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护理 1101 ZY1外科护理学第二章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理（老师划的，有问答）1、正常的体液容量、渗透压、电解质含量及酸碱度是维系机体代谢和各器官系统生理功能的基本保证。2、体液平衡失调有 3 种表现，即容量失调、浓度失调和成分失调。3、成年男性体液量约占体重 60%；女性体液约占体重 50%；婴幼儿可高达 70%=80%。4、细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的 40%；约占女性体重的 35%。男性、女性 的细胞外液均占体重 20%，其中血浆量约占体重 15%。5、（MJ）功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。6、（填空）细胞外液中的主要阳离子为 Na+，主要阴离子为 CI=、HCO3=和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为 K+和 Mg2+，主要阴离子为 HPO42-和蛋白质。7、（填空）体液容量及渗透压的稳定由神经=内分泌系统调节。通过肾素=血管紧张素=醛固酮系统来恢复和维持血容量，通过下丘脑=神经垂体=抗利尿系统来恢复和维持体液的正常渗透压。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。8、人体液的 H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆 pH 保持在 7.357.45。9、血浆中重要的缓冲对有 HCO3=/H2CO3（最为重要）、H2PO4=和 Pr=/HPr。10、脏器调节，肺和肾。11、(MJ)等渗性缺水:又称急性缺水或混合型缺水,水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常。*病因：都是急性的护理 1101 ZY2*临床表现：缺水症状：不感觉口渴，眼窝凹陷，尿少，口唇干，皮肤弹性低；缺钠症状：恶心、畏食、乏力；程度：体液丧失达体重 5%，血容量不足表现；体液丧失达体重 6%7%休克表现明显。*处理原则：处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。（注意:大量补充等渗盐水时，易引起高氯性酸中毒）*中心静脉压：正常为 5=12cmH2O*护理措施：维持充足的体液量：去除病因，实施液体疗法，准确记录液体输入量，疗效观察；减少受伤害的危险：监测血压，建立安全的活动模式，加强安全防护措施；健康教育。12、（MJ)低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水，水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。*病因：都是慢性的 *临床表现：轻度缺钠：Na+135mmol/L;中度缺钠：Na+130mmol/L;重度缺钠：Na+120mmol/L。13、（MJ)高渗性缺水：又称原发性缺水，水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。*病因：出汗；病理：口渴 *临床表现：轻度缺水：缺水量占体重 2%=4%；中度缺水；4%=6%；重度缺水：6%。14、低钾血症：指血清钾浓度低于 3.5 mmol/L。（代谢性碱中毒与低钾血症互为因果关系）*病因：钾摄入不足；钾丧失过多（低血钾最主要的病因）；体内分布异常 护理 1101 ZY3*临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）肌无力（最早表现）；消化道功能障碍；心脏功能异常；代谢性碱中毒：肾远曲小管 Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排 K+增多，故尿液呈酸性为反常性酸性（MJ）*辅助检查：缺钾时典型的心电图为早期：T 波降低、变平或倒置；晚期：ST 段下降、QT 间期延长、出现 U 波。黄金考题；低钾血症的治疗原则处理病因口服补钾静脉补钾的原则：静脉滴注，浓度3%，滴速80 滴/分，每日补钾量5ml/kg，肺活量15ml/kg，呼吸频率维持在 15 次/分钟左右；PaCO28kPa（60mmHg）；吸纯氧状态下PaO240kPa（300mmHg）；咽喉反射恢复；鼻腔、口腔、气管内无分泌物。*（必考）常见并发症：（1）反流与误吸：头低脚高，头偏向一侧；防窒息：成人择期手术前禁食 8=12 小时、禁饮 4 小时；小儿择期手术前禁食（奶）4=8 小时、禁水 2=3小时；（2）呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：主要表现为呼吸困难，表现为不完全梗阻时呼吸困难并有鼾声；完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征下呼吸道梗阻：轻度无明显症状，仅在肺部听到啰音。(3)低氧血症:当病人吸入空气时，其 SpO290%、PaO28kPa（60mmHg）或吸入纯氧时，PaO212kPa（90mmHg）即为低氧血症。监测血气分析：SpO2和 PaO2;(4)低血压：收缩压下降超过基础值的 30%或绝对值95%。血压、脉搏稳定已超过 30 分钟，心电图无严重心律失常和 S-T、T波改变。18、简述局麻药的用途和成人一次限量？答：普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量 1g。丁卡因：用于表面麻醉，一次限量 40mg；神经阻滞麻醉，一次限量 80mg。利多卡因：用于表面麻醉，一次限量 100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量 500mg。布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限护理 1101 ZY13量 150mg。19、局部麻醉常用药物？答：安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。第 6 章 手术室管理和工作（见 p86）1、环境：温度应保持在 22 25；相对湿度 40%60%2、手术区皮肤消毒：范围：切口周围 15=20cm；方法：2 遍碘伏即可。3、常用手术体位：仰卧位：最常见。适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等，乳腺手术术侧近床边，甲状腺手术垂头仰卧位；侧卧位：适用于胸、腰部和肾手术，半侧卧位适用于胸腹联合手术；俯卧位：用于脊柱及其他背部手术；膀胱截石位：适用于会阴部、尿道和肛门部手术；半坐卧位：适用于鼻咽部手术。第七章 手术前后病人的护理1.按手术目的分类：诊断性手术、根治性手术、姑息性手术；按手术时限性分类：急症手术、限期手术、择期手术。2.术前评估要点（1）用药史：抗凝药（致术中出血）、镇静降压药（诱发低血压致休克）、利尿药（低钾致心脏骤停）、皮质激素（致消化道出血）、降血糖药；（2）手术耐受力：耐受良好和不护理 1101 ZY14良。3、常见护理诊断/问题（1）焦虑和恐惧 与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关（2）营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关（3）睡眠型态紊乱 与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关（4）知识缺乏 缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识（5）体液不足 与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关3.术前准备：*（常考）胃肠道准备 （1）成人择期手术前 8=12 小时禁食，4 小时禁饮（2）消化道手术者，术前 12 日进流质饮食（3）术前一般无需放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病，应放置胃管（4）术前 1 日晚行清洁灌肠（5）肠道手术前 3 日开始做肠道准备（6）幽门梗阻者，术前洗胃。*备皮：皮肤准备范围包括手术区切口周围至少 15cm 的区域（手术备皮范围，书p94）4、一般护理 *（掌握）根据麻醉方式安置体位 （1）全麻：去枕平卧，头偏向一侧（2）蛛网膜下隙麻醉：平卧或头低卧位 6=8 小时（3）硬脊膜外阻滞：平卧 6 小时后根据手术部位安置体位（4）颅脑手术，如无休克或昏迷：1530头高脚低斜坡卧位（5）颈、胸部手术：高半坐卧位（6）腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位(7)脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧位（8）腹腔内有污染者，在病情许可的情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位（9）休克病人：中凹卧位或平卧位（10）肥胖病护理 1101 ZY15人：侧卧位。*（常考）术前早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生。*引流管护理：固定、通畅、观察、记录、无菌5、（填空，会举例）术后不适的护理 （1）切口疼痛：遵医嘱给止痛药，必要时肌内注射哌替啶等；（2）发热：发热是术后最常见的症状。（MJ，常考）外科手术热(吸收热):由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在 0.51，一般不超过 38。（3）恶心呕吐：常见原因（常考）：麻醉反应（最常见）；开腹手术对胃肠道的刺激；药物影响；水、电解质及酸碱平衡失调；严重腹胀。（4）腹胀：常见原因（常考）：胃肠蠕动受抑制；腹膜炎、肠麻痹；肠粘连、肠梗阻 （5）尿潴留：常见原因（常考）：合并有前列腺增生的老年病人；排尿反射受抑制；切口疼痛引起后尿道括约肌和膀胱反射性痉挛；手术对膀胱神经的刺激；病人不习惯床上排尿。(6)呃逆6、术后并发症的观察与处理（必考）（1）出血 *常见原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血机制障碍等 *护理措施：严密观察病人生命体征、手术切口观察引流液的性状、量和颜色变化评估有无低血容量休克的早期表现必要时行腹腔穿刺止血处理 （2）切口裂开：（填空/选择）常发生于术后一周左右或拆除皮肤缝线后 24 小时内。*常见原因：营养不良使组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高。护理 1101 ZY16 *护理措施：立即平卧，稳定病人情绪，避免惊慌用无菌生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎禁忌立即回纳腹腔内容物（3）切口感染 *常见原因：切口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。*预防措施：术中严格遵守无菌技术原则、严密止血，防止残留无效腔、血肿或异物等保持伤口清洁、敷料干燥加强营养支持遵医嘱合理使用抗生素（4）肺部感染 *常见原因：常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟史和患有急或慢性呼吸道感染者。*护理措施：保持病室适宜温度、湿度深呼吸、翻身、叩背有效的咳嗽排痰协助病人取半卧位，尽早下床活动痰液黏稠者予雾化吸入遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。（5）尿路感染 *常见原因：尿潴留长期留置导尿管或反复多次导尿*护理措施：鼓励病人多饮水观察尿液并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。（6)深静脉血栓形成*常见原因：术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻、血流缓慢各种原因导致血管壁和血管内膜损伤手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。*护理措施：严禁经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落抬高患肢、制动，护理 1101 ZY17局部 50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗遵医嘱用药；*预防措施：术后早期下床活动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流血液处于高凝状态者，预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。（7）压疮：是术后常见的皮肤并发症（8）消化道并发症：常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症*预防措施：胃肠道手术前灌肠、留置胃管维持水、电解质和酸碱平衡术后禁食、胃肠减压取半卧位，按摩腹部尽早下床活动。第八章 外科感染病人的护理1、外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查、留置导尿等并发的感染。*外科感染的特点：多为几种细菌引起的混合感染；与手术和创伤有关；有明显而突出的局部症状和体征局部炎症发展到全身感染。2、按致病菌种类和病变性质分类：非特异性感染、特异性感染、（选择）按病变进程分类：急性感染，病程 2 月、亚急性感染，病程介于急性与慢性感染之间3、感染的转归（结局）：炎症消退、炎症局限、炎症扩散、转为慢性感染4、外科感染的临床表现：（1）局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状（2）器官系统功能障碍：泌尿系统感染 尿频、尿急、尿痛（3）全身表现：头痛、发热、乏力、贫血、感染性休克（4）特异性表现：破伤风 强直性肌痉挛；气性坏疽 皮下捻发音。5、（选择/填空）疖:单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。好发部位：头、面、颈项、背部等；致病菌：金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。护理 1101 ZY18 *临床表现：红、肿、痛的小硬结锥形隆起，排除黄白色小脓栓后痊愈。*治疗原则：“危险三角区”的疖禁忌挤压、热敷、理疗、切开引流、全身治疗。6、痈：临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。发部位：颈部（对口疮）；背部（搭背）；致病菌：金黄色葡萄球菌；多见于：免疫力差的老年人和糖尿病人。*临床表现：象“火山口”“唇痈”口唇肿胀、开口困难 *治疗原则：全身治疗抗生素、休息、营养；局部治疗-切开引流、理疗7、急性淋巴管炎和淋巴结炎的临床表现：网状淋巴管炎-“丹毒”；管状淋巴管炎-浅层“红线”，深层肢体肿胀8、全身性感染：是指病菌侵入人体血液循环,并在体内生长繁殖或产生毒素而引起严重的全身性感染或中毒症状,通常指脓毒症和菌血症。*脓毒血症：化脓性细菌侵入血流并在其中大量繁殖，并通过血液扩散到机体其他组织器官，产生新的化脓性病灶。*菌血症：病原菌由原发部位进入血液，但不在血液中繁殖，只是短暂地出现在血中，有可能经血到体内有关部位再进行繁殖而致病。9、破伤风的临床表现 （1）潜伏期：6-12 天，越短预后越差；（2）前驱期：无特征性表现；（3）发作期：典型症状：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强力痉挛；征象：角弓反张；（必考）肌群的影响顺序：咀嚼肌、表情肌、颈、背、腹、四肢肌、膈肌。10、气性坏疽：指由梭状芽孢杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。护理 1101 ZY19第 9 章 损伤病人的护理1、（选择）创伤按皮肤完整性分类：（1）闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。a.挫伤 b.扭伤 c.挤压伤 d.震荡伤 e.关节脱位和半脱位 f.闭合性骨折 g.闭合性内脏伤（2）开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。a.擦伤 b.刺伤 c.切割伤 d.撕裂伤2、（MJ)创伤愈合的类型：*一期愈合：又称原发愈合。伤口组织的修复以原来的的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。*二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织的修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。此类愈合对局部组织和功能有不同程度的影响，多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。3、（会举例）影响创伤愈合的因素：局部因素：伤口感染是最常见的影响因素。a 细菌感染；b 伤口内异物存留；c 血运障碍；d 伤口特点：如伤口引流不畅或创口位于关节处等。全身性因素：a 年龄；b 慢性疾病；c 营养状况；d 药物，如大量使用皮质激素；e免疫功能低下。4、创伤的临床表现 （1)局部表现：疼痛、肿胀、功能障碍、伤口出血、功能障碍；（2）全身表现：体温升高和全身炎症反应综合症5、创伤的处理原则；优先抢救生命6、（MJ/选择）挤压综合症：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌肉缺血缺氧改变，继而护理 1101 ZY20引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变，称为挤压综合症。7、烧伤临床分期：急性体液渗出期（休克期）、感染期、修复期、康复期。8、国内烧伤面积计算方法 （1）中国九分法：（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手）7、6、5，（躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀双大腿、双小腿、双足)5、21、13、7 注：成年女性双足及双臀各位 6%；*小儿头颈部 面积：9%+（12-年龄）%；小儿双下肢 面积：46%-（12-年龄）%（2）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的 1%，五指自然分开的手掌面积约为 1.25%。9、（掌握）烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在 9%以下的度烧伤；中度烧伤：度烧伤总面积 10%29%，或度烧伤在 10%以下；重度烧伤：度烧伤总面积 30%49%，或度烧伤 11%19%；或总面积、度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者；特重烧伤：总面积在 50%以上，或度烧伤在 20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。10、烧伤局部临床特点 (1)红斑性，I 度：又称红斑烧伤。无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑 (2)II 度（水疱性），浅 II 度：有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛；深 II 度：水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞护理 1101 ZY21 (3)焦痂性，III 度：无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕，影响功能。11、补液总量：（1）伤后第 1 个 24 小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5ml（儿童为 1.8ml，婴儿为 2ml）+2000ml（儿童 6080ml/kg，婴儿 100ml/kg）（2）伤后第 2 个 24 小时 1/2(第 1 个 24 小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)【例如：某病人，体重 60kg；浅度烧伤，面积为 50%，伤后第一个 24h补液总量为 50601.5+2000=6500（ml)，其中胶体液为 50600.5=1500ml，电解质液为 50601=3000ml，水分为 2000ml，补液总量的一半 3250ml 在伤后 8h 内输入】12、补液种类（补液的顺序：先晶后胶，先快后慢，见尿补钾）（1）胶体液和电解质液的比例为 1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为 1:1 （2）胶体液首选血浆 （3）电解质溶液首选平衡盐液第十一章 肿瘤病人的护理1、肿瘤的分类：良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤2、（选择）恶性肿瘤的细胞分化分类：高分化 级 恶性程度低 中分化 级 中度 低分化 级 恶性程度高 *（选择）化学治疗：简称化疗，是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，往往是中晚期肿瘤病人综合治疗中的重要手段。*（多选）给药方式：通过静脉、口服、肌内注射、肿瘤内注射、腔内注射、动脉内注入给药。*（考）：主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、肾脏毒性反应、口腔黏膜皮肤反应、免疫力降低。护理 1101 ZY22 *（选择）放疗的禁忌症：（1）晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质者；（2）外周血白细胞计数低于 3109/L,血小板低于 50109/L,血红蛋白低于 90g/L 者；（3）合并各种传染病，如活动性肝炎。活动性肺结核者；（4）有心、肺、肾、肝等功能严重不全者；（5)接受放疗的组织器官已有放射性损害者；（6）对放射线中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放疗后近期内复发者。*预防：一级预防：病因预防，降低发病率；二级预防：早期发现、诊断、治疗，提高生存率，降低死亡率；（填空）三级预防：诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长寿命，重在对症治疗。3、恶性肿瘤的转移方式：直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。TNM 分期：T 是原发肿瘤，N 是淋巴结，M 是远处转移。第 13 章 颅内压增高病人的护理1、（考）颅内压正常值：成人 0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）;儿童 0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）。*（填空）颅内压增高的“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。2、冬眠低温治疗的护理要点：（1）环境和物品准备（2）降温方法：先冬眠后降温，每小时体温下降 1，肛温 32-34 为宜（3）观察病情：P100 次/分、BP100mmHg、呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师（4）饮食（5）并发症：肺部并发症、低血压、冻伤（6）复温：先停降温，后停药，任其自然复温。3、（考）引流管开口高于侧脑室平面 10-15cm；每日引流量小于 500ml *脑室引流放置时间不宜超过 5-7 日，以免时间过长发生颅内感染。4、（常考）Glasgow 昏迷评分法（最高 15 分，最低 3 分）护理 1101 ZY23 睁眼反应语言反应 运动反应 自动睁眼 4回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3对答错误 4*定痛动作 5 痛时睁眼 2吐词不清 3*肢体回缩 4 不能睁眼 1有音无语 2*异常屈曲 3 不能发音 1*异常伸直 1 *无动作 1 5、脑室引流的护理要点：（1）引流管的位置（开口高于侧脑室平面 10-15cm）（2）引流速度、引流量（每日引流量小于 500ml）（3）保持引流通畅（不畅时查明原因）（4）观察并记录引流液的量、性质、颜色（5)无菌操作（6）拔管6、急性脑疝的急救护理：(1)脱水（2）保持呼吸道通畅，吸氧（3）准备气管插管及呼吸肌必要时行人工辅助呼吸（4）密切观察病人生命体征、神志、瞳孔变化（5）做好紧急手术前特殊检查及准备（6）一般护理。7、颅内压增高：颅脑疾病使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于 2.0kPa(200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征。14 章 颅脑损伤病人的护理1、颅底骨折的临床表现：脑脊液漏、迟发性的局部瘀血、相应的颅神经损伤症状。骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经护理 1101 ZY24颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突征（battle 征）面神经、听神经 颅后窝 无 乳突征、咽后壁 少见2、（掌握）并发症脑脊液漏的护理：（1）早期应用抗生素预防感染（2）体位：半卧位，头偏向一侧（3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕（4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。3、硬脑膜外血肿临床表现中：意识障碍：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”；发生颅内压增高的血量：幕上20ml,幕下10ml。4、意识的观察：意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 5 个级别;Glasgow 昏迷评分法轻度。（轻度：GCS 1315 分、中度：GCS 912 分、重度：GCS 38 分）5、颅脑损伤的护理：*评估：现病史、健康史、身体状况、心理社会支持 *护理诊断：意识模糊/昏睡 与脑损伤，颅高压有关 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 潜在并发症 颅内压增高、脑疝及癫痫发作 *护理措施：（一）现场急救：保持呼吸道通畅（昏迷病人的特殊性）、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录 （二）保持呼吸道通畅：1、保持正确体位：提高床头 15-300 ，以利脑静脉回流;深昏迷,侧卧位或侧俯卧护理 1101 ZY25位 2、及时清除呼吸道分泌物；3、开放气道；4、气管切开的护理；5、预防感染 （三）加强营养：肠内营养、肠外营养；评估病人的营养状况 （四）并发症的预防：1、压疮 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎 5、关节挛缩、肌萎缩 （五）病情观察：1 意识：传统分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 2 生命体征：（测量时先呼吸、后脉搏、最后血压）中枢性高热：伤后即高热，提示下丘脑或脑干损伤 3 神经系统病征（眼征及锥体束征）瞳孔变化：正常瞳孔：最大范围 3-4mm，直接、间接 对光发射灵敏锥体束征 4 其他：脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，剧烈头痛等 （六）对抗脑水肿，降低脑内压（七）躁动的护理（八）引流管护理 *健康教育 （一）心理指导（二）外伤性癫痫病人应定期服药，外出有人防护（三）康复训练6、CT 检查：硬膜外血肿颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影 (了解)急性硬膜下血肿颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影 慢性硬膜下血肿颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影 脑内血肿脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿第 15 章 常见颅脑疾病病人的护理1、脑血管疾病包括颅内动脉瘤颅内动静脉畸形脑卒中2、（考）椎管内肿瘤临床表现分三期：刺激期脊髓部分受压期脊髓瘫痪期。3、颅脑疾病的病人病情观察的内容：意识、瞳孔、生命体征、神经系统功能障碍引护理 1101 ZY26流情况（感染、出血）有无脑脊液漏有无颅高压症状 4、术后并发症有：出血感染中枢性高热尿崩症胃出血顽固性呃逆癫痫发第 16 章 颈部疾病病人的护理(甲亢病人的护理)1、（MJ)）甲状腺功能亢进，简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。2、甲状腺功能亢进的分类比较：3、临床典型表现：甲状腺激素分泌过多综合征（选择：脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标）甲状腺肿大眼征：典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。4、辅助检查中基础代谢率测定：基础代谢率测定器测定，（牢记）公式：基础代谢率=（脉率+脉压）111，正常值为10，+20%+30为轻度甲亢，+30%+60为中度甲亢，+60以上为重度甲亢，须在清晨、空腹和静卧时测定。5、（必考）手术适应证：（1）继发性甲亢或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢；（3）腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者或长期用药困难者；（5）妊娠早、中期的甲亢病人。*手术禁忌分类原发性甲亢（最常见）继发性甲亢（较少见）高功能腺瘤（少见）好发年龄20-4040 岁以上腺体弥漫性肿大，两侧对称结节性肿大两侧多不对称单个的自主性高功能结节突眼征有无护理 1101 ZY27证：青少年病人、症状较轻者、老年病人、有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。6、五大并发症：呼吸困难和窒息、喉返 N 损伤、喉上 N 伤、手足抽搐、甲状腺危象。7、甲亢病人术前药物准备就绪的指征：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率稳定在 90 次/分以下，脉压恢复正常，基础代谢率（BMR)+20以下，腺体缩小变硬，便可进行手术；术前教会病人头低肩高体位。碘剂的使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日 3次口服，第 1 日每次 3 滴，第 2 日每次 4 滴，依此逐日增加至每次 16 滴，然后维持此剂量。8、（必考，记）甲状腺术后并发症观察与护理（1）（考）呼吸困难和窒息：最危急的并发症，发生时间：多于术后 48 小时内。常见原因：切口内出血压迫气管喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤。处理：辨明原因，立即对因对症处理。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管切开。（2）喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤：声音嘶哑；双侧喉返神经损伤：声带麻痹致失声，重者发生呼吸困难窒息。（3）喉上神经损伤：外支受损：引起声带松弛和声调降低内支受损：手术损伤会导致饮水呛咳。（4）手足抽搐:术后 12 日出现，甲状旁腺损伤：致低钙性抽搐，临床表现：面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；严重者可面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；甚至可发生喉、膈 肌痉挛和窒息。处理：立即静脉缓慢注射 10%葡萄糖酸钙 1020ml，解除痉挛。（5）甲状腺危象：甲亢术后的严重并发症之一。（考）表现：术后 1236 小时内出现高热（39）脉快而弱（120 次/分），烦躁不安、谵妄，可致死。术后继续用碘剂。处理：（1）碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平（2）氢化可的松：拮抗应激反应护理 1101 ZY28（3）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应（4）镇静治疗：苯巴比妥钠等（5）降温治疗，保持体温在 37（6）静脉输入大量葡萄糖溶液（7）吸氧，以减轻组织缺氧（8）心力衰竭者，加用洋地黄制剂。第 17 章 乳房疾病病人的护理1、转移途径：局部浸润；淋巴转移：腋淋巴结转移最多；血运转移：肺、骨、肝。2、（MJ）酒窝征：乳癌早期表现，Cooper 韧带受累缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。3、(MJ)橘皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变，为晚期乳腺癌征象。4、术后护理（1）体位：病情观察、伤口护理：有效包扎，观察皮瓣血液循环，观察患侧上肢远端血液循环；（2）引流管护理：保持有效负压吸引、妥善固定引流管、保持引流通畅、观察引流液的颜色和量、拔管；（3）患侧上肢肿胀的护理：避免损伤、保护患侧上肢、促进肿胀减退；（4)患侧上肢功能锻炼:术后 24 小时内：活动手指和腕部术后1-3 日：上肢和肩关节小范围活动（前屈30，后伸15）术后 4-7 日：鼓励使用患侧手自理术后 1-2 周：7 天内不上举患肢，10 天内不外展肩关节，不以患侧上肢支撑身体。5、乳房自查：在月经干净后 5-7 天进行。第十八章 胸部损伤病人的护理1、（多选）三大症状：胸痛（胸壁损伤主要症状）、呼吸困难、咯血2、（MJ,已考）反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展，呼气时则相反，软化区向外膨出。护理 1101 ZY29 *连枷胸：多根多处肋骨骨折后，胸壁软化出现反常呼吸。*纵隔（左右）扑动：开放性气胸时，纵隔随呼吸运动左右移位，吸气时纵膈进一步向患侧移位，呼气时又向健侧移位。3、胸腔闭式引流的护理（1）目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；促进肺复张。（2）置管位置：排气（气胸引流）：前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙；排液（胸腔积液）：腋中线与腋后线间第 6 或第 7 肋间隙。4、玻璃管中水柱波动幅度反映的死腔的大小和胸膜腔负压的情况，一般情况下，水柱上下波动范围大约为 4-6cm。5、胸膜内积气称为气胸，分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。6、（常考）心脏压塞征，表现为 Beck 三联征即：（1）静脉压增高，颈静脉怒张（2）心音遥远、脉搏微弱（3）脉压小，动脉压降低。第二十章 肺部疾病病人的护理1、肺结核：是结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病。*基本病理改变包括：渗出性改变、增生性病变、干酪样坏死2、支气管扩张：是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的一根或多根支气管异常性、永久性扩张的慢性呼吸道疾病。支气管造影是特异性诊断方法之一。3、肺癌：多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。*肺癌的病因：长期大量吸烟（最主要）；工业粉尘、大气污染；人体内在因素；基因突变。*肺癌的病理分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，以中央型肺癌多见，分化好，预后好；未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差；护理 1101 ZY30腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早；大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差。*肺癌的临床表现：（1）早期：咳嗽：（最常见，刺激性干咳）；血痰；胸痛；胸闷、发热（2）晚期：发热、体重减轻、食欲减退、乏力、Horner 征、Cushing 综合征（满月脸水牛背四肢细）。*全肺切除的护理措施（1）体位：全肺切除者，可采取 1/4 侧卧位；（2）补液：总量 2000ml/日，20-30gtt/min，防水肿，禁止一次性大量饮水；（3）全肺切除后，钳闭胸引管，严密注意气管位置，患侧有大量积气积液，气管纵膈向健侧移位，开放引流管，酌情放出适量液体，速度慢，不超过 100ml/次，否则易引起纵隔移位，坐起时应夹管；（4）活动：不主张过早活动，一般需卧床一周以上。第二十一章 食管疾病病人的护理1、食管癌的分型：髓质型（最常见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型，程度重预后差）。2、食管癌的临床表现（1）早期：咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感；（2）中晚期：进行性吞咽困难（典型症状），体重减轻、贫血、持续胸痛或背痛、恶病质。3、食管癌的术前准备 （1）呼吸道准备（2）胃肠道准备：饮食（术前 3 天改流质饮食，术前 1 天禁食）、预防感染、冲洗胃及食管、肠道准备、置胃管。4、食管癌的术后饮食护理早期禁饮禁食 34 日，持续胃肠减压，经静脉补充营养；胃停胃肠减压 24 小时后，护理 1101 ZY31若无并发症可开始进食；食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后 2 小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高；食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议少食多餐。5、（选择）食管癌病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭与以下因素有关：年老的食管癌病人；开胸手术破坏了胸廓的完整性；肺的通气泵作用严重受损；术中对肺的长时间的挤压牵拉造成一定的损伤；术后迷走神经亢进；食管-胃吻合术后，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力。6、（选择）吻合口瘘：极为严重的并发症，多发生在术后 510 日（1）原因：食管的解剖特点；食管血液供应呈节段性；吻合口张力太大，感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等（2）临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状（高热、寒战、甚至休克）（3）护理：立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征；需再次手术者，应积极完善术前准备。第二十二章 心脏疾病病人的护理1、（MJ）体外循环：指利用特殊人工装置人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，在人工肺内进行气体交换，即经氧合并排除二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术。2、（MJ）艾森曼格综合征:一组先天性心脏病发展的后果。房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时，既称为艾森曼格综合征。3、法洛四联症包括：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。护理 1101 ZY32第二十三章 腹外疝病人的护理1、腹外疝发病的主要原因：腹壁强度降低、腹内压力增高 *临床类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝2、腹股沟疝术后护理：卧床休息与活动、饮食护理、防止腹内压升高的因素、预防阴囊水肿、预防切口感染 3、最容易发生嵌顿的是股疝。第二十四章 急性化脓性腹膜炎病人的护理1、引发继发性腹膜炎常见的原因：腹内脏器穿孔或破裂；腹内脏器缺血及炎症扩散；其它。2、临床表现：腹痛（最突出，持续性，剧烈，原发病灶处显著）；恶心、呕吐（反射性，溢出性）；体温、脉搏变化（发热、脉搏加快）；感染、中毒表现（感染性休克）。3、腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征。4、非手术治疗措施：半卧位；禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱、营养支持；抗生素镇静、止痛、吸氧5、手术治疗的目的：探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶；彻底清洁腹腔；充分引流。6、体位：一般取半卧位 禁食、胃肠减压的目的：（1）抽出胃肠道内容物和气体（2）减少消化道内容物继续流入腹腔（3）减少胃肠内积气、积液（4）改善胃肠壁的血运（5）有利于炎症的局限和吸收（6）促进胃肠道恢复蠕动。护理 1101 ZY33第二十五章 腹部损伤病人的护理1、腹部损伤的临床表现：实质性脏器损伤：内出血，严重者可出现失血性休克；腹痛，肝胰破裂可出现明显腹膜刺激征；空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎有典型腹膜刺激征，严重者可出现感染性休克；肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失。2、手术治疗适应症：（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大（2）肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升（4）腹部平片膈下见游离气体（5）红细胞计数进行性下降（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降（7）经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化（8）腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物（9）胃肠道出血不易控制。3、腹部损伤病人的护理措施（1）急救：首先处理威胁生命的因素，如依次处理心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等；（2）观察期间病人的一般护理：扩充血容量；记录出入量；调整输液的速度和量；观察脱水症状有无改善；消除病因；休克病人应采取头高足低位；（3）术前护理：处理腹壁损伤；严密观察病情变化；卧床休息，少搬动病人，禁止使用止痛剂；禁食、胃肠减压；按医嘱积极补充血容量，防治休克；应用抗生素防治腹腔内感染；心理护理；开放性损伤常规注射 TAT；尽快做好手术前准备；（4）术后护理：采取合适体位，休克病人应头高足低位；注意补液和抗炎治疗；病情观察；加强营养。第二十六、七、八九章 胃十二指肠疾病小肠疾病、阑尾炎、结直肠肛管疾病