《临床技能操作指导》（四大穿刺+心肺复苏）.doc

第三章 基本操作第一节 内科（诊断）基本操作技能一、胸膜腔穿刺术胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。【学习目的】  1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。【教学方法】1.观看多媒体视频教学。2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。【适应症】1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。3.胸膜腔内注射药物。4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。【禁忌症】1.有出血倾向者。2.穿刺局部皮肤有感染者。3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。5.不配合者。【器械准备】胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。【术前准备】详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点。进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10mg或可待因30mg。如使用1%普鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验。穿刺室或操作室消毒。确保穿刺部位标记（B超或X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），一般选择肩胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。6.需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复23次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。7.抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【术后处理】嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。 3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。二、 腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。【学习目的】1.掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症。2.掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择。3.训练掌握腹腔穿刺术的操作方法及步骤。4.了解腹腔穿刺术的注意事项。【教学方法】1.观看多媒体视频教学。2.在模拟的腹腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3.分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。【适应证】1.抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。.2.对大量腹水引起的严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状，一般每次放液不超过30006000ml。3.腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。【禁忌症】1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2.有出血倾向者慎重操作。【器械准备】腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。【术前准备】详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、血氨等）。向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。【操作步骤】1.穿刺前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以便观察病情变化。3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。4.选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，也有取脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点处。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。5.将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用0.5%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。6.术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。【术后处理】嘱患者卧床休息半小时，必要时腹带压迫防止腹水增加，观察病情、生命体征及穿刺伤口变化情况。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1.有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在补充大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000ml补充白蛋白68g，也可以大量放液。4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5.大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。6.术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。三、 腰椎穿刺术腰椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。【适应证】：1.诊断（1）采集脑脊液化验，以协助诊断。（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。（3）施行脊髓腔造影或气脑造影。2.治疗 （1）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。（2）在蛛网膜下腔出血时，可酌情少量多次放脑脊液，以达到引流及减轻粘连的目的。【禁忌证】1.颅内压显著增高，视乳头水肿时穿刺易致脑疝，若诊断或治疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到1ml，以免发生意外，2.穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。3.休克或全身极度衰竭。【方法】1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失（落空感）。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。5.放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力70180mmH2O（0.098kPa=10mmH2O）或4050滴/分钟。若继续作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，称为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，有颅内压增高者，禁作此试验。6.撤去测压管，收集脑脊液25ml送常规生化检查或其它特殊检查；如需作培养时，应用无菌试管留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部碘酒消毒，覆盖消毒纱巾，用胶布固定。8.去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。四、 骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow aspiration）是采集骨髓液进行血细胞形态学检查、造血细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学等检查的一种诊疗技术，以协助临床诊断、疗效观察和预后判断。【学习目的】1.掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。2.掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择。3.训练掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤。4.了解骨髓穿刺术的注意事项。【教学方法】1.观看多媒体视频教学。2.在模拟的骨髓穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3.分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练。【适应症】1.采取骨髓液进行各种检查，协助诊断血液系统疾病（如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等）、感染性疾病(如传染病、寄生虫病、细菌感染等)和中毒等。2.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。3.败血症行骨髓培养了解病原菌。4.判断血液病疗效。5.采取骨髓液作骨髓移植。【禁忌症】1.血友病患者禁忌作骨髓穿刺。2.有出血倾向者慎重操作。3.穿刺部位有炎症者。【器械准备】骨髓穿刺术模型、骨髓穿刺包1个（包括骨髓穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、载玻片、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯。【术前准备】详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能等）。向患者和（或）法定监护人说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。【操作步骤】1.选择穿刺部位  髂前上棘穿刺点：髂前上棘后12cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。2.体位  采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。3.麻醉  常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。4.固定穿刺针长度  将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。5.穿刺  操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3040角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。6.抽取骨髓液  拔出穿刺针针芯，接上干燥注射器（10ml或20ml），用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.10.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12cm，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。7.涂片  将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片。8.加压固定  骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手去无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12分钟后，再用胶布加压固定。【术后处理】嘱患者卧床休息半小时，压迫穿刺部位止血，观察病情、生命体征及穿刺伤口变化情况。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断，细胞计数和分类结果。6.行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培养。由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。7.送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。第三节 基本急救技能一、单人徒手心肺复苏心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）术，是针对由于各种原因导致的呼吸心跳停止时，在46分钟内所必须采取的急救措施 。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死（四分钟以上开始造成脑损伤，十分钟以上即造成脑部不可逆之伤害），因此施救时机越快越好。CPR分为基本生命支持（basic life support, BLS）和高级生命支持（advenced cardiac life support, ACLS）, 基本生命支持的核心技术是徒手进行人工循环（胸外按压）和人工呼吸，保证心、脑等重要器官的血液和氧气供应，并及时进行电除颤恢复正常心脏节律。【学习目的】1.掌握单人徒手心肺复苏术的操作方法及步骤。2.掌握心肺复苏术的注意事项。3.熟悉呼吸、心跳停止的评估。4.熟悉心肺复苏术的有效指征。【教学方法】1.观看多媒体视频教学。2.在模拟的心肺复苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。3.分组在模型人上进行心肺复苏术训练。【适应症】     各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）。【禁忌症】1.严重的胸部外伤特别是开放性创伤。2.胸骨和肋骨骨折。3.严重的胸廓畸形。4.心包填塞。5.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等【器械准备】心肺复苏模拟人、纱布、弯盘、电筒。【心肺复苏的基本顺序及流程】1.心肺复苏基本顺序：从 C(compressions：胸外按压、) A（airway：开放气道）B(breathing：人工呼吸) 。2.医务人员心肺复苏流程：评估环境安全评估患者意识大声求救，启动EMSS判断颈动脉搏动（10秒内）胸外心脏按压打开气道人工呼吸30：2持续复苏除颤（如果有AED，尽早除颤）评估复苏效果转院内进一步处理。 【具体操作步骤】1.发现病人倒地后，首先确认环境安全  口述说明“现场环境安全”（远离危险因素，保证被救者和施救者安全）。2.判断患者有无意识及反应  双腿分开跪下，双膝与肩平开，左膝与病人右肩同一线上，双手轻拍患者双肩或按压人中, 并双耳交替呼叫病人：“喂！你怎么啦？”，须注意病患有无颈椎受伤，不可剧烈摇晃患者。3.启动EMSS（院前急救医疗服务系统)  患者如无反应，立即拨打急救电话120、及时启动EMS系统。如现场只有一名抢救者，应同时高声呼救、寻求旁人帮助（见图3-3-1）。但对于溺水、创伤、药物中毒及8岁以下儿童，先进行徒手CPR一分钟后，再打急救电话求救。4.将患者置于复苏体位  如患者是俯卧或侧卧位，迅速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固体其一侧腋部（适用于颈椎损伤）或髋部（适用于胸椎或腰椎损伤），将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、髋必须同在一条轴线上，同时转动，避免身体扭曲，以防造成脊柱脊髓损伤。患者应仰卧在坚实的平面，而不应是软床或沙发；头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少而影响CPR的效果。5.判断有无颈动脉搏动  非专业人员在进行CPR时，不再要求通过检查颈动脉是否搏动，但对于专业人员仍要求检查脉搏，以确定循环状态。检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉（位于胸锁乳突肌内侧缘），而绝不可选择桡动脉。检查时间不得超过10秒钟，计数方法为：1001、1002、10031010。如不能确定循环是否停止，应立即进行胸外心脏按压。6.胸外心脏按压（见图3-3-2）  胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的操作可使心排血量约达到正常时的1/41/3、脑血流量可达到正常时的30%，这就可以保证机体最低限度的需要了。 胸外心脏按压的方法： （1）操作时根据患者身体位置的高低，站立或跪在患者身体的任何一侧均可。必要时，急救员应将脚下垫高，以保证按压时两臂伸直、下压力量垂直。  （2）按压部位：按压部位原则上是胸骨柄中下1/3，双乳头连线与胸骨交界处，常用以下定位方法：用触摸颈动脉的食、中指并拢，中指指尖沿患者靠近自己一侧的肋弓下缘，向上滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处。 另一手掌根部放在胸骨中线上，并触到定位的食指。 然后再将定位手的掌根部放在另一手的手背上，使两手掌根重叠。 手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣。（3）按压姿势：两肩正对患者胸骨上方，两臂伸直，肘关节不得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面；以髋关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨。（4）按压深度 一般要求按压深度至少5cm，约为胸廓厚度的1/3，可根据患者体型大小等情况灵活掌握。（5）按压频率至少100次/分钟，按压与放松比例1：1。实操时边按压边念口诀：“一下、二下、.十一、十二、.三十”，然后进行开放气道和人工呼吸。图3-3-1  呼救图3-3-2  抢救者双臂长垂直向下按压7.清理口、鼻腔，开放气道  当心搏停止后，全身肌张力下降，包括咽部肌张力下降，导致舌后坠，造成气道梗阻。如将下颌前推移，可使舌体离开咽喉部；同时头部后伸可使气道开放。如发现患者口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块、脱落的牙齿、泥沙等，应将患者头偏向一侧，尽快清理，并取出假牙，否则也可造成气道阻塞。无论选用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放。在CPR的全过程中，应使气道始终处于开放状态。常用开放气道方法如下： （1）压额提颏法：如患者无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放（见图3-3-3）。 （2）双手拉颌法：如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可避免加重颈椎损伤，但不便于口对口吹气。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放。（3）压额托颌法：站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤，而且便于作口对口吹气。8.实施人工呼吸  口对口吹气（见图3-3-4）是一种快捷、有效的人工通气方法。空气中含氧气21%，呼出气体中仍含氧气约16%，可以满足患者的需要。如口腔严重损伤，不能口对口吹气时，可口对鼻吹气。 （1）确定患者无呼吸后，立即吸气后用自己的嘴严密包绕患者的嘴，同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气2次。 （2）每次吹气量500600ml, 每次吹气持续11.5秒钟以上，吹气时见到患者胸部出现起伏即可，应该避免过度吹气(超过建议的时间)或吹气过度用力。（3）专业人员也可选择其他通气方式，如球囊-面罩、气管插管等。9.胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30：2：即每做30次胸外心脏按压后，立即做2次口对口吹气，共进行五个循环周期。有条件时，最好在第一个5个循环周期后根据除颤仪指示立即除颤。最初做胸外心脏按压5个循环与口对口吹气后，检查一次生命体征；以后每隔45分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过10秒钟。10.判断抢救是否成功  抢救过程中随时观察病人自主呼吸和心跳是否恢复。抢救成功指征：散大的瞳孔开始回缩、面色由紫绀变红润、颈动脉能摸到搏动、出现自主呼吸等。11.抢救成功，协助病人取合适卧位，进行进一步生命支持。            图3-3-3  压额提颏法开放                图3-3-4  口对口人工呼吸【注意事项】1.心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行。2.胸外心脏按压与人工呼吸必须交替进行，每轮次以人工呼吸为结束。 3.胸外心脏按压的注意事项： （1）确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避免和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。 （2）双手重叠，两臂应与胸骨垂直。（3）按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，除特殊情况外，停止按压的时间不应超过 510秒钟，以免影响心排血量。（4）不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要脏器的损伤。  （5）放松时要完全，使胸部充分回弹扩张，否则会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确。  （6）下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。  （7）下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。 （8）边按压要一边观察患者面部表情。二、 双人心肺复苏双人徒手CPR时，对患者的评估及基本操作与单人CPR（参照上节）相同。一人做胸外心脏按压，另一人保持气道通畅及人工通气，并检查颈动脉搏动，评价按压效果。按压频率大于100次/分钟，按压/通气比为30：2。CPR操作开始的第1分钟后检查一次生命体征，以后每45分钟检查一次，每次检查时间不得超过10秒钟。【学习目的】1.掌握双人心肺复苏术的操作流程。2.掌握自动体外除颤仪、面罩-球囊的使用方法。3.熟悉呼吸、心跳停止的评估。4.熟悉心肺复苏术的有效指征。【教学方法】1.观看多媒体视频教学。2.在模拟的心肺复苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。3.分组在模型人上进行心肺复苏术训练。【适应症】各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）。【禁忌症】1.严重的胸部外伤特别是开放性创伤。2.胸骨和肋骨骨折。3.严重的胸廓畸形。4.心包填塞。5.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【器械准备】心肺复苏模拟人、自动体外除颤仪（AED）、面罩-球囊、急救箱、血压计、纱布、电筒等。【基本流程】1.查看周围环境是否安全  简称“一看”，由第一目击者首先施救。2.判断患者有无反应  低头呼唤并轻拍病人肩部或掐“人中”。（“二唤”，注意观察呼吸是否正常，限4秒钟完成。3.确定昏迷后呼救（“三呼”）  呼叫来人，启动急救系统，呼叫助手拿自动体外除颤仪（AED）、面罩-球囊和急救箱。4.摆放抢救体位  去枕、解上衣、垫背板。5.判断循环征象  触摸颈动脉，并抬头巡视四肢和面色改变，限6秒钟内完成。6.胸外心脏按压  快速定位后，用正确的手法和姿势、连续用力地完成30次胸外心脏按压，17秒钟完成。7.下达紧急指令（边按边说）  “请助手立即开放气道”。如AED送达患者身边，立即下医嘱：“打开AED，粘贴电击片”（助手都要回应“是”）。8.检查清理口腔  助手跪在患者的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，必须维持气道始终通畅。9.徒手开放气道  助手用“托举双颌”手法使患者头后仰，并且全程保持头部无回位。管理气道是助手最重要职责。10.准备呼吸器械  助手用规范的“E-C”手法，单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气。11.给予人工呼吸  手捏球囊缓慢通气2次，每次吹气持续1秒至患者胸部抬起。共用时5秒，避免过度通气。12.准备电击除颤  贴压电极板位置正确，提醒离开。13.判断是否室颤  心电示波快速识别是否室颤或无脉性室速。14.尽快给予一次电击  如果是可电击心律，选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电。15.继续CRP轮回  从按压开始，按压/通气遵循30：2交替，2分钟不间断地完成5个周期。16.BLS全面检查评估  包括呼吸与循环征象、意识、瞳孔、脉搏、血压，尤其12导联心电图描图。17.如果复苏成功  恢复体位，吸氧，转送ICU。18.否则开始高级生命支持（ACLS）。附注：院外如果多名人员一起抢救，强调以团队形式给予心肺复苏：第一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。【注意事项】1.请参照上节“单人徒手心肺复苏术”注意事项。2.两人实施CPR时不要尝试通气和胸部按压同步，不要为了通气而中断胸部按压。17