住院患者授权委托书.docx

住院患者授权委托书
尊敬的医院领导：
本人（姓名）系您单位的住院患者，因何种疾病已被收治于贵院。
为了更好地治疗方便工作，本人特意向贵院作如下授权委托：
一、授权委托范围
本人自愿授权委托（姓名/身份证号）作为本人的代理人，代表本人在贵院中承担本人应有的一切职责，并行使以下特定在贵医院的治疗期间的如下权力：
1. 对本人的医疗费用、住院时间及治疗方案等要素进行协商，并代表本人签署相关文件，包括但不限于住院确认单、治疗协议等。
2. 在医疗服务范围内，代表本人同意一切必要的检查、治疗及手术方案等。对于需要进行抢救或紧急治疗的情形，代表本人同意医院方案并予以配合。
3. 在治疗过程中发生意外或故障的情形下，代表本人与医院协商处理，并依法维护本人的合法权益。
二、授权委托期限
本授权委托书有效期为自痊愈出院之日起3个月内。
三、授权委托条件
医院在本人住院期间，享有全部医疗服务范围内的正常行使权利。授权代理人（姓名/身份证号）在救治本人的过程中，当听见本人对治疗方案提出异议后，则须立即与医院联系，进行再次协商，以协调到最佳的治疗方案。
本授权委托书上述条款更改或废除，必须经过本人所签的书面同意，并经授权代理人与医院之间共同签署书面协议生效。本授权委托书如有变更或废止，事先应当及时通知授权代理人、医院并批核。
本授权委托书是本人的真实意愿，如因其他原因而被废除，本人应当立即办理新的授权手续。
特此委托！
委托人：(签字)
身份证号码：
授权代理人：
身份证号码：
时间： 年 月 日