医疗美容主诊医师专业备案表.doc

医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
医疗机构联系方式：
任城区卫生和计划生育局
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》（卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一)具有执业医师资格,经执业医师注册机关注册；
（二)具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历;负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“牙科"或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医"专业和“皮肤病"专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单(所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；
3、备案医师身份证原件及复印件1份；
4、《医师资格证书》原件及复印件1份；
5、《医师执业证书》原件及复印件1份;
6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；
7、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后)。
三、填写要求
请用电脑打印或黑色碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
医疗美容主诊医师专业备案表
姓 名

性别

手机号

照片

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

健康状况

医师资格类别
临床□ 中医□ 口腔□
医师资格
证书编码

医师执业
证书编码

负责备案的美容
专业
美容外科专业□ 美容牙科专业□
美容中医科专业□ 美容皮肤科专业□
个
人
执
业
经
历

起止时间
执业机构
执业范围
注册机关

执业医师
个人承诺
本人承诺所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任.
申请人签字: 年 月 日
医疗核定
机构意见
经核实，我单位 （医师资格证书编码:
医师执业证书编码： ）, 年 月 日至 年 月 日，在 医院
科从事 工作，具有 年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病)专业临床工作经历，于 年
月 日至 年 月 日，在 医院进行（医疗美容专业培训/进修)并经 考核合格（或者：于 年 月 日至 年 月 日，在 ＊ 医院 科从事医疗美容临床工作 年 ）。我单位核定其为（美容外科/美容牙科/美容中医科/美容皮肤科）专业美容主诊医师，特申请备案。
负责人（签字)： 医疗机构(公章）：
年 月 日
备案意见
承办人: 年 月 日
证 明
我单位xxx(医师资格证书编码：
医师执业证书编码: )， 年 月 日- 年 月 日，在医院科从事工作,具有 年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历,于 年 月 日- 年 月 日，在 医院进行(医疗美容专业培训/进修）并经 考核合格（或者：于 年 月 日— 年 月 日,在 医院科从事医疗美容临床工作 年）.
特此证明.
公 章
年 月 日