手术室护理管理质量评价标准样本.doc

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淇县人民医院手术室护理管理质量评价标准
项目
检查内容
分值
检查方法
评价标准
扣分原因
得分
备注

环
境
管
理
5
分
1、 查看手术室工作环境, 能否做到”五常法”管理, 布局合理、 符合功能流程和洁污分区, 护士知晓各区域功能
1

现场查看
以下一项不符合
要求扣0.5分)
□计算机、 打印机
□安静有序
□手术室各区无异味无私人物品、 无乱扯乱挂; 生活区、 工作区桌面、 地面清洁无异味
□值班室 □工作间

2、 工作期间不大声喧哗, 聚集聊天
1
3、 各种陈设、 办公物品及医疗文件位置固定, 整洁有序, 标识规范, 取用方便
1
4、 严格执行卫生清洁计划, 手术室各区无异味、 无私人物品、 无乱扯乱挂; 生活区、 工作区桌面、 地面清洁、 无异味; 值班室整洁, 有序, 无杂物; 工作间整洁、 物品放置有序, 标志醒目
2
护
理
文
书
书
写
10
分
1、 手术护理记录单、 各种登记本是否符合规范, 手术室各项登记本: 登记准确无漏项
2
抽查护士
现场查阅
抽查护理记录单
( 以下内容一项不符合要求扣0.5分)
□急救物品、 物品交接本、 手术登记本
□护理记录单文字
抽查护士:
□手术敷料、 器械清点记录抽查护士:
□外来医疗器械登
□规范 □不规范

2、 护理记录单文字工整、 清晰、 无错别字, 各项目填写完整、 准确、 无漏项。签名清晰可辨, 无代签字, 护理文书有自查记录并体现持续改进
2
3、 手术敷料、 器械清点记录及时、 准确, 手术前后物品清点数目相符, 无错项、 漏项; 手术中追加的器械、 敷料应及时准确记录、 无涂改
2
4、 使用外来医疗器械时登记器械的总件数; 凡使用人体植入器械详细填写植入物名称、 数量, 及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内
2
5、 手术中需交接班时, 器械护士、 巡回护士共同交接患者手术进展、 术中护理及该台手术所用器械、 敷料清点等, 并如实记录
2

1、 查看手术间工作环境, 每个手术间设1张手术台, 手术进行中手术间门应保持关闭状态
2

( 以下内容一项不符合要求扣0.5分

2、 无菌物品流线控制: 洁净—手术区—清洁, 不得逆流; 与本台手术无关物品器械不得存放于手术间
2
手
术
间
环
境
管
理
20
分
3、 有卫生清洁计划并能实施, 每周清洗消毒机过滤网1次, 回风格栅一周清洗1—2次及按要求清洗和更换粗、 中、 高效过滤器并记录。

2

现场查看
□内走廊、 辅助间环境□地面、 墙壁是否清洁□发生可见污染时或疑似污染时, 及时进行清洁消毒
□每天手术结束对手术间地面、 物体表面进行清洁消毒
□每周对手术间地面、 物体表面进行清洁消毒
□手术中安静、 无噪音; 物品”四定”
□使用手机
□谈与手术无关的话题 □监控结果

4、 、 每天第一台手术开始前30分钟空气净化系统应该正常开启; 全天手术结束后空气净化系统应持续运行30分钟
2
5、 手术间保持清洁整齐, 连台手术之间、 手术后对地面、 物体表面进行清洁、 消毒
2
6、 手术中尽量避免血液、 体液污染手术台周边物体表面、 地面及设备, 发生可见污染时或疑似污染时, 及时进行清洁消毒
2
7、 每台手术结束对手术台周围1—1.5米范围物体表面进行清洁消毒; 每天手术结束对手术间地面、 物体表面进行清洁消毒, 每周对手术间地面、 物体表面进行清洁消毒
3
8、 手术间整洁、 手术中安静、 无噪声, 手术间物品定点、 定位、 定量、 定期专人检查; 不谈与手术无关的话题
3
9、 空气、 手、 物表等监控符合要求, 每季度空气微生物检测一次。
2
人
员
管
理
10
分
1、 每日提前10分钟到岗, 着装整齐, 护理人员掌握规划目标内容, 科室有月、 季、 半年、 年计划及总结, 有每月每季计划落实情况分析追踪, 有护理人力资源调配方案及二线排班
2
现场查看
□提供刷手服、 鞋帽、 外科口罩
□着装规范, 每日更换, 污染后及时更换
□参观人数
□≤2人 □≥2人
□手术人员使用外科口罩
□手术中不随意出入手术间

2、 进入手术间人员应更换手术部( 室) 提供的专用刷手服、 鞋帽、 外科口罩等; 每日更换, 污染后及时更换
1
3、 刷手服上衣应系入裤装内, 手术帽应遮盖全部头发及发迹, 口罩应完全遮住口鼻
1
4、 出入手术室更衣、 更鞋, 离开手术间时手术衣, 刷手服、 鞋、 帽、 口罩脱下并置于指定位置, 标识清晰
1
5、 洁净手术部严格限制参观人数, 每个手术间不超过2人
1
6、 手术人员使用的口罩应是外科口罩, 手术中不应随意出入手术间
1

7、 医务人员参加感染手术后, 应沐浴并重新更换刷手服, 再进行下一台手术
1

□采用间接传递法或中立区□是 □否
□骨科等手术时戴双层手套或专用手套□是 □否

8、 传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递。
1
9、 实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套
1
无
菌
物
品
5
分
1、 无菌物品专人管理、 每日检查, 无过期包; 一次性无菌物品集中定点放置, 无过期、 无污染
2

现场查看
以下内容一项不符合要求扣0.5分)
□专人管理、 每日检查□无过期包
□一次性无菌物品集中定点放置, 无过期、 无污染
□手术器具管理
□接触无菌包前使用快速手消毒剂
□包布整洁、 干燥、 无破损
□无菌包完整、 干燥、 无湿包、 无过期

2、 手术器具( 含手刷) 一用一灭菌; 外来器械管理有生物学监测合格发放表
2
3、 各类无菌包符合要求: 包布整洁、 干燥、 无破损, 无菌包完整、 干燥、 无湿包、 无过期, 接触无菌包裹前应用快速手消毒剂
1
,
手
术
患
者
安
全
管
理
15
分
1、 手术患者有评估及转运交接表, 科室有自查记录
1

现场查阅资料抽查护士
除特殊注明, 一项不符合要求扣0.5分)
□三方共同核对, 无提前签名
□手术前后物品查对无误、 签名规范、 查对时机正确
□防止患者坠床措施及实施
□按照手术类别安排手术
□每月微生物监测
□术前预防抗菌素使用
□输血规范
□患者车床单位
□医疗仪器设备进入手术室
□手术标本送检
□消防通道
□询问护士:
钥匙位置
□用电安全

2、 严格执行手术安全核查制度, 麻醉前、 手术开始前, 手术结束时巡回护士、 麻醉医师、 手术医师核对患者信息机手术部位准确无误, 做到三方共同核对( 此项做不到不得分)
2
3、 严格执行查对制度。认真执行手术六查十二对, 手术前后物品查对无误, 记录准确、 及时、 签名规范; 查对时机正确
2
4、 认真执行药品管理及安全用药制度, 抢救物品齐全
1
5、 有防止患者坠床措施并能切实实施
1
6、 有护理不良事件报告制度, 科室有培训、 照片、 课件, 有安全分析会议和改进措施, 并有不良后果事件的跟踪记录, 按时上报, 不瞒报, 不谎报, 不拖延。并能定期讨论、 分析, 护士知晓率＞90%
2
7、 严格按照手术类别安排手术; 传染性疾病手术按标准预防处理并有登记; 每季度有规范的微生物监测, 超标有整改措施
1
8、 手术床单位清洁, 有消毒措施并能实施; 仪器设备及一次性物品必须去除外包装、 彻底清洁后方可进入手术部
1
9、 手术标本登记规范, 送检及时、 准确、 有签名, 无遗失, 能有效防止标本差错
2
10、 科室有应急预案演练记录及效果评价, 消防通道保持畅通, 门锁钥匙标识清晰, 询问一名护士是否知晓钥匙存放位置( 1分, 不知晓扣0.5分) , 知晓手术患者安全应急预案与处理程序并能运用。
2

洗
手
护
士
工
作
质
量
10分
1、 洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程; 最后一层无菌单的铺设由穿戴好的医生护士共同完成
1
抽查护士
2人
除特殊注明, 以下内容一项不符合要求扣0.5分)
□遵守各项无菌技术操作规程, 最后一层无菌单的铺设
□手术配合
□铺无菌器械台
□无菌器械台铺设和无菌物品打开
□器械台上的血迹及粘染物□是 □否
□按无菌操作方法打开无菌包
□术前及关闭体腔前、 后与巡回护士共同查对

2、 手术配合主动、 动作敏捷、 传递准确, 避开术野, 在无菌区内传递, 禁止术者自行拿取或从背后传递
1
3、 铺无菌器械台前, 着装洗手, 选择宽敞、 明亮的位置, 确定器械车清洁干燥; 手术全过程无污染
1.5
4、 无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间, 超过4小时未用视为污染, 需重新更换
2
5、 手术器械、 器具与用品一人一用一灭菌, 术中及时擦净器械上的血迹及粘染物; 保持器械及台面干燥
2
6、 无菌包第一层, 由洗手护士按无菌操作方法打开, 第二层用无菌持物钳打开, 不可跨越无菌区
1.5
7、 严格执行查对制度, 术前及关闭体腔前、 后与巡回护士共同查对
1
巡
回
护
士
工
作
质
量
10分
1、 巡回护士认真对患者进行身份识别及安全核查, 术前一日对择期手术病人进行访视
1

现场查看抽查护士

除特殊注明, 一项不符合扣0.5分)
□术前访视, 对患者进行安全核查□坚守工作岗位
□患者隐私
□手术间门
□手术所需
□使用抗生素
□防止患者坠床措施
□手术体位放置, 防止患者压疮的保护措施
□是 □否
□负极板位置
□37的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位
□无菌持物钳及容器超过4小时需重新更换
□是 □否

2、 坚守工作岗位, 认真观察患者病情变化, 保护患者隐私; 监督手术人员遵守无菌技术操作原则
2
3、 保持手术间门关闭, 保持安静、 整齐、 清洁; 及时供应手术所需; 有防止患者坠床措施
2
4、 按医嘱正确使用抗生素; 手术需要摆放病人体位, 手术体位放置规范, 安全、 舒适; 有防止患者压疮的保护措施
2
5、 正确使用手术电刀等电外科设备, 放置负极板位置正确, 无灼伤
1
6、 使用合适水温冲洗手术部位
1
7、 无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换
1
医疗废物
5分
1、 医疗废物按规定存放, 使用后空瓶放置规范, 及时清理; 使用后的注射器、 输液器等初步处理符合要求; 利器盒盛装2/3废弃物时停止使用。
3
现场查看
□医疗废物
□使用后的空瓶、 注射器、 输液器
□利器盒
□污物袋

2、 医疗废弃物处理符合规范要求, 污敷料装入污物袋中后送洗衣房处理
2
急救药品及设备管理5分
、 1、 物品做到五定( 定人管理、 定数量品种、 定点放置、 定期消毒灭菌、 定期检查维修)和二及时( 及时检查维修、 及时领取补充) 抢救器材每天检查安全性能, 抢救药品标签清楚, 无破损、 变质、 过期等现象, 保持急救物品完好率100%。护士班班交接并记录, 分管护士每周查2次并签名。
1
现场查看及访谈护士
一项不符扣1分
□急救药品
□急救器材
□清点卡并相符
□护士检查并签名
2、 备用物品齐全, 表面整洁。抢救车内有清点卡, 卡物相符
1
3、 中心供氧和中心吸引处完好状态, 吸痰器性能良好, 处应急, 表面无灰尘。
1
4、 科室内有设备使用制度、 流程、 应急预案及程序, 专人管理, 定期检查及记录
1
5、 护士知晓设备使用制度及操作流程
1
护理质量管理及绩效考核
5分
1、 科室有护理质量管理目标, 有月总结及质量指标汇总分析
1
查阅资料
现场查看
访谈护士
少一项扣1分, 无执行或执行不到位扣1分, 访谈护士不知晓或不满意扣0.5分
2、 有护理质量日常督导记录
1
2、 科室有优质护理服务工作计划及实施方案
1
4、 科室有绩效管理制度、 方案及征求意见调查表, 护士知晓100%
1
5、 科室定期对患者及手术医师发放满意度调查表, 有汇总、 分析及持续改进

检查日期 检查人 分数 2月修订