胞,59.25%,；嗜酸性粒细胞,29.75%,；淋巴细胞,24.75%,，其中异淋,5.75%,。诊断考虑嗜酸性粒细胞增多，原因及其它请结合临床考虑。,腹股沟淋巴结穿刺：镜下见血细胞外，成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞增生，部分细胞体积大，有溶解，少许组织细胞，余未见异常。,病理检查（右腰部）：角化过度，棘层增厚，细胞内及细胞间水肿，并有较多散在个别坏死角质形成细胞及胶样小体，基底细胞灶状液化变性。真皮乳头水肿明显，表皮下裂隙及水疱形成，真皮浅层血管扩张、充血，其周围较多淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润，并有较多红细胞溢出血管外，符合多形红斑（真表皮混合型）。,巨细胞病毒：,IgG,阳性，,IgM,阴性。,EB,病毒：抗衣壳抗原,IgA,、抗衣壳抗原,IgM,、抗早期抗原,IgG,均阴性，抗核抗原,IgG,(,既往感染,),、抗衣壳抗原,IgG,均阳性,(,既往感染,),。,乙肝全套,:,HBsAg,、,HbeAg,定量检查均阴性，,HBsAb,、,HBeAb,、,HBcAb,定量检查均阳性。,血培养：无细菌生长。,凝血功能：正常。,ESR,：,16mm/H,。,免疫功能：,IgM:2.60g/L,，余正常。,寄生虫全套：血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫均阴性。,抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体：均阴性。,入院治疗,甲强龙针,60mg,ivdrip,*7,天，,40mg,ivdrip,*4,天，泼尼松片,40mg/,天,po,*3,天及抗感染、护肝降酶、退黄治疗，,1.1,转感染科治疗。,住院期间患者诉全身大量脱屑，,2009.1.5,全身皮疹基本消退出院。,出院诊断,1.,病毒性肝炎 未定型 急性黄疸期,2.,药物性肝病,3.,多形红斑,出院巩固治疗,泼尼松片,40mg/,天,po,，并每周减,5mg,肝泰乐,2,片,tid,，清肝胶囊,5,片,tid,，氯苯那敏，咪唑斯汀,约,09.1.14,（第一次减量过程中）,始于双上肢皮疹再发，并渐蔓延至全身，伴痒明显，口服氯苯那敏，咪唑斯汀，皮疹无明显消退,我科诊疗经过,09.2.1-2.16,体 检,T:36.7,，,P:84bpm,，,R:21bpm,，,BP125/85mmHg,，双腹股沟花生米大淋巴结肿大，活动可，无压痛，咽轻度充血，扁桃体无肿大。,皮肤科检查,:,头面、颈、躯干、四肢皮肤干燥，见弥漫性浅红斑，呈网状分布，上覆糠枇样鳞屑，压之褪色，红斑间可见正常肤色皮肤，双手前臂红斑上见粟米大小红色丘疹。,辅助检查,血液分析,WBC:11.4G/L,N:66.4%,L:23.2%,MONO:8.5%,，,MONO#:0.97*10,9,。,2,月,16,复查,WBC:8.2G/L,N:64.8%,，,L:22.6%,，,MONO:10.8%,，,MONO#:0.887*10,9,。,肝功能,GPT:49U/T,，余正常，,2,月,16,复查全正常。,心肌酶谱,LDH:338mmol/l,CK-MB:24.3U/L,。,IgE,1428IU/ml,。,免疫功能,C3:0.89g/l,CH50:20KU/L,。,彩超：,1.,肝内实性病灶（血管瘤可能）,2.,胆囊多发息肉,样病变。,外周血涂片：中性分叶核明显增多，单核细胞相对增,多，均可见中毒颗粒及空泡，余未见特殊。,胸部,CT,、肾功能、电解质、,RF,、,CRP,、,ASL,、,ESR,、,C-12,大便常规、尿常规、,HBV-DNA,正常，,HCV-RNA,正常。,1,、皮疹：多形红斑 红皮病,2,、停用致病药物之后症状迁延,2,周以上,3,、体温,38,4,、肝功能损害,5,、血液学改变：白细胞升高,52g/L(11*10,9,/L),异形淋巴细胞,34%,（,5%,）嗜酸性粒细胞升高,6.71*10,9,(1.5*10,9,）,6,、淋巴结增大,诊断依据,诊断,DRESS,综合征,（芦氟沙星胶囊，淋必泰胶囊引起可能性大）,治疗,入院后给予复方甘草酸苷，泼尼松片,25mg,po,*15,天，维生素,C,针静滴，抗过敏（氯苯那敏 氯苯拉明）及对症（中药药浴 冷疗等）治疗。患者全身红斑丘疹基本消退，于,2,月,16,日出院。,是种潜伏期较长、严重、致死的特殊类型的药物反应，最早由,Allday,等于,1951,年报道，称之为过敏综合征。,2001,年日木厚生劳动省特种疾病研究班正式将其命名为药物超敏综合征。,临床上主要表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大及内脏受累，并伴有白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数升高。,国外报道死亡率约,10%,，主要死于严重的脏器受累，尤其是暴发性肝炎致肝功能衰竭。,DRESS,综合征,抗癫痫药,(,苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和拉莫三嗪,),；抗生素,(,磺胺药、头孢类抗生索、链霉索、柳氮磺吡啶、四环素类,),；解热镇痛药,(,保泰松,),；抗麻风病药,(,氨苯砜,),；抗心律失常药,(,美西律,),；抗痛风药,(,别嘌呤醇,),；抗病毒药（拉米夫定、奈伟拉平、利托那韦、沙奎那韦,),，金盐制剂等。,近年来，关于服用常规治疗药物及接触化学试剂导致,DRESS,及,HHV-6,再激活的报道越来越多，严重影响患者病情的转归及预后。,导致,DRESS,综合征的药物,由药物及病毒再激活引发的,T,细胞介导的迟发型免疫变态反应，存在,2,个关键阶段：第,1,次高峰症状与药物过敏及免疫系统的改变相关，而第,2,次高峰症状与病毒,(,如,单纯疱疹病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、,EB病毒,、,人疱疹病毒再激活相关。,发病机制,初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害，多伴有颜面部肿胀，口周,及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹，但无,Stevens-,Johnson,合征样的坏死性损害，皮损逐渐相互融合，发展成为红皮病。不同患,者或同一患者的不同时期，皮损的形态有所不同。,高热,。,淋巴结增大。,外周血白细胞升高；出现异形淋巴细胞；嗜酸性粒细胞升高。,脏器受累以肝脏为主，肾脏、中枢神经系统、肺等其他器官也可受,累。主要死于肝功能衰竭。,无粘膜损害或很轻,临床表现,5,种,疹型,发疹型,（包括麻疹样型和,/,或猩红热样型）,多形红斑型,Stevens-Johnson,综合征型,中毒性表皮坏死松解症型,剥脱性皮炎型,迟发性：多于开始服用致敏药物之后的,3,周至数月,(,平均,4,周,),发病，原则上认为服药,2,周之内发病者不属于,DRESS,。,症状迁延：临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在，部分患者病情可进行性恶化，好转常需,1,个月以上。,典型病例临床表现为双峰：具有药物过敏和病毒感染复合特征，有别于一般的药疹。,特点,1,、某些特定药物之后迟发性发病，呈急速扩大红斑，多数患者进展为红皮病,2,、停用致病药物之后症状迁延,2,周以上,3,、体温,38,4,、肝功能损害（也可表现为,肾脏、中枢神经系统、肺等,其它重要脏器损害）,5,、伴有下列,1,项以上血液学改变：白细胞升高,(11*109L),；异形淋巴细胞,5%,；嗜酸性粒细胞升高,(1.5*10,9,）。,6,、淋巴结增大,7,、,HHV6,再激活：双份血清,HHV-6-,IgG,抗体增高,4,倍以上，分别于发病后,14d,以内及,28 d(,或,21 d),以后外周血单核细胞或全血中,HHV-6 DNA,定量明显升高。,典型,DHS,具备上列全项，非典型,DHS,具备,1-5,项。,诊断标准,-,桥本公,二,DIHS,绎纬,诊断基准,2003,，,205,（,13,）：,951-954,1,、传染性单核细胞增多症,多以不规则发热（大多中度发热）、咽峡炎（弥漫性膜扁桃体炎，腭部瘀点）、淋巴结肿大（全身性）、皮疹（多形性，多发于躯干上肢），肝脾肿大为临床特征，手,足部位的脱屑呈手套、袜套样,。,实验室检查,:(1),淋巴细胞、单核细胞绝对值增多。且有异常淋巴细胞占淋巴细胞总数,10,以上,。,(2),血清嗜异凝集试验阳性（,1:80,以上,),。,(3),特异血清学检查阳性：抗衣壳抗原,IgM,、抗早期抗原抗体阳性。,鉴别诊断,2,、川崎病,好发于,5,岁以下婴幼儿,不明原因发热，可持续,5,天或更长,眼球结膜充血,口腔黏膜改变：唇、口腔、咽部粘膜弥漫性潮红，杨梅舌,肢端改变：手足硬肿、潮红、指趾尖端脱屑、甲横沟,多形性发疹，无水疱或结痂,淋巴结肿大,超声心动图或血管造影可见冠状动脉病变,鉴别诊断,按重症药疹原则,停用致敏药物；糖皮质激素；免疫球蛋白大量冲击；抗病毒治疗；血浆置换；支持疗法。,治疗,如患者出现高热、全身性皮疹、浅表淋巴结肿大，白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数明显升高，脏器损害者则应高度警惕,DRESS,的发生，若一旦确诊，按重症药疹原则治疗,。,结论,谢谢,