肾性贫血诊断治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾性贫血诊断治疗,泌尿系统疾病诊治中心,内 容,铁代谢状况评价,EPO,治疗肾性贫血,铁剂治疗目标,铁剂给药途径,铁剂过敏反应,总结,几乎所有的肾衰病人均合并肾性贫血,即使进行了成功的透析,贫血依然是影响慢性肾衰患者预后及生活质量的主要因素,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,图,1,不同,GFR,水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的,446,名患者的资料。所有的病人均于,1994,年到,1997,年由肾脏病专家诊治，并均未接受,EPO,治疗，也未行动静脉造瘘术,发病机制,EPO,产生不足,铁缺乏,红细胞寿命缩短,骨髓抑制,频繁采集血样及反复的透析穿刺失血,其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等,贫血的诊断和评估,贫血的诊断标准：,2004,年,欧洲,指南：男,HB,13.0g/dl,，女,11.5g/dl,2006,年,美国,指南：,男,HB13.5g/dl,，女,12.0g/dl,2007,年,中国,共识：男,HB13.0g/dl,，女,12.0g/dl,贫血的评估方法：,红细胞参数,网织红细胞计数,铁的参数,血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度,血清铁蛋白,大便潜血,贫血治疗的目标值,2004,年,欧洲,指南：,HB,11.0g/dl,应该治疗,4,个月内达到,2006,年,美国,指南：,HB13.0g/dl,2007,年,我国,指南：,HB11.0,12.0g/dl HB,不应该,13.0g/dl,2007,年,我国,共识：与美国指南相同,Hb,下限,CKD,患者的,Hb,水平应当,11.0g/dL,Hb,上限,接受,ESA,治疗的患者,尚没有足够证据支持,Hb,水平,13.0g/dL,EPO,治疗肾性贫血,EPO,使用剂量：,2004,年欧洲指南：初始计量取决于贫血严重程度，,一般情况较维持剂量高,2030%,2006,年美国指南：根据病人,HB,、目标,HB,、,HB,增长速度,及临床情况,2007,年我国共识：皮下给药：,100120,IU/Kg/w,静脉给药：,120150,IU/Kg/w,rHu-EPO,的应用策略,静脉（,iv,）：半衰期,8,小时,皮下（,sc,）：半衰期,18,小时,Sc,比,iv,剂量减少,15-50%,，但达到同样治疗效果,如何调整,rHu-EPO,剂量？,Hct,在治疗,2-4,周后比初始值增长不足,2%,，应将,EPO,剂量增加原量的,50%,如果,Hgb/Hct,在治疗后每个月增加,3g/dl(,或,Hct,增加,8%),，或,Hgb/Hct,超过目标值，则,EPO,剂量应减少,25%,EPO,剂量的增加或减少，可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现,rHu-EPO,治疗可能的副作用,高血压,癫痫,透析通路血栓,肝素的用量,高钾血症,高血压,如果血压的升高发生在应用,EPO,治疗后,Hgb/Hct,增长很快，减少,EPO,用量后，可控制增高的血压，说明血压升高与促红素相关,非肾性贫血病人应用,EPO,未发生血压升高,措施,调整干体重,调整降压药物,出现高血压脑病应停止应用,EPO,癫痫（,3%,）,研究仅显示接受,EPO,治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用,EPO,前是否就有癫痫,有癫痫病史的不是使用,EPO,的禁忌症,透析通路血栓,多数研究为历史对照或自身对照,没有足够的证据表明使用,EPO,后自体动静脉瘘血栓发生率增加,使用,EPO,后增加,PTEF,移植血管血栓发生率的证据也是模棱两可的,对于合并心脏病的血透病人，随机抽取的,Hct,为,42,3%,的病人其自体及移植血管动静脉瘘血栓的发生率都高于,Hct,为,30,3%,的病人，但是,Hct,水平、,EPO,剂量和血管通路血栓发生率三者之间却没有相关性,肝素用量,研究表明，当,Hct,升高到,30%,以上时，凝血功能是改善的,应用,EPO,使,Hct,升高后对肝素用量的影响并无一致的结论,应用,EPO,治疗的病人没有必要比不使用,EPO,的病人用更多的肝素,高钾血症,高钾血症的发生率为,1%,左右，并未显示应用,EPO,比未使用者发生率高,应用,EPO,治疗的病人其,Hb,水平并不能都达到目标值,如同,EPO,一样，铁也是生成血红蛋白所必需的。铁的缺乏是影响,EPO,疗效的重要、而常见的原因,但是，,慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏,CKD,病人什麽情况下需要接受铁剂治疗,血清铁蛋白（,SF,）,(,证据）：反映体内储存铁的较敏感指标,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值,反映生成红细胞可利用的铁,有无铁缺乏？,接受铁剂治疗的指征,绝对铁缺乏,SF,100ng/ml,，,TSAT,20%,功能性铁缺乏,rHuEPO,治疗过程中，铁利用增加,SF,100ng/ml,，但,TSAT,相对低绝对铁缺乏,NKF K/DOQI,关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议,慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持,Hgb/Hct,在,11-12g/dl/33%-36%,（证据）,为了达到并保持,Hct/Hgb,目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度,20%,及血清铁蛋白水平,100ng/ml,（证据）,补铁治疗的方法,口服补铁,硫酸亚铁（含,20%,元素铁）,葡萄糖酸亚铁（含,12%,元素铁）,琥珀酸亚铁（含,33%,元素铁）,静脉补铁,右旋糖苷铁,葡萄糖酸铁,蔗糖酸铁,口服补铁注意事项,口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据）,胃酸缺乏或应用,H,2,阻滞剂减少铁的吸收,常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人（,NKF K/DOQI,）,HD-CKD,口服铁剂,VS,安慰剂,:,疗效相当,治疗后,Hb,水平,g/dl,三项研究比较口服铁剂,vs,安慰剂治疗,HD-CKD,患者的疗效,:,口服铁剂组的,Hb,水平未显著高于安慰剂组,(P=NS),静脉铁剂的应用,目的,改善红细胞的生成，而非使,SF,或,TFS,达到某一特定水平,2007,年我国共识,蔗糖铁最安全，其次是葡萄糖酸铁、右旋糖酐铁,用法和用量：,TSAT,和,/,或 铁蛋白 静脉铁的用量,20%100ng/dl 100125mg/w,20%100ng/dl 25125mg/w,静脉铁剂的不良事件概况,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件,不良事件的发生原因仍不完全明确,免疫反应,肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征,游离铁反应,铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压,铁剂总过敏反应发生率,:,药物监测研究,FDA,药物监测数据库分析,:,葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁,蔗糖铁的过敏反应发生率最低,过敏反应事件数,/100,万剂,100 mg,用量,铁剂致死性过敏反应发生率,:,药物监测研究,过敏反应事件数,/100,万剂,100 mg,用量,FDA,药物监测数据库分析,:,葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁,蔗糖铁的过敏反应死亡率为,0,铁剂过敏反应发生率总结,右旋糖酐铁过敏反应发生率更高,而且更严重,既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应,建议,:,在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治,此前出版的欧洲贫血治疗指南,(EBPG2004),就指出,蔗糖铁,是最安全的静脉铁剂,回顾性研究,大型数据库分析,药物监测研究,蔗糖铁给药方法,静脉滴注,稀释程度：,100mg,至多使用,100ml,生理盐水稀释,输注时间：,100mg,至少,15,分钟；,200mg,至少,30,分钟，,.,静脉推注,缓慢静脉注射给药，,100mg,，至少推注,5,分钟,每次注射不应超过,200mg,经透析器静脉端给药,在透析过程中直接通过透析器静脉端注入,其余同静脉注射,通过滴注方式给予蔗糖铁更为理想,若存在下列情况，则禁忌使用蔗糖铁：,除缺铁以外的原因导致起的贫血,铁负荷过重或铁利用障碍,已知对铁单糖或双糖复合物超敏,不宜使用蔗糖铁：,患者有哮喘、湿疹、或其他特异性过敏反应病史，因患者可能对过敏反应更加敏感。,肝硬化或肝坏死病史或血清转氨酶高于正常上限的三倍以上。,急性或慢性感染，因为非胃肠道给予铁剂可能加剧细菌或病毒感染。,禁忌症,EP0,抵抗的定义,皮下注射,rHuEP0,达到,300IU/,（,kg.w,）（,20 000 IU/w,）,或静脉注射,rHuEP0,达到,500IU/,（,kg.w,）（,30 000 IU/w,）,治疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值,。,EP0,抵抗的原因,最常见的原因：铁缺乏,其它原因包括：炎症性疾病；慢性失血；甲状旁腺功能亢进症；纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；维生素缺乏；多发性骨髓瘤；恶性肿瘤；营养不良；溶血；透析不充分；,ACE l,ARB,和免疫抑制剂等的使用；脾功能亢进；,EP0,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,rHuEP0,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,1993,年,Bergrem H,报告了首例,诊断,rHuEP0,治疗超过,4w,并出现了下述情况：,Hb,以,5,l0g/L,w,的速度快速下降，或需要输红细胞维持,Hb,水平；,血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于,10000/uL,。,则应该怀疑,PRCA,但确珍：,必须存在,rHuEP0,抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持,PRCA,的治疗及预防,在疑诊或确诊的患者中停用任何,rHuEP0,制剂。,患者可能需要输血支持。,免疫抑制治疗可能有效。,肾脏移植是有效治疗方法。,EP0,需要低温保存。,与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率,。,铁过量的定义,SF,和,TSAT,增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚,转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常,TSAT,50%,，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长（,J Trauma1 1996,41:356,）,输血引起的含铁血黄素沉积症病人,TSAT80%,（,Kidney Int 1986,36:1125,）,在,TSAT,50%,没有观察到任何危险,透析病人,SF,在,300-800ng/ml,常见，,没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关,TSAT50%,和,/,或,SF800ng/ml,的病人应停用静脉铁剂,3,个月（,NKF K/DOQI,）,铁过量的危害,有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关,氧化应激增加 动脉粥样硬化危险,过多的铁沉积在脏器影响脏器功能,肝脏的组织毒性：注射后4小时显微镜下观察到的小鼠肝脏,Geisser et al.(1992)Drug Research,42:1439-1452,如何避免铁负荷过多？,如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过,暂停静脉铁剂,避免铁的过度负荷,如果有铁负荷过多，可以通过,增加促红细胞生成素,的剂量和,常规的放血,治疗减少铁含量,给予足量的,EPO,肾性贫血治疗的主要措施,EPO,治疗成功与否，主要依赖于是否充分补充铁满足骨髓造血反应的需要,补充铁剂,在,EPO,的刺激下，向骨髓提供铁成为红细胞生成的限速步骤,充分补充铁剂对取得,EPO,疗效最优化至关重要,EPO+,铁剂,=,疗效的保证,Thank You!,