第八版外科学-胰腺疾病教学内容.ppt

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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第八版外科学胰腺疾病,解剖生理概要,第,43,章胰腺疾病,第,43,章胰腺疾病,第,43,章胰腺疾病,切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面结构,胰液量,750ml-1500ml/d,多种消化酶,胰岛,B,细胞,-,胰岛素、,A,细胞,-,胰高血糖素,D,细胞,-,生长抑素等,胰腺的外分泌、,内分泌功能,第,43,章胰腺疾病,胰腺炎,*,急性胰腺炎慢性胰腺炎,第,43,章胰腺疾病,（一）急性胰腺炎,Acute pancreatitis,第,43,章胰腺疾病,病因,梗阻因素,胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活,暴饮暴食,胰液过量分泌、胰管梗阻,胰腺创伤,外伤、,ERCP,胰腺缺血,感染,特发性胰腺炎,第,43,章胰腺疾病,在正常情况下不产生自身消化的原因,：,胰管上皮有粘多糖保护,大部分胰酶以不激活的胰酶原存在,血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和,少量激活的胰酶,胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入,细胞,。,第,43,章胰腺疾病,发病机制,胰腺消化酶异常激活后,对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,第,43,章胰腺疾病,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶,A,激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低,第,43,章胰腺疾病,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi,括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,第,43,章胰腺疾病,胰腺血液循环障碍,胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征,与细胞因子、血管活性物质有关,后期,合并感染,多器官功能衰竭,第,43,章胰腺疾病,病理,急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）,局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、,变硬,镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及,局灶性坏死,第,43,章胰腺疾病,急性出血坏死性胰腺炎,广泛出血坏死,、,胰腺发黑、变软,血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,第,43,章胰腺疾病,临床表现,腹痛,饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射,恶心,呕吐,腹胀,病情加重表现，肠麻痹胀气、后,腹膜炎症,腹膜炎体征,其他,:Gery-Turner,征、,发热、黄疸、,Cullen,征、休克,第,43,章胰腺疾病,诊断,1.,临床表现,2.,实验室检查,3.,影像学检查,第,43,章胰腺疾病,实验室检查,胰酶测定,:,血淀粉酶,-,高于,100 U/L,发病后,2,小时,开始升高,24,小时达高峰,持续,4-5,天,.,尿淀粉酶,-,高于,460 U/L,发作后,24,小时,升高,可持续,1-2,周,.,第,43,章胰腺疾病,血常规,:,白细胞升高,电解质,:,低钙,(,病后,2-3,天,),等,血气分析,:,ARDS,表现,诊断性穿刺,:,腹水淀粉酶水平升高,培养药敏涂片,第,43,章胰腺疾病,诊断,:,CT,检查示正常胰腺,第,43,章胰腺疾病,急性胰腺炎,CT,第,43,章胰腺疾病,增强,CT,的意义,第,43,章胰腺疾病,超声检查,第,43,章胰腺疾病,非手术治疗,禁食,胃肠减压,防止休克,解痉止痛,抑制胰腺分泌,生长抑素,营养支持,抗生素,第,43,章胰腺疾病,手术治疗,手术治疗指征,:,继发性胰腺感染,合并胆道病变,经治疗后临床症状继续恶化,手术方式,:,灌洗引流、坏死组织清除、,规则性胰腺切除、三造瘘,目的：,清除胰酶、毒性物质和坏死组织,对胆源性胰腺炎,:,ERCP/EST,取石引流,急诊手术解除梗阻,第,43,章胰腺疾病,（二）慢性胰腺炎,慢性复发性胰腺炎,胰腺内、外分泌功能衰退、丧失,胰腺影像学检查以及胰腺组织学,反复发作上腹痛,检查异常等,病期应在半年以上。,第,43,章胰腺疾病,病因,国外,-,饮酒,国内,-,胆道疾病,营养不良、中毒等,胰腺萎缩、变硬,胰管结石,胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病理,症状,腹痛是最常见的症状，呈反复发作,食欲不振、饱胀、嗳气,排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻,体重减轻及糖尿病等表现,诊断,病史、典型临床表现及特殊检查,实验室检查,血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。,镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。,尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。,影像检查,B,型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。,内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,X,线腹部平片胰腺可有结石、钙化,CT,胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变,。,非手术疗法,原则控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能,镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）,饮食及胰酶制剂治疗,糖尿病者服用降糖药,营养支持,第,43,章胰腺疾病,手术疗法,目的减轻疼痛,保留胰腺功能,壶腹切开,胰管引流,胰腺切除,第,43,章胰腺疾病,胰腺肿瘤,第,43,章胰腺疾病,1,.,胰腺囊肿,1.1,胰腺假性囊肿,1.2,其他胰腺囊肿,2.,胰腺癌和壶腹周围癌,2.1,胰腺癌,2.1.1,临床表现,2.1.2,实验室检查,2.1.3,影像学检查,2.1.4,治疗,2.2,壶腹周围癌,3.,胰腺内分泌肿瘤,3.1,胰岛素瘤,3.1.1,临床表现,3.1.2,诊断,3.1.3,治疗,3.2,胃泌素瘤,目录,第,43,章胰腺疾病,1.1,胰腺假性囊肿,囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变,多继发于胰腺炎或上腹部外伤后,主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状,BUS,可确定囊肿的部位和大小；,CT,可显示囊肿与胰腺的关系,第,43,章胰腺疾病,手术适应证,出现出血、感染、破裂、压迫等并发症,囊肿直径,6 cm,保守治疗时囊肿无缩小反而增大,多发性囊肿,囊肿壁厚,合并慢性胰腺炎及胰管狭窄,第,43,章胰腺疾病,手术方式,内引流术,外引流术,胰腺假性囊肿切除术,Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition,第,43,章胰腺疾病,1.2,胰腺其他囊肿,先天性胰腺囊肿,胰管系统先天性畸形所致,内壁衬覆柱状、立方上皮,首选手术治疗,潴留性囊肿,后天获得的胰腺真性囊肿,继发于胰管阻塞,首选手术切除,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第,43,章胰腺疾病,2.1,胰腺癌,发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差,90,为导管细胞腺癌,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第,43,章胰腺疾病,Ahmedin Jemal et al.,CA CANCER J CLIN 2010;60:277300,第,43,章胰腺疾病,Ahmedin Jemal et al.,CA CANCER J CLIN 2010;60:277300,第,43,章胰腺疾病,Manuel Hidalgo.,NEJM.2010 Apr 29;362(17):1605-17.,第,43,章胰腺疾病,2.1.1,临床表现,上腹疼痛、不适,黄疸,消化道症状,消瘦和乏力,其他,第,43,章胰腺疾病,2.1.2,实验室检查,CA19-9,CA19-9,存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在,Lewis,抗原阴性的个体中会出现假阴性,术前作为基线的,CA19-9,值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义,胰腺内、外分泌功能检查异常,胆红素升高、胆管酶异常,第,43,章胰腺疾病,2.1.3,影像学检查,胰腺,CT,胰腺薄层扫描及三维重建,动脉期、门脉期、静脉期,术前可切除性评估,首选影像学检查手段,第,43,章胰腺疾病,门脉期,动脉期,静脉期,第,43,章胰腺疾病,胰管重建,肠系膜上动脉,重建,腹部动脉重建,第,43,章胰腺疾病,可切除性胰腺癌,无远处转移,腹腔动脉、,SMA,、肝,A,周围有清晰的脂肪界线,门静脉、,SMV,通畅无受累,T,SMV,SMA,第,43,章胰腺疾病,可能切除性胰腺癌,无远处转移,肿瘤紧贴或包绕,SMV,、门静脉但不累及相邻动脉，,SMV,、门静脉可切除及重建,腹腔干未受累,肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围,180,T,SMV,SMA,第,43,章胰腺疾病,不可切除性胰腺癌,胰头病变,胰体病变,胰尾病变,远处转移,肿瘤紧贴,SMA/,腹腔干范围,180,SMV/,门静脉阻塞不可重建,腹主动脉受累包绕,淋巴结转移范围大于手术可切除范围,第,43,章胰腺疾病,SMV,SMA,SMA,包绕,180,不可切除性胰腺癌,第,43,章胰腺疾病,腹腔动脉包绕,SMA,闭塞,不可切除性胰腺癌,第,43,章胰腺疾病,MRI/MRCP,增强核磁可以用于对,CT,造影剂过敏等患者,MRI,作为,CT,的补充，更好的诊断胰外病变,MRCP,能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点,第,43,章胰腺疾病,PET/CT,在高危患者中，可在常规胰腺,CT,检查后考虑使用,PET/CT,扫描，以便检出胰腺外的转移灶,PET/CT,不能代替胰腺,CT,第,43,章胰腺疾病,内镜超声（,EUS,）,评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌,TN,分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据,ERCP,显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄,第,43,章胰腺疾病,2.1.4.1,胰头十二指肠切除术,根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法,胰头十二指肠切除术（,Whipple,手术）,探查,切除胆囊和处理胆道,切断胃远端、空肠和胰腺,切除胰腺钩突,消化道重建,胰头十二指肠切除范围,第,43,章胰腺疾病,探查肿瘤与,SMA,、,SMV,、门静脉的关系,明确肿瘤有无转移,Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition,第,43,章胰腺疾病,切断胃远端,缝扎胃十二指肠动脉,横断胰腺，处理胆道,Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition,第,43,章胰腺疾病,处理胰腺钩突,逐一缝扎胰钩小静脉,若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用,5-0,血管缝线缝合,分离至只有少量系膜或纤维组织或紧贴肠系膜上动脉断胰钩,Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition,第,43,章胰腺疾病,消化道重建,没有一种吻合方式适合于所有病人,使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率,胰腺空肠吻合术,胰胃吻合术,第,43,章胰腺疾病,主要并发症,胰瘘,-,最常见的并发症和最重要的致死因素,腹腔内出血,消化道出血,感染性并发症,胆瘘,术后胃排空障碍及胃肠功能不全,术后胆管炎,第,43,章胰腺疾病,胰瘘：术后,3d,腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶,3,倍,A,级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案,B,级：需部分调整临床治疗方案，介于,A,级,C,级之间,C,级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入,ICU,治疗,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第,43,章胰腺疾病,腹腔内出血,胃十二指肠动脉残端,门静脉属支及肝动脉分支,肠系膜上静脉属支,肠系膜上动脉分支,胰腺断端及胰肠吻合口,胆囊窝,胃肠吻合口,腹膜后术野,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第,43,章胰腺疾病,2.1.4.2,保留幽门的胰头十二指肠切除术,适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者,术后生存期与,Whipple,手术相似,缩短手术时间，减少术中出血,增加术后胃溃疡和胃排空障碍,Dineen SP et al HPB Surg.2008;2008:719459.,第,43,章胰腺疾病,2.1.4.3,姑息性手术与辅助治疗,姑息性手术,术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛,辅助治疗,化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗,放疗：术中放疗；适形调强放疗,新辅助治疗,吉西他滨、,5-FU,为化疗一线用药,第,43,章胰腺疾病,2.2,壶腹周围癌,壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌,恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高,梗阻性黄疸症状早于胰头癌，,ERCP,有助于三种壶腹周围癌的鉴别,可行,Whipple,手术或,PPPD,，远期效果较好，,5,年生存率可达,40,60,第,43,章胰腺疾病,3.1,胰腺内分泌肿瘤,来源于胰腺多能神经内分泌干细胞,有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等,血清激素正常且无临床症状的：无功能胰岛细胞瘤,少见病易误诊治疗效果好,第,43,章胰腺疾病,3.1.1,胰岛素瘤,占胰岛细胞肿瘤的,70,80,，,90,以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见,胰头、体、尾三部的发生率基本相等,肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系,胰岛素瘤,胰腺,细胞,胰岛素,血糖,低血糖症状,第,43,章胰腺疾病,3.1.1.1,临床表现,Whipple,三联症,空腹或劳累状态下出血低血糖症状,发作时血糖,0.3,）,72-hr/48hr,的饥饿试验,OGTT,试验,OGTT,试验,第,43,章胰腺疾病,3.1.1.2,诊断：定位,非侵入性检查：,B,超,:15,70%,（,1.5cm,）,胰腺,CT,、胰腺灌注,CT,MRI,奥曲肽显像（,SRS,）,侵入性检查：,内镜超声（,EUS,）,腹腔镜超声（,LUS,）,DSA:80,IACS:90%,PTPS:85%,目前已逐步淘汰,第,43,章胰腺疾病,胰岛素瘤典型,CT,表现,第,43,章胰腺疾病,胰岛细胞瘤患者的灌注曲线,第,43,章胰腺疾病,超声内镜,第,43,章胰腺疾病,腹腔镜超声或术中超声,术中胰腺双合诊,第,43,章胰腺疾病,3.1.1.3,治疗,术中仔细探查，警惕多发性肿瘤,手术是唯一根治性治疗方法,胰岛素瘤摘除术,胰腺远端切除术（胰体尾切除术）,保留十二指肠胰头肿物切除术,Whipple,术,第,43,章胰腺疾病,3.2,胃泌素瘤,主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格,-,埃利森综合征,(Zollinger-Ellison syndrome,，,ZES),空腹血清胃泌素,200 pg/ml,90,的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内,胆囊管与胆总管交汇处为上点,十二指肠第二、三部分接合处为下点,胰颈体部接合处为中点,胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择,Whipple,术,第,43,章胰腺疾病,小结,胰腺肿瘤可分为外分泌与内分泌肿瘤，其中常见肿瘤包括胰腺癌、胰岛素瘤等,胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、预后差，早期诊断和规范化治疗是患者获得长期生存的唯一途径,胰岛素瘤临床症状可不典型，易被误诊，术中应仔细探查，警惕多发性胰岛素瘤,第,43,章胰腺疾病,结束,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,

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