永嘉县医疗保险基金检查工作方案样本.doc

永嘉县医疗保险基金检查工作方案

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2020年4月19日
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永嘉县医疗保险基金检查工作方案
一、 检查目的
根据医疗保险基金管理和使用情况，总结交流经验做法，对影响基金安全的风险点进行排查，查找基金安全隐患，查处违法违规问题，促进医疗保险基金健康运行。
二、 检查对象
医疗保险定点机构。
三、 检查内容
重点检查20加医疗保险定点医疗机构。检查住院病历，和对住院病历中的患者姓名、用药、检查、资料项目与实际捷豹费用的一直情况，检查合理检查、合理用药情况，检查目录外药物的使用情况。检查门诊处方，和对处方上的患者姓名、药品与实际结报费用的一致情况。检查门诊化验和检查登记记录，和对患者姓名、检查项目与实际结报费用的一致情况。
四、 检查方法
组织专项检查工作组，按照i《社会保险基金行政监督办法》（劳动和社会保障部令第12号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省社会保险基金支付行政监督暂行办法的通知》（浙人社发【 】176号）和温州市人力资源和社会保障局《关于印发温州市城乡居民医疗保险（新农合）基金检查工作方案的通知》（温人社发【 】144号）文件有关规定开展现场检查。主要采取以下两类方法：
（一） 听取汇报
召开医疗保险基金检查专题座谈会，听取检查单位有关工作情况汇报。
（二） 实地检查
检查住院病历、门诊处方、门诊化验和检查登记记录等情况。
五、 时间安排
5月5日----5月30日。
六、 工作要求
(一) 加强组织领导。建立专项检查领导小组，由局分管领导叶显勇担任组长，社保中心副主任周寿强、稽核股股长潘建锋担任副组长，抽调有关科室业务人员为成员，负责开展此项工作。
(二) 严格检查整改。对检查中发现的问题，要与被检查单位充分交换意见，要严格按照《社会保险法》的不过相关法律、法规的规定、几时整改，并对违纪违法行为做出党政纪处理，追究相关人员责任。
(三) 认真总结经验。经过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点和薄弱环节，积累检查经验，提高监管能力。同时探索建立日常审核、重点建控、问题调查与反欺诈联动的长效机制，进一步提高医疗保险基金管理水平和使用效益。

附件：1. 职工基本医疗保险基金财务检查表（定点医疗机构检查表）
2. 城乡居民医疗保险基金财务检查表（定点医疗机构检查表）
3. 医疗保险基金检查情况登记表（问题记录）

附件1

职工基本医疗保险基金财务检查表
（定点医疗机构检查表）
填报单位（盖章）： 填报人： 填报时间：
序号
检查内容
检查结果
检查方法
1
住院病历抽查情况

（1）抽取住院病历数（份）

每家医院抽查住院病历若干份，打印出费用总清单，逐项对照医嘱与清单是否存在不一致现象。
（2）其中用药、检查、治疗项目与实际结报费用一致的病历数（份）

2
门诊处方抽查情况

（1）抽取门诊处方数（张）

每家医院抽查们这处方若干张，和对处方上的患者姓名、药品与实际结报费用的一致性
（2）其中与实际结报费用一致的处方数（张）

3
门诊化验、检查登记病人数（人）

（1）抽取门诊化验、检查登记病人数（人）

每家医院抽查门诊化验单若干张，与检查登记记录和对、和对患者姓名，检查项目与实际报销费用的一致性。
（2）其中与实际结报费用一致数（人）

附件2

职工基本医疗保险基金财务检查表
（定点医疗机构检查表）
填报单位（盖章）： 填报人： 填报时间：
序号
检查内容
检查结果
检查方法
1
住院病历抽查情况

（1）抽取住院病历数（份）

每家医院抽查住院病历若干份，打印出费用总清单，逐项对照医嘱与清单是否存在不一致现象。
（2）其中用药、检查、治疗项目与实际结报费用一致的病历数（份）

2
门诊处方抽查情况

（1）抽取门诊处方数（张）

每家医院抽查们这处方若干张，和对处方上的患者姓名、药品与实际结报费用的一致性
（2）其中与实际结报费用一致的处方数（张）

3
门诊化验、检查登记病人数（人）

（1）抽取门诊化验、检查登记病人数（人）

每家医院抽查门诊化验单若干张，与检查登记记录和对、和对患者姓名，检查项目与实际报销费用的一致性。
（2）其中与实际结报费用一致数（人）