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目 录
第一章 手术室工作制度 1
第一节 手术室管理制度 1
一、 手术室工作制度 1
二、 手术病人安全核查制度 3
三、 手术风险评估制度 4
四、 手术患者身份识别制度、流程 5
五、 手术部位术前标识确认制度 6
六、 手术室查对制度 7
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目 录
第一章 手术室工作制度 1
第一节 手术室管理制度 1
一、 手术室工作制度 1
二、 手术病人安全核查制度 3
三、 手术风险评估制度 4
四、 手术患者身份识别制度、流程 5
五、 手术部位术前标识确认制度 6
六、 手术室查对制度 7
七、 手术物品清点制度 8
八、 术中用药管理制度 9
九、 手术室交接班制度 10
十、 危急值管理制度 11
十一、 快速病理报告管理制度 15
十二、 手术标本管理制度 16
十三、 手术患者压疮管理制度 17
十四、 手术室安全管理制度 18
十五、 手术病人安全防护制度 19
十六、 手术室体位摆放管理制度 23
十七、 对外科医生安全防护的监督制度及措施 24
十八、 保证医护相互监督执行《手术安全核查制度》的措施 25
十九、 危重患者抢救制度 26
二十、 手术室术前访视制度 27
二十一、 手术室术后随访制度 28
二十二、 手术室与临床科室沟通制度 29
二十三、 护理不良事件管理制度 30
二十四、 手术室职业卫生安全防护制度及措施 34
二十五、 手术室接病人制度 35
二十六、 特殊病人接送制度 36
二十七、 手术室送病人的制度 37
二十八、 手术室病人的搬运制度 38
二十九、 洁净手术室院感控制管理工作制度 39
三十、 手术室医院感染知识培训考核制度 40
三十一、 手术室消毒隔离制度 41
三十二、 连台手术管理制度 42
三十三、 手术间清洁消毒制度 43
三十四、 手术室无菌间管理制度 44
三十五、 洁净手术室管理制度 45
三十六、 洁净手术室感染手术处理制度 46
三十七、 洁净手术室特殊感染手术的处理制度 47
三十八、 手术室内的清洁制度 48
三十九、 病人推车清洁制度 49
四十、 手术室手术器械送洗制度 50
四十一、 外来医疗器械的管理制度 51
四十二、 腔镜器械管理制度 52
四十三、 手术室一次性物品管理制度 53
四十四、 手术室医疗废弃物处置管理制度 54
第二节 手术室行政管理制度 55
一、 手术室会议制度 55
二、 手术室护理投诉处理制度及流程 56
三、 护理差错报告及管理制度 57
四、 手术室财产管理制度 58
五、 物资管理制度 59
六、 物资领取报废制度 60
七、 借物制度 61
八、 器械间管理制度 62
九、 手术室精密仪器管理制度 63
十、 仪器设备使用管理规定 64
十一、 手术室仪器设备管理制度 65
十二、 手术室抢救用品管理制度 66
十三、 设备器械耗材试用管理制度 67
十四、 使用内植入物登记制度 68
十五、 内植入物取出处理管理制度 69
十六、 择期手术预约制度 70
十七、 急诊手术安排制度 71
十八、 手术室参观制度 72
十九、 进修人员管理制度 73
二十、 儿科医师进手术室制度 74
二十一、 更衣及更衣室理制度 75
二十二、 节假日值班制度 76
第二章 手术室人员职责 77
一、 护士长职责 77
二、 副护士长职责 78
三、 总务护士职责 79
四、 主管护师职责 80
五、 手术室护师职责 81
六、 手术室护士职责 82
七、 洗手护士职责 83
八、 巡回护士职责 84
九、 值班护士职责 85
十、 专科组长职责 86
十一、 感染监控组长职责 87
十二、 物资器械准备组长职责 88
十三、 教学组长职责 89
十四、 带教老师职责 90
十五、 费用录入护士职责 91
十六、 手术室内勤工人职责 92
第三章 手术室工作流程 94
一、 手术病人从病房转送至手术室流程 94
二、 手术病人从手术间转送至恢复室流程 95
三、 新生儿从手术室送至产科病房流程 96
四、 手术室普通标本传送流程 97
五、 术中冰冻标本传送流程 98
六、 洗手护士工作流程 99
七、 巡回护士工作流程 100
八、 器械护士工作流程 101
九、 值班护士工作流程 102
十、 总务护士工作流程 103
十一、 费用录入人员工作流程 104
十二、 脑疝手术病人的抢救流程 105
十三、 失血性休克病人的抢救流程 106
十四、 气管异物手术病人的抢救流程 107
第四章 手术室应急预案 108
一、 急诊手术绿色通道 108
二、 紧急抢救手术实施方案 109
三、 手术室护理人力资源弹性调配方案 110
四、 手术室紧急状态护理人员调配预案 111
五、 术中物品清点不清或物件残缺的预防及预案 112
六、 接错病人和开错手术部位防范预案及处理流程 113
七、 停水、停电预防及应急措施 114
八、 火灾的预防及应急措施 115
九、 手术室设备故障应急处理 116
十、 电刀灼伤预防及应急预案 117
十一、 医疗气体泄漏预防和应急措施 118
十二、 患者术中大出血、低血容量性休克的应急预案 119
十三、 患者发生意外伤害的预防及应急措施 120
十四、 群伤手术病人应急预案 122
十五、 应对群伤抢救的人员召唤网络 123
十六、 手术室中心吸引突然停止的应急预案 124
十七、 各类管道脱出的预防及应急预案 125
十八、 发生标本遗失的应急预案 126
十九、 快速灭菌器爆炸及故障应急预案 127
二十、 遭遇暴徒的应急预案 128
二十一、 地震的应急预案 129
二十二、 患者自杀后应急预案 130

第一章 手术室工作制度
第一节 手术室管理制度
一、 手术室工作制度
1. 进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度及洁净手术管理，按照规定路线出入。
2. 参加手术的人员须持胸卡领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。手术结束后交回所领取物品，取回胸卡。无胸卡者未经允许不得进入手术室。参加手术人员须提前10分钟到达手术室，做好病人安全核查及术前准备，保证手术准时开始。
3. 严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。
4. 参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系，如需进入手术室参观，必须有医务科证明方可入内。
5. 为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。
6. 术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在谈话间内进行。
7. 非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡，手术室内禁止吸烟。手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借，禁止私用。
8. 择期手术申请单应在手术前日下午16:00点前通过手术通知单提交手术室，以便安排手术。急诊手术由值班医师口头或电话通知手术室，并填好通知单送至手术室，因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。手术按手术通知单预约的时间进行，不得随意更改，特殊情况与手术室护士长联系。
9. 病人进入手术室必须更换病员服，由巡回护士接入手术室，并带 术中用物，如病历、X线片等。手术结束，由麻醉师或巡回护士护送回病房，并与病房护士做好交接。
10. 患上呼吸道感染者不得入内，确需入内者应戴双层口罩。上肢皮肤病以及伤口感染者不得参加手术。
11. 严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人），应标注在手术通知单上。并安排在感染手术间内进行。参加手术的各类人员必须严格遵守隔离制度，确保病人和工作人员的安全。
12. 手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术室工作的正常运行。
二、 手术病人安全核查制度
1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2 .手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
3. 手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4. 实施手术安全核查的内容及流程。
⑴ 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
⑵ 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。
⑶ 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
5. 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6. 手术安全核查必须按照安全核查流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8. 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
三、 手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1、手术患者都应进行手术风险评估。
2、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估要严格根据病史、体格检查、影像与试验室治疗、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5、术前手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。有手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
附：风险评估流程
汇总得分，确定风险分级
手术室护士评估手术持续时间
麻醉医生评估麻醉风险分级
手术医生评估手术切口清洁度

四、 手术患者身份识别制度、流程
1、手术室人员在手术前及手术过程中必须使用两种识别患者的方法，常用标识有：姓名、性别、年龄、科室、床号、、住院号，不得以床号作为识别标识。
2、建立“腕带”识别标示卡。对无名患者，腕带信息要注明无名氏，以便于核对。腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
3、建立关键流程识别措施。手术室（麻醉）与病房、与ICU之间病人的转运由专人负责，并有具体交接记录文书。
4、在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，主要操作者及巡回护士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者科室、姓名、性别、年龄、住院号等作为识别和确 认患者的手段，并将此过程在医疗文件中有所体现。
5、手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（或家属）自带相关资料到手术室。
6、手术与各种有创高危操作在患者进入手术场所前，对涉及到“左右”、“水平面”、“手指或脚趾”的手术，手术或操作医师应在手术或操作部位做手术“划线”的标识，并主动邀请患者（或家属）参与认定。
7、各种有创诊疗、手术,当患者在手术台上准备接受手术前，要“暂停”确认。手术医师、麻醉师及巡回护士应对患者的身份（两种标识）、手术部位、手术方式、关键性检查结果及各种签字手续履行等情况在进行一次核查，确认无误后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术。
附：患者身份识别流程
病房护士填写腕带信息：
接病人时，手术室护士与病房护士核对
进入手术室：巡回护士核对
麻醉前：医生、麻醉、手术室护士三方核查

手术开始，切皮前，三方再次核对
手术结束，出手术室前再次核对

五、 手术部位术前标识确认制度
1. 手术医师应该在术前用划线笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对确认。
2. 手术室工作人员在接患者时，依据手术患者查对记录单内容和病历，与病房护士及患者家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。
3. 手术医师、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行核对，特别是涉及有双侧、多重结构和多平面部位的手术，要再次确认手术部位及体表标识。

六、 手术室查对制度
1、接手术病人查对：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告并在交接单上记录等，把好“查对关”。
2、手术病人安全核查制度 ，入手术室后，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，实施“三步安全核查”，并正确记录。（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。（5）手术安全核查项目填写完整，应归入病历中保管，门诊患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
3、查对无菌包包外灭菌标识，包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用，查对一次性无菌物品名称、规格、有效期及包装是否完整等。
4、手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术物品查对：
⑴ 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
⑵ 把好四关：手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
⑶ 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查
6、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对患者的姓名、住院号、科别、标本名称等是否相符，无误后洗手护士与术者分别在病理标本登记表上登记、签名后将标本固定好放入指定位置，随同病理检验单送检。

七、 手术物品清点制度
1. 凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。浅表手术要清点缝针、棉球和纱布等。
2. 物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后以及缝合皮肤后清点四次，每次唱点2遍
3. 首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性
4. 术中临时增加或减少的物品，以同样方式清点、记录
5. 手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外
6. 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对
7. 清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班
8. 手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术清点记录单上确认签字
9. 洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交器械室相关人员
10. 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，在交接护士栏共同签名，否则，不得交接班。

八、 术中用药管理制度
1. 患者接至手术间后巡回护士根据医嘱认真核对患者所有带药品的种类、数目及质量。
2. 术中用药必须严格执行“三查七对”制度，遵医嘱用药。对医师所开医嘱有疑问时，必须进行反复确认，无误后方可执行。必要时向上级医师和护士长汇报。
3. 术中备药种类较多时，护士必须严格区分用药方式，以免误用。
4. 用药前应详细了解药物的使用方法，用药后注意观察药物的反应。易过敏的药物，使用前认真核对患者的药敏试验结果。局麻药加肾上腺素时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。
5. 术中抗生素的使用：认真核对医嘱，手术应在手术前30分钟至2小时内使用，手术时间超过3小时或者术中出血超过1500ml应追加抗生素。
6. 护士用药后再次核对。术后巡回护士应严格与麻醉师或恢复室护理人员交接术后剩余药品并做好交接记录。
7. 在紧急情况下，护士术中执行口头遗嘱时，应向麻醉师或手术医师复述一遍，双方确认无误后方可执行，并做好记录，并保留空安瓿于术后双方核对无误后方可丢弃，及时督促医师补记医嘱。
8. 对临床医师私自带进手术室的药品，护士拒绝使用。

九、 手术室交接班制度
1．接班班者提前20分钟到达科室。
2.对所有交接班内容进行清点并记录，在晨交班会上与值班人员进行交接。
3.接班后巡视全室，检查水电，门窗安全。注意防火、防盗，确认手术室安全后签名。
4.认真检查次日常规手术所需用品，发现准备不全时，应及时补充。贵重器械须与器械间护士进行交接。
5.接连台手术时，须做到现场详细交接： 交班者、接班者在物品清点单上 签名，交接必须交代以下内容：
（1） 病情及手术进行情况
（2） 输液、输血及用药情况。
（3） 书中所用纱布、纱布垫及器械的数目。
（4） 患者的病房所带的物品。
（5） 交清借用物品，术毕及时归还。
6.积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。
7.认真写好交班报告。

十、 危急值管理制度
（一）总 则：
1、定义:对于某些可能严重影响病人健康甚至导致病人死亡的异常检查结果(超异常检查结果Panic Value）。
2、以下检查科室对出现的危急值必须及时电话通知相关人员:
（1）门诊病人，通知门诊医生或护士。
（2）住院病人和急诊病人，应分别通知病区和急诊护士或医师，护士应及时报告病人的主管医生或值班医生；
（3）报告危急检查结果的科室在专用记录本上记录日期、时间、病人姓名及病历号（住院号）、检查项目及其结果、接电话人员的姓名，记录至少保存2年。
（4） 接到电话的门诊分诊护士、病区护士、急诊护士或医生应先记录报告的危急检查结果的内容，然后复述记录的内容，由通知人员确认无误后及时报告病人的主管医生（值班医生）或病人本人。接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间、病人姓名及病历号（住院号）、检查项目及其结果、报告者的姓名，记录至少保存2年。
（5）接到“危急检查结果”通知的临床医生，应根据危急检查结果及时处理，并记录。
（6） 病人就诊时，门诊护士应要求病人正确完整填写门诊病历首页，挂号处要完整输入病人的信息，以便需要时能及时联系病人。
（二）各相关部门危急检查结果报告范围
1、 检验科：
检验科在检测过程中，如发现下列情况需立即通知相应人员并记录：
（1）生化部分（A）：
检查项目
低于
高于

检查项目
低于
高于
血清钙(Ca)
1.5 mmol/L
3.25 mmol/L
血钠(Na)
120 mmol/L
160 mmol/L
成人血糖(Glu)
2.75 mmol/L
22mmol/L
血镁（Mg)
0.6 mmol/L

新生儿血糖
2.2 mmol/L
16.50 mmol/L
血氯（CI）
80 mmol/L
125 mmol/L
血钾(K)
2.8 mmol/L
6.2 mmol/L

（2）生化部分（B）：
Urea>26.8mmol/L 血清肌酐＞884.0μmol/L PT＞35s； APTT＞55s
CK＞2000u/L 血气分析pH＜7.25或＞7.55 PCO2＜20mmHg或＞70mmHg
TCO2<10或>40 URIC>892umol/L HCO3-  <15或＞40 CTnI阳性
（3）血液学检查部分
检查项目
低于
高于

检查项目
低于
高于
部分活化凝血酶时间（APTT）
15秒
60秒
血小板（PLT）
20×109/L
600×109/L
血红蛋白(Hgb)
50g/L
180g/L
凝血时间（PT）
8秒
﹥37秒
白细胞（WBC）
1×109/L
40×109/L

（4）尿液分析：白细胞﹥2500 /μL或满视野/HP,红细胞﹥2500 /μL或满视野/HP。
（5）微生物检查：
① 血培养报阳性应立即革兰氏染色，发现细菌作危急值报告；
② 无菌体液（脑脊液、胸水、腹水等）革兰染色/培养发现细菌作危急值报告；
③ 分枝杆菌培养及抗酸染色阳性作危急值报告；
④ 隐球菌检查或墨汁负染色检查阳性病例。
2、放射科
放射科医生在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后立即通知相应人员并记录：
（1）张力性气胸。 （2）胃肠穿孔引起膈下游离气体。
（3）脑疝。 （4）胃管误插入气管。
（5）手术后体内残留异物。 （6）两肺弥漫性肺水肿。
3、超声医学
超声科检查医生/技师在检查过程中，发现下列情况需立即通知相应人员并记录：
（1）胸腔出血(外伤)。 （2）急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂）。
（3）睾丸扭转。 （4）血管栓塞（AV栓塞）。
4、心超室
心超室检查医生/技师在检查过程中，通知相应人员并记录：
（1）外伤或医源性操作（介入或心外科术后、心肌活检术、房间隔穿刺等）所导致的活动性心包积血
（2）各种原因导致的心包填塞
（3）高度疑似或确诊升主动脉夹层动脉瘤、升主动脉壁内血肿、升主动脉破裂或离断。
（4）急性心肌梗死后合并机械并发症，包括二尖瓣乳头肌断裂,游离壁或室间隔破裂穿孔，临床（5）血液动力学不稳定者。
（6）感染、外伤、医源性操作等导致瓣膜穿孔、腱索断裂并引起急性重度瓣膜反流，可能或已经
（7）引起临床血液动力学不稳定者
（8）高度怀疑有血流动力学意义的急性肺动脉栓塞
（9）感染性心内膜炎引起心肌内、瓣周、主动脉根部、纤维体的脓肿
（10）心腔内游离或高度活动的血栓或肿块、医源性植入物不稳定或脱落（封堵器、起搏电极等）、
（11）导管或钢丝断裂后的残端等，有可能形成心源性栓子导致远端血管栓塞
（12）各种原因引起心腔或大动脉近端破裂而导致假性动脉瘤
（13）人工心脏瓣膜不固定或急性功能障碍（因血栓、肉芽肿、缝线等导致瓣叶嵌顿无法正常启闭或严重瓣周漏）。
5、 病理科
病理科医生在检查过程中，发现下列情况需立即通知相应人员并记录：
⑴ 标本处理：
① 送检标本太小，可能影响诊断；
② 标本袋中未见标本；
③ 标本处理过程中出现意外情况，导致切片质量差、无法切片而影响或无法诊断。
⑵ 病理诊断：
① 病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变；
② 恶性肿瘤出现切缘阳性；
③ 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
6、内窥镜
内窥镜医生在检查过程中，发现以下情况需立即通知相应人员并记录：：
（1）胃、肠腔或支气管内异物。
（2）急性活动性出血。
（3）术中出现穿孔等并发症。
7、心电图
心电图室各级检查医生/技师在检查过程中，如出现下列情况需立即通知相应人员并记录：
（1）心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性
（2）房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博、严重电介质紊乱表现等。
（3）运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、
（4）心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏等。
（5）食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动不能终止。
（三）危急值报告与处置流程（附图）

附：危急值报告与处置流程图

检查科室
（检验科、影像科(放射科、CT室、功能科)、内镜室、病理科等）

发现“危急值”时执行者应立即复核，再次确认操作环节无异常后

立即

电话通知标本来源科室或患者所在科室做好登记工作

临床医师接到“危急值”报告后及时记录日期、时间、来电科室及来电者姓名、接听内容（患者姓名、床号、住院号、危急值结果）

复述确认无误

立即报告手术医生

采取相应诊治措施或手术方式，如有抢救处理应于6小时完成相关记录

十一、 快速病理报告管理制度
1. 患者术中做快速病理切片时，手术室接到该患者的病理结果时，必须由手术医生接听电话或看病理报告，确认无误，由巡回护士记录接到报告的时间和报告人、接电话人的信息。 医师再次确认后方可决定手术方式。
2. 如果医师对快速病理检查的结果有疑义，需要与病理科人员沟通时，巡回护士可以协助医师与病理科医师直接通话（清醒患者需注意保护性语言），禁止巡回护士转达电话内容，以防有误。
3. 未接到快速病理报告单，严禁将手术患者送出手术间。
4. 手术结束，手术医生要在危急值登记本上签名。

十二、 手术标本管理制度
1. 巡回护士评估标本大小及数量，准备标本袋
2.由洗手护士或巡回护士共同负责保管手术中取下的组织。
3. 病理切片应做到四查、四对（四查：查标本固定液，查标本，查标本袋，查标签.四对:对姓名，对床号，对住院号，对标本名称）作好登记。
4. 若无洗手护士，则由巡回护士与手术医生核对、签名并登记。
5. 送术中冰冻标本须知：
（1）巡回护士、洗手护士与手术医生认真核对冰冻标本名称及数量，装于专用的密封塑料袋中，注明姓名、床号、住院号、标本名称。
（2）逐项填写外送术中冰冻登记本上各项目，巡回护士与外送人员做好交接并签字后送至病理科并做好交接记录。
（3）将冰冻结果通知手术者时要注意保护性医疗措施。
6. 病理标本定点放置，专人负责清点、核对、送检。
7. 巡回护士负责注明标本容器上的科别 床号、姓名、住院号 标本名称及数量
8. 根据标本大小选择适当的容器，用10%的甲醛浸泡，必须将标本全部浸泡在液体下面
9. 每日由总务上班人员，节假日由值班人员， 仔细核对无误后签字，送病理科交接并签字。
10. 一切标本未经护士长同意不得擅自拿出手术室，科研和特殊需要的标本，要经过医务处、科主任、病理科和手术室护士长同意，方可拿出手术室，并且要做好登记，注明标本去向和需要人、提供者的姓名。

十三、 手术患者压疮管理制度
1. 手术患者进入手术室后，手术室护士认真检查患者皮肤，评估皮肤情况情况。
2. 保持床铺的平整干燥，受压部位、骨隆突部位垫保护垫。
3. 加强高危人群的管理（手术时间较长、年老体弱、皮肤状况差、病情危重、恶病质、特殊体位病人等），预先由巡回护士进行评估，准备特殊体位垫并采取相应的预防措施，保护好手术患者的受压部位。
4. 如术前患者已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医师确认，并在手术患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。
5. 手术时间较长的手术，手术医师应在手术知情同意书上增加“皮肤压疮”等相关并发症，请患者家属签字，巡回护士术前应检查相关项目，无签字者及时提请医师补签。
6. 术中严格执行压疮防范管理措施，避免手术患者发生压疮。如术中发生压疮，应及时报告护士长，科室填写《压疮上报表》上报科护士长。科室应及时组织学习讨论，不断完善手术患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生。
7. 术毕巡回护士应该根据病人情况及时客观评估皮肤情况并做好相应的交接。
8. 搬动病人时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

十四、 手术室安全管理制度
1. 护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。
2. 接送手术病人，应拉起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠车，推车速度不宜过快。
3. 手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。
4. 使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。
5. 严格遵守物品清点制度，防止物品遗留病人体内。
6. 严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。
7. 抢救车物品做到定量、定位、专人管理，护士长每周检查一次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。
8. 手术室内各种大型仪器、设备专人管理，培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。定期对各种仪器进行检查，发现问题及时处理。
9. 氧气、二氧化碳钢瓶应放在固定位置、标识清楚、醒目，做到“四防”，手术间内不准存放氧气。值班人员每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。
10. 使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。
11. 操作压力容器的工作人员必须严格遵守操作规程，保证安全。
12. 没有取得执业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。
13. 科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。
14. 注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。
15. 发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。
16. 节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。
17. 护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。

十五、 手术病人安全防护制度
（—）防止接错患者
1. 按照手术室接送病人制度接送病人
2. 到病房接手术病人时，凭手术通知单查对科室、患者身份（床号、姓名、住院号、腕带标识）皮肤情况、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间，查看知情同意书。
3. 患者接到手术室后由该室巡回护士查对后送到指定手术间，由该室巡回护士再次与麻醉师、手术医生按照手术病人安全核查制度执行安全核对以上各项。
4. 手术开始前，由主刀医生、麻醉师、巡回护士第三次核对以上各项。
(二 ) 防止摔伤、碰伤患者
1. 接送患者出入门时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或平车时，需有人扶着车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床档，护送员手推床头，脚在前、头在后、以利于观察和保护患者；搬动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外损伤。
2.患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床对待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。
3. 全麻诱导期的患者应有人在床旁守护，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。
4.经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。
（三）防止手术部位错误
1. 手术开始前，由手术医生 麻醉医生 巡回护士再次核对患者身份 手术部位、手