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抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项

本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、 青霉素类
青霉素类药物经肝、 肾两途径清除, 肝功能减退者药物清除减少, 血药浓度升高, 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显, 但药物本身的毒性不大。严重肝病患者, 特别肝、 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、 青霉素钠
19%在肝脏内代谢, 75%经过肾脏排泄。由于青霉素钠能经过肝、 肾两条途径消除, 且药物本身毒性不大, 因此在肝功能不全时, 尽管血药浓度升高, 药物清除延迟, 但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。严重肝病患者, 特别肝、 肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。在用药时需监测肝功。
2、 阿莫西林
24%-33%在肝内代谢, 大部分经肾排泄, 另有部分药物可经胆汁排泄。因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。在用药时需监测肝功。
3、 苄星青霉素
药物主要经肾随尿液排泄, 另有少量经胆汁排泄。肝功能不全不影响此类药物的应用。
4、 哌拉西林钠舒巴坦钠、 哌拉西林钠她唑巴坦钠
哌拉西林在肝脏内不被代谢。部分药物经肾排泄, 另有部分随胆汁排泄( 肝功正常者有10%-20%的药物随胆汁排泄) , 少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中, 哌拉西林和她唑巴坦的半衰期延长, 但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应: 肝胆系统异常: 少见:谷丙转氨酶水平升高, 谷草转氨酶水平升高; 罕见:胆红素水平升高, 血碱性磷酸酶水平升高, γ-谷氨酰转移酶水平升高, 肝炎。因此在用药时需监测肝功。
二、 头孢菌素类
头孢菌素类药物经肝、 肾两途径清除, 肝功能减退者药物清除减少, 血药浓度升高, 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显, 但药物本身的毒性不大。严重肝病患者, 特别肝、 肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
1、 头孢硫脒
在体内几乎不代谢, 约90%以原形从尿中排泄。因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶, 碱性磷酸酶或血尿素氮升高。在用药时需监测肝功。
2、 头孢丙烯
大部分药物以原形经肾排泄。平均血浆半衰期为1.3小时, 肝功能损害患者的血浆半衰期可增至2小时左右。肝功能不全患者无需调整剂量。
本药可使丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高, 在用药时需监测肝功。
3、 头孢曲松
药物在体内不被代谢, 主要以原形经肾与肝消除, 其中50-60%经肾排泄, 40-50%自胆道排泄。肝或肾功能不全的患者, 头孢曲松的药代动力学仅有很小的改变, 其半衰期仅有轻度增加。肝功能不全的患者, 如肾功能正常, 则无需减少剂量。
本药偶见一过性血清氨基转移酶、 碱性磷酸酶或胆红素升高。在用药时需监测肝功。
4、 头孢她啶
在体内几乎不代谢, 主要以原形随尿液排泄。因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
不良反应中常见一项或多项肝酶短暂升高, 包括ALT、 AST、 乳酸脱氢酶(LDH)、 谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酯酶; 非常罕见黄疸。因此在用药时需监测肝功。
5、 头孢吡肟
约85%的药物以原形经肾排泄。肝功能不全者药代动力学无改变。因此肝功能不全患者, 无调节剂量的必要。
与其它头孢菌素类抗生素相似, 头孢吡肟可能会引起凝血酶原活性下降。对于存在引起凝血酶原活性下降危险因素的患者, 如肝、 肾功能不全, 营养不良以及延长抗菌治疗的患者应监测凝血酶原时间, 必要时给予外源性维生素K。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶、 门冬氨酸氨基转移酶、 碱性磷酸酶或总胆红素升高。在用药时需监测肝功。
6、 头孢噻肟钠舒巴坦钠
80%经肾排泄, 对不伴有肾脏损害的肝功能不全患者无需减量。
本药可致血清碱性磷酸酶、 血尿素氮、 丙氨酸氨基转移酶、 门冬氨酸氨基转移酶或血清乳酸脱氢酶值增高。在用药时需监测肝功。
7、 头孢哌酮钠舒巴坦钠
头孢哌酮主要经胆汁排泄。当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时, 头孢哌酮的血浆半衰期一般延长而且由尿中排出的药量会增加。即使患者有严重肝功能障碍时, 头孢哌酮在胆汁中仍能达到治疗浓度且其半衰期延长2～4倍。遇到严重胆道梗阻、 严重肝脏疾病或同时合并肾功能障碍时, 可能需要调整用药剂量。同时合并有肝功能障碍和肾功能损害的患者, 应监测头孢哌酮的血清浓度, 根据需要调整用药剂量。对这些患者如未密切监测本品的血清浓度, 头孢哌酮的一日剂量不应超过2g。
本药曾发现肝功能一过性升高, 用药时需监测肝功。
三、 碳氢酶烯类
1、 亚胺培南西司她丁钠
药物主要经肾途径排泄。
肝脏不良反应: AST及ALT、 胆红素和/或血清碱性磷酶升高; 肝炎(罕见)。用药时需监测肝功。
2、 比阿培南
主要以原形经肾途径排泄。
肝脏不良反应: AST及ALT升高。用药时需监测肝功。
3、 美罗培南
主要以原形经肾途径排泄。对肝功能不全的患者无需调整剂量。
美罗培南可导致肝酶升高, 严重肝功能障碍的患者, 有可能加重肝功能障碍。因有时会出现肝酶升高, 连续给药一周以上时, 应进行肝功能检查。对有肝脏疾病的患者, 应注意监测转氨酶和胆红素水平。
4、 法罗培南
肝功能不全患者, 半衰期与正常患者无明显区别。
不良反应: 肝功能不全、 黄疸; 因有时可能发生AST、 ALT、 ALP等升高及出现黄疸, 故应经过定期检查等予以充分观察。一旦确认发生异常, 即应中止用药并采取适当处理措施。
四、 头霉素类
1、 头孢美唑
主要以原形经肾途径排泄。
不良反应: 肝炎、 肝功能障碍、 黄疸, 因为有AST( GOT) 、 ALT( GPT) 显著升高等肝炎、 肝功能障碍表现, 故应注意观察, 若出现异常, 应立即停药并作适当处理。
2、 头孢米诺
主要以原形经肾途径排泄。
不良反应: 肝炎、 肝功能障碍、 黄疸, 因为有AST( GOT) 、 ALT( GPT) 显著升高等肝炎、 肝功能障碍表现, 故应注意观察, 若出现异常, 应立即停药并作适当处理。
五、 氨基糖苷类
庆大霉素、 依替米星
药物主要由肾排泄, 肝功能减退者不需调整剂量。
偶有肝酶升高不良反应及肝功能减退。用药时注意监测肝功能。
六、 四环素类
四环素类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢, 肝功能减退时清除减少, 并可导致毒性反应的发生, 肝功能减退患者应避免使用此类药物。
1、 多西环素
多西环素部分在肝脏内代谢灭活, 主要经过肾途径排泄。药物有肝毒性, 可见血清氨基转移酶、 碱性磷酸酶、 胆红素等测定值升高。大剂量用药可引起肝脏损害, 一般表现为肝脂肪变形, 原有肝功能不全者及妊娠后期妇女更易发生。如果存在肾功能损害, 即使一般的口服及注射剂量均可导致药物在人体内的过度蓄积及肝脏毒性。在肝功能不全患者以及与其它肝毒性药物合用时应谨慎使用。
2、 米诺环素
34%的给药量经肠肝循环由粪便排出, 尿液中排出量仅为5%-10%。长期用药可引起肝脏损害, 表现为黄疸、 脂肪肝、 血清氨基转移酶升高等, 严重者可出现昏迷, 原有肝、 肾功能不全者及妊娠后期妇女更易发生。肝、 肾功能不全者慎用。
七、 大环内酯类
主要由肝脏清除的药物, 肝功能减退时清楚明显减少, 但并无明显毒性反应发生, 肝病时仍可正常应用, 但需谨慎, 必要时减量给药, 治疗过程中需严密监测肝功能。
1、 地红霉素
轻度肝损伤患者, 其平均Cmax, AUC和分布体积随服药次数的增加而略有增加, 但不必调整剂量。
2、 克拉霉素
经粪、 尿两个途径排除的药量相仿。肝功能不全者无需调整剂量。
克拉霉素可引起一过性丙氨酸氨基转移酶、 天门冬氨酸氨基转移酶、 乳酸脱氢酶、 胆红素、 碱性磷酸酶升高, 也有引起肝炎和胆汁淤积性黄疸的报道, 用药期间定期随访肝功能。
3、 阿奇霉素
轻至中度肝硬化的患者无需调整剂量, 尚无其在重度肝硬化患者中使用剂量的资料。由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径, 严重肝病患者慎用。
阿奇霉素可引起一过性丙氨酸氨基转移酶、 天门冬氨酸氨基转移酶、 乳酸脱氢酶、 胆红素、 碱性磷酸酶升高, 也有引起肝炎和胆汁淤积性黄疸的报道, 用药期间定期随访肝功能。
八、 多肽类
1、 万古霉素
药物经肝脏代谢, 主要经肾排泄。肝功能减退时可按原治疗量应用, 严重肝病患者, 特别肝、 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
不良反应: 肝功能损害, 黄疸。有必要进行定期检查, 若出现异常应停止给药, 采取适当处理措施。
2、 去甲万古霉素
去甲万古霉素可能经肝脏代谢, 大部分以原形经肾脏排泄。肝功能减退时可按原治疗量应用, 严重肝病患者, 特别肝、 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
3、 替考拉宁
替考拉宁在体内很少代谢, 80%以上以原形经肾排泄。肝功能减退时可按原治疗量应用。
药物可致血清氨基转移酶或血清碱性磷酸酶升高, 用药时应监测肝功能。
九、 磺胺类
磺胺类药物部分经肝脏代谢, 肝功能减退时清除减少, 并可导致毒性反应的发生, 肝功能减退患者应避免使用此类药物。
1、 磺胺甲悪唑
有肝功能损害患者宜避免应用, 重度肝肾功能损害者禁用。
不良反应: 肝脏损害。可发生黄疸、 肝功能减退, 严重者可发生急性肝坏死。
十、 喹诺酮类
1、 氧氟沙星
氧氟沙星在体内的代谢很少, 主要以原形经肾脏排泄。重度肝功能不全( 肝硬化腹水) 可减少药物清除, 血药浓度增高, 肝、 肾功能均减退者尤为明显, 需权衡利弊后应用, 并调整剂量。
2、 左氧氟沙星
左氧氟沙星主要以原形经肾脏排泄。肝功能减退时, 如属重度( 肝硬化腹水) 可减少药物清除, 血药浓度增高, 肝、 肾功能均减退者尤为明显, 需权衡利弊后应用, 并调整剂量。
不良反应可见黄疸、 肝功能异常( 如血清氨基转移酶及总胆红素升高) , 用药时应监测肝功能。
3、 莫西沙星
肝功能受损的病人( Child Pugh A to C) 与健康志愿者或肝功能正常的患者血浆药物浓度在临床上无明显差别。轻度肝功能异常的患者不必调整莫西沙星的剂量。
不良反应: 转氨酶升高( 常见) , 肝损伤, 胆红素升高( 少见) , 黄疸, 肝炎( 罕见) , 暴发型肝炎可导致危及生命的肝脏衰竭( 极罕见) 。用药时应监测肝功能。
十一、 硝基咪唑类
1、 甲硝唑
部分药物在肝脏内代谢, 肝功能减退者清除减慢, 酒精性肝硬化患者, 半衰期可达18小时( 正常位7~8小时) 。原有肝脏疾患者剂量应减少。
2、 替硝唑
药物在肝脏代谢, 肝功能减退者本药代谢减慢, 药物及其代谢物易在体内蓄积, 应予减量, 并作血药浓度监测。
3、 奥硝唑
药物主要在肝脏代谢。肝损伤患者用药每次剂量与正常见量相同、 但用药间隔时间要加倍, 以免药物蓄积。
不良反应可见氨基转移酶和胆红素升高等肝功能异常, 用药时应监测肝功能。
十二、 其它抗菌药
1、 夫西地酸
本品在肝脏代谢, 主要由胆汁排出, 几乎不经肾脏排泄。当长期大剂量用药或联合其它排出途径相似的药物( 如林可霉素或利福平) 时, 对肝功能不全和胆道异常的病人应定期检查肝功能。
用药后可出现黄疸、 肝功能异常, 停药后肝功能可恢复。
2、 利奈唑胺
对轻至中度肝功能不全的患者( Child-Pugh分级A或B) , 不推荐调整剂量。尚未评价本药在严重肝功能不全患者中的药代动力学。
利奈唑胺可致天门冬氨酸氨基转移酶、 丙氨酸氨基转移酶、 乳酸脱氢酶、 碱性磷酸酶、 总胆红素等实验室指标升高, 用药过程中需监测肝功能。
3、 克林霉素
克林霉素在肝脏代谢, 肝功能减退时清除明显减少。中度以上肝功能损害患者应避免使用本药, 如确有指征使用时需减量。
十三、 抗真菌药
1、 两性霉素B
两性霉素B可致肝毒性, 肝病患者避免应用本品。
2、 伊曲康唑
伊曲康唑绝大部分在肝脏代谢。肝硬化患者服药后的生物利用度降低, 且药物的半衰期延长。此类患者用药可考虑调整剂量。肝酶升高、 活动性肝病或有其它药物所致肝毒性史者不宜使用本药。
3、 氟康唑
氟康唑少量在肝内代谢, 主要以原形经肾脏排泄。治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高, 偶可出现肝毒性症状。偶有患者在使用氟康唑后出现严重肝毒性, 包括致死性肝毒性, 主要发生在有严重基础疾病或情况者。其肝毒性一般是可逆的。氟康唑使用过程中肝功能异常的患者, 应密切监查患者有无更严重肝损害发生。如患者的临床症状和体征提示出现了与使用氟康唑可能相关的肝损害, 应停用氟康唑。
本品与肝毒性药物合用、 需服用本品两周以上或接受多倍于常见剂量的本品时, 可使肝毒性的发生率增高, 故需严密观察, 在治疗前和治疗期间每两周进行一次肝功能检查。
4、 卡泊芬净
对轻度肝脏功能不全( Child Pugh评分5至6) 的病人无需调整剂量。可是对中等程度肝脏功能不全( Child Pugh评分7至9) 的病人, 推荐在给予首次70mg负荷剂量之后, 将本品的每日剂量调整为35mg。对严重肝脏功能不全( Child Pugh评分大于9) 的病人, 当前尚无用药的临床经验。
5、 伏立康唑
急性肝损害者( 肝酶升高) 无需调整剂量, 但应继续监测肝功能以观察是否有进一步升高。建议轻度到中度肝硬化患者( Child-Pugh A和B) 伏立康唑的负荷剂量不变, 但维持剂量减半。当前尚无重度肝硬化者应用本品的研究。有报道本品与肝功能试验异常增高和肝损害的体征如黄疸有关, 因此严重肝功能减退的患者应用本品时必须权衡利弊。肝功能减退的患者应用本品时必须密切监测药物毒性。