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沙坪坝区城乡居民合作医疗保险制度

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沙坪坝区城乡居民合作医疗保险制度
试行办法

第一章　总 则

第一条 为认真贯彻落实十七大精神, 建立和完善我区城乡居民合作医疗保险制度, 努力实现”人人享有基本医疗保障”的目标, 统筹城乡发展, 构建社会主义和谐社会。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》( 国发〔 〕20号) 和《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》( 渝府发〔 〕113号) 精神, 结合我区实际, 制定本办法。
第二条 城乡居民合作医疗保险制度是由政府组织、 引导、 支持, 城乡居民自愿参加, 政府、 个人和集体多方筹资, 以大病统筹为主的互助医疗保险制度。
第三条 城乡居民合作医疗保险制度遵循原则
( 一) 低水平起步。根据我区经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异, 合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准。
( 二) 居民自愿参保。在现行财政补助政策之内, 城乡居民可自愿参保并选择不同的筹资水平和保障标准参保。
( 三) 多渠道筹资。实行家庭缴费、 集体( 单位) 扶持、 政府补助的多方筹资机制。
( 四) 整合资源。整合公共资源, 减少重复建设, 共建管理平台, 统筹城乡社会事业发展。
( 五) 全区统筹协调。对城乡居民合作医疗保险实行属地管理, 新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度合二为一、 标准一致。
( 六) 控制基金风险。基金管理以收定支、 收支平衡、 略有节余。

第二章　参保范围

第四条 城乡居民合作医疗保险参保范围
具有本区城乡户籍的农村居民( 以下简称农村居民) 和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民, 包括中小学阶段的学生, 职业高中、 中专、 技校学生和少年儿童, 以及其它非从业城镇居民( 以下简称城镇居民) , 都可自愿在户籍关系所在地办理城乡居民合作医疗保险。大学生的医疗保险由国家另行制定办法。

第三章 组织机构

第五条 区、 街镇分别成立城乡居民合作医疗保险工作领导小组。
成立由区长任组长, 分管卫生和劳社的副区长为副组长, 区政府办公室联系卫生的副主任及区委宣传部、 区卫生局、 区劳动和社会保障局、 区发展与改革委员会、 区教委、 区民政局、 区财政局、 区农业水利局、 区人口计生委、 区审计局、 区药监分局、 区残联负责人为成员的”沙坪坝区城乡居民合作医疗保险工作领导小组”, 负责全区城乡居民合作医疗保险工作的组织领导。其主要职责是: 负责组织协调全区城乡居民合作医疗保险实施工作, 制定城乡居民合作医疗保险规划; 审定城乡居民合作医疗保险实施方案、 细则、 年度计划等; 组织实施监督检查; 审定资金预算和决算。
沙坪坝区城乡居民合作医疗保险工作领导小组下设办公室, 办公室设在区政府办公室, 具体负责领导小组的日常工作。由区政府办公室联系卫生的副主任兼任办公室主任, 区卫生局局长为常务副主任、 区劳动和社会保障局局长为副主任。
成立区城乡居民合作医疗保险管理中心( 以下简称区合管中心) , 与区新型农村合作医疗管理办公室合并, 实行”两块牌子、 一套班子”, 合并办公, 一种职能。
街镇城乡居民合作医疗保险工作领导小组下设城乡居民合作医疗保险管理办公室, 城乡居民合作医疗保险管理办公室设在社会事务办公室, 城乡居民合作医疗保险管理办公室主任由社会事务办公室负责人兼任, 归口街道办事处( 镇政府) 管理。
定点医疗机构设立城乡居民合作医疗保险工作办公室。
第六条 工作经费按实际参保人员每人每年1元的标准纳入财政预算安排, 其中: 市级财政承担0.5元, 区级财政承担0.5元。

第四章　基金的筹集和参保登记

第七条 城乡居民合作医疗保险基金( 以下简称基金) 采取财政补助、 参保人员个人缴费、 集体扶持、 社会捐助等多种方式筹集。基金构成主要包括参保居民个人缴费、 各级政府补助、 社会团体资助、 集体和个人捐助、 利息收入等。
第八条 基金筹资水平分为一档和二档。一档筹资水平为每人每年100元, 二档筹资水平为每人每年200元。
第九条 财政补助及参保居民个人缴费标准
( 一) 对一般城乡居民的补助
对参加城乡居民合作医疗保险的城乡居民, 政府每人每年补助80元。其中, 中央财政每人每年补助40元, 市财政每人每年补助20元, 区财政每人每年补助20元。
( 二) 对特别困难的城镇居民的补助
对低保户、 重度( 一、 二级) 残疾人和本人月收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人, 政府每人每年再增加补助60元。其中, 成年人由中央财政每人每年补助30元, 市财政每人每年补助15元, 区财政每人每年补助15元; 未成年人由中央财政每人每年补助5元, 市财政每人每年补助27.5元, 区财政每人每年补助27.5元。
( 三) 对特别困难的农村居民的补助
低保户、 五保户和在乡重点优抚对象( 不含医疗费用实报实销的二等乙级以上伤残军人) 选择一档参保的, 五保户由镇政府全额资助, 低保户和在乡重点优抚对象由镇政府资助10元, 个人缴纳10元。
( 四) 城乡居民选择一档参保, 每人每年缴费20元, 选择二档参保, 每人每年缴费120元。 按50%的标准缴费。其中, 农村特别困难居民选择一档参保, 个人缴费部分除五保户由镇政府全额资助外, 低保户和在乡重点优抚对象由镇政府资助10元, 个人缴纳10元; 城镇特别困难居民选择一档参保, 政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保, 个人缴纳10元, 余下的50元资助资金由区合管中心记帐, 用于当年本人医疗费用的个人负担部分, 资金不结转下年使用; 选择二档参保, 个人应缴纳的120元参保资金, 由政府补助60元, 个人缴纳60元。
用于资助城乡困难居民参保的资金, 具体办法按市文件执行。
第十条 基金筹集方式
参保居民个人缴费部分采取定期定点缴纳和集中收取的方式, 即由参保居民定期到街镇设立的定点缴费处缴纳, 或由各街镇每年定期组织人员入户收取。在学校办理参保登记手续的居民, 个人缴费部分由学校代收。收取参保居民个人缴费必须开具由重庆市财政局统一印制的基金专用收据。以村委会、 居委会、 学校和居民家庭为单位开具收据的应附参保居民名单。
第十一条 基金筹集时间
原则上参保人员个人缴费时间为享受城乡居民合作医疗保险待遇的上年度的10月1日至11月30日。个人每年缴费后, 于次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民合作医疗保险待遇。
第十二条 参保登记
( 一) 城乡居民以家庭( 同一户口簿成员为一个家庭单位) 为单位在所属街镇办理参保登记, 家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资水平参保, 按年度缴费。
( 二) 城乡居民家庭, 可在两档筹资水平中自由选择参保; 选择档次一经确定, 两年之内不得变更。
( 三) 户籍在本区学校的学生, 由学校统一办理参保登记。
第十三条 区合管中心经过街镇经办机构发放《重庆市沙坪坝区城乡居民合作医疗保险医疗卡》。

第五章　基金管理

第十四条 基金纳入社会保险基金财政专户, 实行收支两条线管理, 不同筹资水平分别核算。建立健全财务会计制度和基金管理的各项规章制度, 促进基金管理的规范化、 制度化。任何单位和个人都不得挤占挪用基金, 不得从基金中提取工作经费, 确保基金安全。
第十五条 基金由区合管中心具体实施管理, 区合管中心在区财政指定的国有商业银行开设专户, 核算参保居民个人缴费、 区财政和有关部门的补助资金、 基金的利息等, 向定点医疗机构和参保居民支付经审核的医药费用。
第十六条 基金管理坚持专户专存, 专款专用, 封闭运行; 区级统筹, 超支分担, 节余续用的基本原则。
( 一) 专户专存, 专款专用, 封闭运行。基金全部存储于区基金专用账户, 基金只用于向定点医疗机构和参保居民支付经审核的医药费用。基金实行封闭管理, 区财政局负责基金收支管理, 区合管中心负责审核支付。基金需经区财政局和区合管中心加盖公章后, 方可向定点医疗机构和参保居民支付。
( 二) 区级统筹, 超支分担, 节余续用。基金实行区级统一管理和使用, 当年出现基金节余, 则结转下年度继续使用。如出现基金超支, 则由区财政和定点医疗机构按8: 2的比例分担。

第六章　基金分配、 使用及支付

第十七条 基金分配
基金分为门诊统筹基金、 住院统筹基金和风险基金三部分。门诊统筹基金占30%( 包括普通门诊补偿金和孕妇产前检查定额补偿金) , 住院统筹基金占60%( 包括住院补偿金、 慢性疾病门诊补偿金、 重大疾病门诊补偿金和孕产妇住院分娩定额补偿金) , 风险基金占10%( 主要用于风险调剂) 。
第十八条 基金使用
基金主要用于参保居民普通门诊、 普通住院、 慢性疾病门诊、 重大疾病门诊、 孕妇计划内门诊产前检查和住院分娩定额补助。城乡居民合作医疗保险不建立个人帐户或家庭帐户, 我区原已建立家庭帐户的参合农村居民, 在继续参合的前提下, 家庭帐户资金余额可继续使用至完。
第十九条 基金支付范围及标准
( 一) 普通门诊医药费支付范围及标准。支付范围为《临床诊疗规范》、 《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本用药目录》和《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录》中所发生的医药费用及其基本的辅助检查费用, 支付标准按下表规定执行。

类 别
医 疗 机 构
一档
二档

每人每年支付限额
区内定点镇村医疗机构和城镇社区卫生服务中心、 站

20元

40元
( 二) 慢性疾病门诊医药费支付范围及标准。对经二级及以上医疗机构确诊为高血压、 糖尿病、 脑血管意外后遗症、 冠心病、 肝硬化( 失代偿期) 、 系统性红斑狼疮、 再生障碍性贫血、 结核病、 恶性肿瘤、 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿的10种慢性疾病门诊医药费用, 支付标准按下表规定执行。

类 别
医 疗 机 构
一档
二档
支付比例
区内定点医疗机构
30%
每人每年支付限额
300元
500元
( 三) 普通住院医疗费支付范围及标准。支付范围为《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本用药目录》和《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录》内的住院医药费用, 支付标准按下表规定执行。在保证基金安全的前提下, 随着筹资水平的进一步提高, 逐步提高支付比例和支付限额。

类别
医 疗 机 构
一档
二档
起
付
线
定点的镇卫生院和
社区卫生服务中心
100元
定点的中心卫生院
150元
定点的二级医院
300元
定点的三级医院
1000元
支付
比例
定点的镇卫生院和
社区卫生服务中心
60%
定点的中心卫生院
45%
50%
定点的二级医院
30%
35%
定点的三级医院
15%
20%
每人每年支付限额

0元
50000元
计算办法: 报销金额=( 单次医药费-自负费用-起付线) ×支付比例
( 四) 选择二档筹资水平参保的居民, 发生恶性肿瘤的放疗、 化疗和镇痛治疗, 肾功能衰竭病人的透析治疗, 肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用, 起付线、 支付比例按住院标准执行, 每人每年支付限额为10000元。
( 五) 选择二档筹资水平参保的未成年人, 住院医疗费用支付比例在支付标准基础上增加5%。
( 六) 选择二档筹资水平参保的未成年人, 治疗白血病、 再生障碍性贫血、 恶性肿瘤、 严重多器官衰竭( 心、 肝、 肺、 脑、 肾) 、 先天性心脏病、 血友病六种重大疾病的住院医药费用, 支付比例在支付标准基础上增加10%。
( 七) 参保孕妇计划内门诊、 住院定额补助标准。参保孕妇凭城乡居民合作医疗保险医疗卡、 户口本、 准生证, 在定点医疗机构完成规定检查项目, 给予每人100元产前检查补助; 在定点医疗机构分娩出院后, 一次性给予400元定额补助。
( 八) 外出务工参保居民在所在地就诊的门诊医药费用不予支付; 住院必须是所在地的公立医疗机构, 其起付线和支付比例按上一级别医疗机构标准执行。
( 九) 为充分发挥中医药”简、 便、 廉、 验”在城乡居民合作医疗中的作用, 促进中医药发展, 在住院补偿比例基础上将中药饮片、 经市食品药品监督管理局批准的院内中药制剂和中医适宜技术治疗费用的补偿比例提高10%。
第二十条 基金支付方式
( 一) 实时结算制: 参保居民在定点的村卫生室、 社区卫生服务站、 一级医疗机构门诊, 以及在已联网的定点医疗机构住院实行实时结算, 所发生的医疗费用应报销部分由就诊医疗机构按照规定审核垫付, 居民只缴纳自负部分。区合管中心定期审核后, 从基金财政专户中直接拨付到医疗机构。
( 二) 预付制: 参保居民在未联网的定点医疗机构住院实行预付制。所发生的医疗费用, 由参保居民先行全部支付, 出院后持医疗卡、 身份证, 凭住院发票、 住院费用结算清单、 出院小结或出院记录等单据, 在就诊医院申请审核报销。外出务工居民另需提供务工单位打工证明, 到本街镇指定的定点医疗机构申请审核报销。
( 三) 不予支付范围
下列情况下发生的医疗费用不属于城乡居民合作医疗保险基金支付范围:
1.因工伤、 交通事故、 打架斗殴、 自残自杀、 吸毒、 性病、 犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用;
2.未经批准转诊到三级和区外医疗机构住院的费用;
3.基本用药及基本诊疗项目目录以外发生的费用;
4.器官移植、 近视矫正术、 气功疗法、 音乐疗法、 保健性疗法、 营养疗法、 磁疗等发生的费用;
5.各种美容、 健美项目以及非功能性整容、 矫形手术等费用;
6.假肢、 义齿、 眼镜、 助听器等康复性器具费用;
7.各种减肥、 增胖、 增高等项目费用;
8.各种自用保健、 按摩、 检查和治疗器械费用;
9.区合管中心根据实际情况规定的不予报销的费用。

第七章　城乡居民合作医疗监督

第二十一条 成立由区监察局、 区审计局及参保居民代表、 部分特邀人大代表和政协委员组成的区城乡居民合作医疗保险监督委员会, 街镇也应成立相应的城乡居民合作医疗保险监督小组, 定期监督、 检查城乡居民合作医疗保险工作和基金使用情况。
第二十二条 区、 镇人民政府应适时向同级人民代表大会汇报城乡居民合作医疗保险重点工作, 主动接受监督。
第二十三条 建立投诉举报制度。区合管中心应设立公开举报电话和投诉箱。
第二十四条 实行城乡居民合作医疗保险资金审计制度。区审计局对基金收支使用和管理情况进行专项审计, 确保资金合理使用。
第二十五条 建立和完善计算机监督控制系统, 全区使用统一的城乡居民合作医疗保险管理软件。实时监控参保居民就诊情况, 提高经办机构工作效能, 降低管理成本。街镇城乡居民合作医疗保险管理办公室要加强区城乡居民合作医疗保险运行信息的管理工作, 及时、 准确地收集整理有关信息。
第二十六条 加强区城乡居民合作医疗保险监测与评估。区合管中心应建立监测与评估指标体系, 对居民受益、 基金风险、 医药费用控制、 政策效益等重点指标进行监测与评估, 确保区城乡居民合作医疗保险制度健康稳定推进。
第二十七条 城乡居民合作医疗保险工作纳入街镇和区级有关部门综合目标管理及主要领导政绩考核内容进行考核。区政府督查室按照考核内容要求, 每年组织人员对各街镇、 区级有关部门、 区合管中心进行工作考核。区合管中心对定点医疗机构进行工作考核。

第八章 附 则

第二十八条 因发生重大疫情、 灾情而产生的城乡居民合作医疗保险费用, 由政府另行酌情解决。
第二十九条 本办法由区合管中心负责解释。