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全国流感人禽流感监测实施方案第二部分

33
2020年4月19日
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全国流感/人禽流感监测实施方案
（ ～ ）

征求意见稿

第二部分 附 表

表 1. 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表 2
表 2. 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表 3
表 3. 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表 4
表 4. 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表 5
表 5. 流感/人禽流感毒株保存记录表 6
表 6. 流感毒株送检单 7
表 7. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表 8
表 8. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告 9
表 9. 国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告 10
表 10. 国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告 11
表 11. 流感或流感样病例暴发疫情监测报告表 12
表 12. 流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表 13
表 13. 流感暴发疫情核酸检测结果一览表 13
表 14. 禽流感密切接触者医学观察原始登记表 14
表 15. 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表 15
表 16. 人禽流感待查病例调查表 16
表 17. 人禽流感毒株送检单 19

表 1. 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表
周历
日期
各年龄组流感样病例数（划“正”字）
门急诊病例
就诊总数
0～
5～
15～
25～
60～
0501
.1.3

………

.1.9

……
………

0552
.12.26

………

.1.1

0601
.1.2

………

.1.8

……
………

0652
.12.25

………

.12.31

表 2. 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
填表人： 单位：
采集地
姓名
家长姓名
性别
年龄
现住址
联系电话
发病日期
采集日期
送检日期
标本种类
标原来源
采集医院
备注

注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称；
2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本
4．标原来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样病例监测哨点医院
（3）流感样病例暴发监测 （4）人禽流感监测 （5）其它
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
6.备注：若标原来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。

表 3. 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表

标本编号
采集地
姓名
家长姓名
性别
年龄
现住址
联系电话
发病日期
采集日期
送检日期
标本种类
标原来源
采集医院
收样日期
实验室编号

注：1标本编号（由系统自动产生）: 标本采集地国标码（6位）＋年份(4位)＋标原来源（1位）＋病例当年顺序号（4位）＋该病例标本顺序号（2位）
2收样日期由收标本的流感监测网络实验室工作人员录入。

表 4. 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表

标本编号
姓名
收样日期
接种日期
传代史
收获日期
HA滴度
血球类型
HI 效价
RT-PCR
鉴定结果
毒株名称
鉴定日期
MDCK细胞
鸡胚
抗A（H1N1）
抗A（H3N2）
抗B
Victoria
Yamagata

注：此表接“流感/人禽流感监测病例标本登记一览表”，国家流感中心提供的标准参照血清，每年更换时在系统中注明。
变量编码：1.传代史：分别填写E1、E2…和C1、C2…;
2.HA滴度：2的倍数，HI 效价：10的2倍数
3.血球类型：鸡红细胞、人红细胞、豚鼠红细胞；
4.RT-PCR：填写RT-PCR检测的结果，A(H1、H3)，B，C；
5.鉴定结果：H1、H3、B(Yamagata)、B(Victoria)和其它（填写文字）；
6.毒株名称（系统自动产生）：型别（A或B或C）/采集地（省＋市或县）/病例顺序号/年代（亚型）,例如A/上海/7/1999（H1），B/上海/361/ 。若仅根据RT-PCR做出结果，则无毒株名称。

表 5. 流感/人禽流感毒株保存记录表

顺序号
标本编号
毒株名称
保存位置
传代记录
保存量
保存时间
保存人
使用情况
备注

注：传代记录：MDCK细胞分离的毒株记录为C＋代数；鸡胚分离的毒株记录为E＋代数；保存位置：描述细节

表 6. 流感毒株送检单

送检人： 送检日期： 年 月 日 送检单位（盖章）：
标本编号
姓名
发病日期
采集日期
传代史
收获日期
HA滴度
HI 效价
鉴定结果
毒株名称
鉴定日期
MDCK细胞
鸡胚
抗A（H1N1）
抗A（H3N2）
抗B
Victoria
Yamagata

系统自动生成，一式两联打印，国家流感中心和送检单位各一联，鉴定结果能够不填。

表 7. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表

标本编号
送检毒株名称
毒株送检日期
毒株收到日期
复核鉴定方法
复核鉴定结果
复核鉴定日期
复核鉴定毒株名称

注：此表接“流感/人禽流感监测病毒分离鉴定结果登记一览表”，
复核鉴定方法：HI、RT-PCR、Real-time PCR；
复核鉴定结果：H1、H3、B(Yamagata)、B(Victoria) 、阴性和其它（填写文字）。
毒株送检日期由国家流感中心根据“流感/人禽流感毒株送检单”录入。

表 8. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告
CNIC编号：年000

疾病预防控制中心：
贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心复核、鉴定，结果见下表。

标本编号
毒株名称
毒株送检日期
毒株收到日期
复核鉴定结果
复核鉴定日期
备注

如有问题请与国家流感中心联系，电话：，传真：，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:。

签发人：
中国疾病预防控制中心国家流感中心
报告日期：

表 9. 国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告
CNIC编号：
疾病预防控制中心：
贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心进行单向血凝抑制试验（结果见下表），抗原性分析如下：
抗原/检测毒株
抗血清
抗A（H1N1）毒株1血清
抗A（H1N1）毒株2血清
抗A（H1N1）毒株3血清
抗A（H1N1）毒株4血清
A（H1N1）毒株1

A（H1N1）毒株2

A（H1N1）毒株3

A（H1N1）毒株4

……

检测毒株1

检测毒株2

检测毒株3

检测毒株4

……

如有问题请与国家流感中心联系，电话：，传真：，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:。

签发人：
中国疾病预防控制中心国家流感中心
报告日期：

表 10. 国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告
CNIC编号：
疾病预防控制中心：
贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心进行交叉血凝抑制试验（结果见下表），抗原性分析如下：

毒株名称
HI效价
国内代表株抗血清
WHO疫苗株抗血清
毒株1抗血清
毒株2抗血清
国内代表株

WHO疫苗株

毒株1

毒株2

毒株1和2为待分析毒株。

如有问题请与国家流感中心联系，电话：，传真：，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:

签发人：
中国疾病预防控制中心国家流感中心
报告日期：

表 11. 流感或流感样病例暴发疫情监测报告表

事件编号（自动生成）：发生地国标码（6位）＋年份＋当地事件顺序号
报告单位： 疾病控制中心 首次报告时间： 年 月 日

一、疫情概况
事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
是否发生在集体单位：1.是，单位名称： 2.否
是否发生在学校:1.是，学校类别:A.幼托机构B.小学C.中学D.大中专院校E.其它 2.否
首例病例发病时间： 年 月 日，末例病例发病时间： 年 月 日
病例年龄分布：
年龄分组
发病数
其中死亡病例数
0～

5～

10～

15～

25～

60～

合计

二、实验室检测
流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
采集地
姓名
家长姓名
性别
年龄
现住址
发病日期
采集日期
送检日期
标本种类
标原来源
采集医院
备注

注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；
2现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3.标本种类包括：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本
4.标原来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测，（2）非国家级哨点医院流感样病例监测
（3）流感样病例暴发监测，（4）人禽流感监测
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
填表人： 单位：

三、疫情性质
是否为流感暴发 1. 否 2. 是 病毒型别：A(H1N1)、A(H3N2)、B、其它：
其它：

表 12. 流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表
标本编号
姓名
家长姓名
性别
检测日期
检测结果
快速诊断
A型
B型

注：“快速诊断”是指试剂盒无法区分A和B型的结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。

表 13. 流感暴发疫情核酸检测结果一览表
标本编号
姓名
家长姓名
性别
检测日期
检测结果
A型通用引物
A型
B型
H1
H3
其它

注：“A型”中填写针对A型不同亚型引物的核酸检测结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。

表 14. 禽流感密切接触者医学观察原始登记表
禽流感密切接触者医学观察原始登记表
禽流感疫情发生地： 省 市 县（区、市） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 组
禽流感疫情发现日期： 年 月 日 填表单位：
编号
姓名
性别
年龄
现住址
接触类型
开始观察日期
是否出现以下临床表现（观察7日）
体温（℃）
咳嗽
咽痛
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7

填表人： 填表日期： 年 月 日
注：1、本表供对密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。
2、“接触类型”：A.饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治病禽、死禽的人员；B.捕杀、处理病、死禽，未按相应规范采取防护措施的人员；C. 接触病、死禽及其排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的环境的其它相关人员。D.与隔离治疗前的人禽流感待查病例、可能或确诊病例共同生活、居住，护理过病例，或接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。
3、“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“咽痛”打“√”，否则打“×”；“体温”填实测温度。

表 15. 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表
禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表
填表单位： 省 市 县（区、市） 填表人： 填表日期： 年 月 日
禽流感疫情发生地： 省 市 县（区、市） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 组
禽流感疫情发现日期： 年 月 日
行政村或乡镇
医学观察开始日期
密切观察者
出现异常临床
表现人数
最后一名接触者解除医学观察日期
累计观察总人数
当日观察人数
解除观察人数
新增
正在观察总人数
新增
累计
新增
累计

合 计
/

注：1、本表供县级疾控机构统计汇总使用；2、异常临床表现：体温≥38℃伴咳嗽或咽痛等症状。
2.累计观察总人数=正在观察总人数+累计解除观察人数

表 16. 人禽流感待查病例调查表
1．基本情况
患者姓名： （患儿家长姓名： ）
身份证号：
性别： 男 女
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）
工作单位： 联系电话：
病人属于： 本县区 本市其它县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
2. 临床表现
发病日期： 年 月 日 死亡日期（如病例死亡）： 年 月 日
首发症状（描述）：　　　　　
发热：⑴有，体温(最高) ℃ ⑵无
咳嗽：⑴有 ⑵无 咳痰：⑴有 ⑵无 鼻塞：⑴有 ⑵无 流涕：⑴有 ⑵无
头痛：⑴有 ⑵无 咽痛：⑴有 ⑵无 全身酸痛：⑴有 ⑵无
气促：⑴有 ⑵无 呼吸困难：⑴有 ⑵无 腹泻： ⑴有 ⑵无
结膜炎：⑴有 ⑵无
血常规： 年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L %
年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L %
年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L %
胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果：
年 月 日 结果：
年 月 日 结果：
3．流行病学史
发病前7天内是否接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的环境；□ 是 □ 否 □ 不知道
发病前10天内是否与人禽流感待查、可能或实验室确诊病例共同生活、居住，或护理过病例，或接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物或体液；
□ 是 □ 否 □ 不知道
发病前14天内，是否在出现异常死禽的村庄生活、工作过；□ 是 □ 否 □ 不知道
职业：
幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其它（ ）、 不详
饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员
可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员

诊断日期： 年 月 日
报告单位：
报告医生： 填卡日期： 年 月 日

4．标本采集与实验室检测
4.1 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表
标本编号
采集地
发病日期
采集日期
送检日期
标本种类
标原来源
采集医院
收样日期

4.2人禽流感监测核酸检测结果一览表
标本编号
检测日期
检测结果
RT－PCR或Real－Time PCR
结果报告日期
检测实验室
A型通用引物
A型
B型
H1
H3
H5
H7
H9
其它

注：“A型”中填写针对A型不同亚型引物的RT－PCR检测结果。
检测结果中“A型通用引物、H1、H2、H3、H5、H7、H9、B型”结果项：阳性、阴性；其它”手工录入。

4.3 人禽流感监测血清学检测结果登记一览表
标本编号
收样日期
HI 效价
微量中和试验效价
检测日期
结果报告日期
检测实验室
抗原1
抗原2
抗原3
抗原4
抗原1
抗原2
抗原3
抗原4

变量编码：1.HI 效价：10的2倍数，微量中和试验效价：10的2倍数。抗原1、2、3、4：名称由实验室选择或填写。
4.4 人禽流感监测病毒分离、鉴定和复核结果登记一览表
标本编号
收样日期
接种日期
传代史
收获日期
HA滴度
血球类型
HI 效价
NI 效价
鉴定结果
毒株名称
鉴定日期
检测实验室
MDCK细胞
鸡胚
H1N1
H3N2
H5N1
H7N7
H9N2
N1
N2
N7

注： 1.传代史：分别选择E1、E2、E3、E4和C1、C2、C3、C4;
2.HA滴度：2的n次方；HI 效价：10的2倍数；NI 效价：10的2倍数。
3.血球类型：鸡红细胞、人红细胞、豚鼠红细胞；
4.病毒鉴定结果：H1、H3、H5、H7、H9、H1N1、H3N2、H5N1、H7N7、H9N2、其它和阴性。

5．病例分类
人禽流感待查病例 人禽流感临床诊断病例 人禽流感确诊病例 排除病例

表 17. 人禽流感毒株送检单
送检人： 送检日期： 年 月 日 送检单位（盖章）：
标本编号
姓名
发病日期
采集日期
传代史
收获日期
鉴定结果
毒株名称
鉴定日期
MDCK细胞
鸡胚

系统自动生成，一式两联打印，国家流感中心和送检单位各一联，鉴定结果能够不填。