医院高风险诊疗技术资格许可授权管理规定.doc

县人民医院
高风险诊疗技术资格许可授权管理规定

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据相关法律法规，结合医院实际情况，制定本规定。
一、组织机构
由医院医疗质量与安全管理委员会兼任高风险诊疗技术评估委员会职责，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理，医务处负责具体工作的落实与执行。
大科及各临床科室管理小组负责本专科高风险诊疗技术资格许可授权管理相关事宜。
二、高风险诊疗技术目录的制定
1、二、三类技术均纳入高风险诊疗技术目录管理；
2、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务处审核，经医院医疗质量与安全管理委员会确认后纳入高风险诊疗技术目录管理；
3、医院临床诊疗新技术项目纳入高风险诊疗技术目录管理；
4、科室根据学科发展和技术变化，及时提出对目录进行更新的建议或意见；
5、医院根据卫生主管部门相关规定及医院实际情况，定期更新高风险诊疗技术目录。
三、资质审批流程
1、二、三类医疗技术
按《县人民医院医疗技术准入和临床应用管理办法》（沭医[2041]17号）规定，经医疗技术临床应用能力审核通过并由卫生主管部门确认开展相关技术的科室及人员后，由医院根据具体准入规定进行统一授权。
2、手术、麻醉、介入诊疗技术和内镜诊疗技术
手术、麻醉分别实行分级管理，根据医院《县人民医院手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度》（医务处发[2014]8 号）及《县人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 》（医务处发[2014]2号）对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权；介入和内镜诊疗技术按医院相关规定执行。
3、临床诊疗新技术项目
临床诊疗新技术项目按医院按照医院相关规定要求进行申请、审核并准入、授权。
四、资格授权程序
1、由个人申请，各临床科室经科内讨论并考核通过后向医务处推荐相关高风险诊疗技术操作资格人员。
2、医务处对临床科室提交的资格授权申请进行审查。
3、医务处将拟授权人员名单提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论、评审后报院长办公会审批确定。
4、医务处下发授权文件，信息系统支持的，同时采取系统授权方式。
5、未经授权的人员不得开展相应的操作，有正当理由的紧急情况除外。
五、高风险诊疗技术人员资质管理
高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权。当出现下列情况，取消其相应资格。
1、再授权考核不合格者。
2、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
3、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
4、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
附：县人民医院高风险诊疗技术目录

县人民医院医务处

3