门静脉高压病人护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,门静脉高压病人护理,门静脉高压病人护理门静脉高压病人护理,门静脉高压症,门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系统压力增高。,临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状,正常门脉压,:,1.272.35kPa (1324cmH,2,O),门脉高压时：,2.9,4.9kPa,（,30,50cmH,2,O,）,肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量,1500ml/min,，其中门静脉血占,60%,80%,，肝动脉占,20%,40%,。,由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。,门静脉的特点,1,、位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网,2,、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。,3,、门静脉与腔静脉有四处交通支,交通支（门腔静脉）,交通支（门腔静脉）,食道下段,-,胃底交通支,（最重要）,直肠下端,-,肛管交通支（痔）,前腹壁交通支（腹壁曲张静脉）,腹膜后交通支（腹水）,门静脉高压,胃底食道静脉曲张,上消化大出血,门静脉高压,前腹壁交通支曲张,海蛇头,TANG,腹,水,病,人,肝前型,肝内型（我国最多见）,肝后型,分类,肝前型,1.,肝外门静脉血栓形成,2.,先天性畸形,3.,外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。,肝内型门静脉高压症,窦前阻塞,-,血吸虫病性,窦型,-,肝炎后肝硬化,窦后阻塞,-,肝炎后肝硬化,肝后型,肝后型常见病因有,Budd-Chiari,综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。,关于布加综合征,肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变,肝后门脉高压,二,、病理生理,1,脾肿大、脾功能亢进,2,门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲：,尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义,3,腹水,腹水的原因,1,、门脉压力升高,门脉系毛细血管床滤过压增高,组织液漏入腹腔,2,、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔,3,、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗,4,、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留,1,脾肿大、脾功能亢进：,扪及肿大脾脏；,全血细胞降低,2,呕血和黑便：,门脉高压症最凶险的并发症,呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油样便,出血不易自止，极易诱发肝昏迷,三、临床表现,三、临床表现（续）,3,腹水：,常伴低蛋白血症、双下肢水肿、,腹胀、食欲减退等。,肝功能严重受损的表现,4其它：,黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲,张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。,黄疸,肝病病容,四、辅助检查,1.,血常规：,全血细胞计数，尤以白细 胞和血小板为甚；,2.,肝功能：,血浆白蛋白、球蛋白、白,/,球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素,检查项目,分级标准,A,B,C,血清胆红素,(mol/L,）,血清白蛋白（,g/L,）,腹水,肝性脑病,营养状态,34.2,35,无,无,优,34.2,51.3,30,35,易控制,轻,良,51.3,30,难控制,重、昏迷,差、消耗性,Child,肝功能分级,四、辅助检查（续）,3.影像学检查,（1）食管吞钡,X-,线检查：,充盈时：虫蚀状,排空时：蚯蚓样或串珠状负影,（2）,B,超：,可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张,五、治疗原则,以内科综合保肝治疗为重点。,制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、矫正脾功能亢进。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血,1.,非手术治疗,适应证：,黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发生大出血,上消化道大出血病因尚不明确，诊断尚未明确,手术前的准备工作,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血,1.,非手术治疗,(1),紧急处理,绝对卧床休息,迅速建立静脉通道，快速补充血容量,吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎,禁食,（2）止血药物的应用,1）血管加压素,2）,Vit.K,1,、止血敏、止血芳酸、6-氨基,己酸、立止血、云南白药等,（3）内镜治疗,（4）三腔管气囊压迫止血,（5）介入放射疗法,（,肝内门体分流术,）,1,.,非手术治疗（续）,经颈静脉肝内门体分流术,采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，,在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建,立肝内门体分流通道。,适应证：,曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗,无效、肝功能差、不宜行急症门体分,流手术者和等待肝移植手术者。,2.,手术治疗：,（,1,）分流术：,将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血 目的。,适应证：,无活动性肝病及肝功能代偿 良好,（,Child A,、,B,级）,者。,常用术式：,门腔静脉分流术,脾肾静脉分流术,脾腔静脉分流术,肠系膜上、下腔静脉分流术,图,1,门腔静脉分流术,图,2,肠腔静脉,H,架桥术,图,3,肠腔静脉侧侧分流术,图,4,脾腔静脉分流术,优点：,降压效果好，再出血率低。,缺点：,阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害,经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高,不能消除脾功能亢进,分流术的特点,（,2,）断流术：,阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。,贲门周围血管离断术：,脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。,优 点：,保存门静脉入肝血流。,适应证：,门静脉系统中无可供与体静脉吻合的,通畅静脉、肝功能较差,(Child C,级,),、,不适合作分流术者。,（,3,）肝移植,治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率,70,。,优点：,替换病肝,使门静脉系统血流动力学恢复正常,缺点：,供肝短缺,手术风险大,终生服用免疫抑制剂,费用昂贵,（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗,脾切除术,：,适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，尤其是晚期血吸虫性肝硬变。,伴明显食管静脉曲张并增大出血者，同时 行贲门周围血管离断术。,（三）腹水的外科治疗,肝移植,腹腔,上腔静脉转流术,：,用于肝硬变引起的顽固性腹水者,六、护理评估,术前评估,1,、健康使,（,1,）一般情况,（,2,）既往史,（,3,）发病诱因,（,4,）脾功能亢进的程度,（,5,）呕血、黑便的特点,六、护理评估,术前评估,2,、身体状况,（,1,）局部,（,2,）全身,（,3,）辅助检查,3,、心理,-,社会状况,六、护理评估,术后评估,1,、手术情况,2,、身体状况,七、护理诊断,/,问题,体液不足：,营养失调：,体液过多（腹水）：,恐惧,/,焦虑：,知识缺乏：,潜在并发症：,八、护理措施,（一）非手术治疗护理,/,术前护理,1.,心理护理,2.,控制出血、维持体液平衡,3.,病情观察,4.,三腔两囊管压迫止血的护理,5.,预防食管胃底曲张静脉出血,6.,控制、减少腹水的形成,7.,保护肝功能、预防肝性脑病,控制出血、维持体液平衡,1.,一般护理,：,绝对卧床休息、心理护理、口腔 护理,2.,迅速补充血容量,3.,积极止血,（,1,）局部灌注止血：,自胃管灌注冰盐水或 冰盐水加血管收缩剂,2,）药物止血：,按医嘱应用止血药,三腔二囊管置管及护理,1,）置管前准备：,认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合,2,）置管步骤及方法：,注气先胃囊后食道囊,3,）置管后护理：,着重并发症预防,4,）拔管的护理：,注意休息，避免过劳,饮食护理,避免引起腹内压升高的因素,择期手术输注全血 术前一般不放置胃管,预防,食管胃底曲张静脉,出血,控制、减少腹水的形成,1.,体位：平卧位,2.,限制水和盐（钠）的摄入,Na,：,500,800mg/d,盐：,1.2,2.0g/d,液体：,1000ml/d,3.,纠正低蛋白血症,4.,按医嘱应用利尿剂、记录,24,小时出入量,5.,定时测量腹围、体重,改善营养状况、保护肝脏,1.,改善营养状况：,肝功轻度损害者：,酌情摄入蛋白质,肝功重度损害及分流术者：,补充支链氨基酸、限制蛋白质及含氨食物的摄入,2.,给氧保护肝功能,3.,药物的应用：,应用保肝药物，避免损肝药物,4.,纠正水、电解质酸碱失衡,5.,防止 感染、保持肠道通畅等,1.,术前,2,3d,口服肠道不吸收抗生素,2.,术前,1,日清洁灌肠（忌肥皂水灌肠）,3.,脾,-,肾分流术前明确肾功能是否正常,分流术前准备,（二）术后护理,1.,卧位与活动：,（,1,）断流术和脾切除术后：,麻醉过后，生命体征平稳取半卧位,（,2,）分流术：,取平卧位或低坡半卧位（,15,）避免过多过度活动及过早下床活动，一般 卧床休息一周，,防吻合口破裂出血,2.,严密观察病情：面色、尿量，引流量等,3.,饮食护理,4.,并发症的观察和预防,（,1,）出血,（,2,）,肝性脑病,（,3,）,静脉血栓形成,监测凝血功能的变化,血小板,60010,9,/L,应立即报告并抗凝治疗,（二）术后护理,十、健康教育,休息和饮食对预防出血的重要性,避免腹压增高因素,加强自我保护避免外伤,按医嘱服用保肝药物,定期复查肝功,维持情绪稳定,肝癌病人的护理,(,Care of the Client with Liver Cancer),教学目标：,了解：,肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、,病理、诊断要点、鉴别诊断。,熟悉：,肝癌的临床表现、,AFP,定性诊断、,治疗原则。,掌握：,肝癌病人的护理。,肝脏解剖生理概要,肝脏管道系统解剖示意图,Couinaud,肝分段法,膈 面,Couinaud,肝分段法,脏 面,一、原发性肝癌病人的护理,（,primary liver cancer,）,概述,高发区：东南沿海地区,高发年龄段：,40-49,岁，男,女,居男女死亡顺位第三、四位,（一）,病 因,病毒性肝炎,肝硬变,黄曲霉素,亚硝胺类化学物资,饮水污染等,其它：,寄生虫、营养、饮酒、遗传等,（二）,病 理,按大体形态分：,结节型,巨块型,弥漫型,按组织学类型分：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,转移途径：,血行转移：,经门静脉转移,淋巴转移：,肝门最多,种植转移,直接蔓延,（三）,临床表现,肝区疼痛,肝肿大,全身及消化道症状,其它症状,主要并发症：,肝性脑病,上消化道出血,癌肿破裂出血,继发性感染,（四）辅助检查,定性：,甲胎蛋白,(,AFP,）,测定：,对肝细胞 型肝癌诊断有相对专一性。,血清酶学检查：,缺乏特异性,定位：,B-US,、,CT,、,MRI,、选择性腹腔动脉 或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查,（五）诊断要点,不明原因肝区疼痛,进行性肝肿大或上腹部肿块,伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦,等全身和消化道症状,中年以上的肝病患者,结合辅助检查结果可明确诊断,（六）鉴别诊断,肝脏良性肿瘤：,肝海绵状血管瘤、,肝,腺瘤等。,AFP(,),肝包虫病：,好发于牧区，有牛羊犬等,接触史，,B,超示肝内液性暗区，,Casoni,试验和补体结合试验,(),，,AFP(,),其它：,继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿,（七）治疗原则,早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。,1.,手术治疗,早期手术切除是最有效的治疗方法,据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、,范围和部位及肝功代偿能力等确定术式,（1）肝切除术,l,局部肝切除,l,肝叶切除,l,半肝切除,l,肝三叶切除等,（2）姑息性手术：,l,肝动脉栓塞/结扎,l,肝动脉插管/置泵,l,微波热凝,l,液氮冷冻,激光气化,（3）,肝移植：,易复发、远期疗效差,2.,化疗,（,1,）全身化疗：,静脉给药,（,2,）局部化疗：,肝动脉插管,/,置泵,3.,其它：,放疗、中医中药治疗、免疫,疗法、局部无水酒精注射、,基因治疗等。,（七）治疗原则（续）,二、继发性肝癌,自学,三、护理,（一）护理评估,1.,术前评估,(1),健康史：,一般资料、家族史、既往史,(2),身体状况,:,局部、全身、辅助检查,(3),心理及社会支持状况,:,认知程度、心 理压力及其承受能力、经济状况,2.,术后评估,(1),康复状况：,V/S,、引流、切口,(2),肝功能状况：,肝衰,(3),心理及认知状况：,健康教育内容、出 院前心理状态,(4),预后判断：,肝癌预后,(,二,),护理诊断,/,问题,l,营养失调：低于机体需要量,l,舒适的改变：,疼痛、放化疗后不适,l,焦虑,/,恐惧,/,预感性悲哀,l,潜在的并发症：,肝性脑病、上消化道 出血、肝破裂、继发感染、切口出血等,（三）护理措施,1.,术前心理护理,2.,术后护理,(1),密切观察,V/S,、意识、尿量等，警惕,出血和肝昏迷,(2),持续低流量吸氧,24-48hr.,(3),卧位：第二日,V/S,稳定即可取半卧位，,避免过早活动致肝断面出血,(4,）伤口及引流管护理：注意有无活跃性 出血及胆漏征象,(5),体液平衡护理：准确记录,24hr.,出入 量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、测腹围及体重,Q.D.,(6),肝动脉插管、置泵化疗护理,（三）护理措施,2.术后护理,（三）护理措施,3.,并发症的预防和护理,(1),肝癌破裂出血：,避免诱因、加强观察、发现突发腹痛伴腹膜炎体征，及时汇报 并配合抢救,(2),上消化道出血,(3),肝性脑病,（四）健康教育,乙肝患者及高危人群定期体检,注意休息，适当活动,饮食指导,定期复查,预防肝性脑病,谢谢观赏,