卒中的一级预防.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/23,#,卒中的一级预防,Primary Prevention of Stroke,上海市嘉定区中心医院神经内科 陈锦琼,上医治未病,卒中一级预防的概念,改变不健康的生活方式,规范控制各种危险因素,从而使卒中不发生或者推迟发生,一级预防的要点,包括合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、控制体重、心理平衡等,包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等,包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等,包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（,a,）水平增高、炎症和感染等,生活方式干预,不可改变的危险因素,证据充分且可以控制的危险因素,证据不充分或潜在可控制的危险因素,高血压,推荐对高血压患者进行定期血压筛查并给予适当的治疗，包括生活方式改变和药物治疗（,级推荐；级证据）,推荐对高血压前期患者（,或,）每年进行 次高血压筛查并实施促进健康的生活方式改变（,级推荐；级证据）,高血压患者应接受抗高血压药治疗，血压目标值为 （,级推荐；级证据）,对于降低卒中风险而言，成功地降低血压比选择特定的药物更加重要，应根据患者特征和药物耐受性进行个体化治疗（,级推荐；级证据）,推荐进行自我血压监测来改善血压控制（,级推荐；级证据）,糖尿病,根据 公告，推荐对 型或 型糖尿 病 患 者 进 行 血 压 控 制，目 标 值 为 （,级推荐；级证据）,推荐对成年糖尿病患者进行他汀类药物治疗以降低首次卒中风险，特别是当伴有其他危险因素时（,级推荐；级证据）,对于 年 风险较低的糖尿病患者，阿司匹林在卒中一级预防方面的效用尚不清楚（,级推荐；级证据）,在接受他汀类药物的糖尿病患者中，加用贝特类药物对降低卒中风险无效（,级推荐；级证据）,血脂异常,40,岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期,(6,个月,),检测血脂,(I,级推荐,),血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定,(I,级推荐,),血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危极高危状态，此类患者不论基线,LDL-C,水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将,LDLC,降至,1,8 mmol,L,以下或使,LDL-C,水平比基线时下降,30,40,(I,级推荐，,A,级证据,),对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实,(,级推荐，,C,级证据,),。,可以考虑将烟酸用于,HDL-C,降低或脂蛋白,(a)Lp(a),升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用,(B,级证据,),。,可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实,(,级推荐，,c,级证据,),血脂管理目标值,其他危险因素：年龄：男性,45,岁，女性,55,岁；吸烟；,HDL-C,1.04mmol/L,（,40mg/dL,）；,BMI28kg/m2,；早发缺血性心血管病家族史,中国成人血脂异常指南（,2016,年修订版）,他汀治疗获益人群,J Am Coll Cardiol,2017,70:1785-1822.,年龄,21,岁，,LDL-C,基线水平,4.94mmol/L,，服用他汀进行一级预防,年龄,4075,岁，无,ASCVD,，但患有糖尿病，且,LDL-C,基线水平,1.8-4.94mmol/L,，服用他汀进行一级预防,年龄,4075,岁，无,ASCVD,及糖尿病，,LDL-C,基线水平,1.8-4.94mmol/L,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，服用他汀进行一级预防,心房颤动,对于具有卒中高危风险（即 评分 分）且出血性并发症风险较低的瓣膜性 患者，推荐长期口服华法林进行抗凝治疗（目标值范围,）（,级推荐；级证据）,对于 评分 分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性 患者，推荐口服抗凝治疗（,级推荐）。药物选择包括华法林（目标范围,）（级证据）、达比加群（级证据）、阿哌沙班（级证据）和利伐沙班（级证据）。应根据患者危险因素（特别是颅内出血风险）、成本、耐受性、患者偏好、潜在的药物相互作用以及其他临床特征，包括服用华法林的患者 处于治疗目标的时间，对抗栓药进行个体化选择,在初级医疗保健机构对 岁以上患者通过脉搏评估然后根据需要进行心电图检查来积极筛查 是有效的（,级推荐；级证据）,对于 评分为 分的非瓣膜性 患者，无需抗栓治疗（,级推荐；级证据）,对于 评分为 分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性 患者，既可考虑不进行抗栓治疗，也可以考虑给予抗凝治疗或阿司匹林治疗（,级推荐；级证据）,对于不适合抗凝治疗的 患者，如能耐受术后至少 的抗凝治疗风险，可考虑在围手术期并发症发生率较低的医疗中心进行左心耳封堵术（,级推荐；级证据）,其他心脏病,对于既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者，即使为窦性心律，也有必要给予抗凝治疗（,级推荐；级证据）。,伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者有必要给予抗凝治疗（,级推荐；级证据）,对于无危险因素（包括、既往血栓栓塞史、左心室功能障碍及血液高凝状态）的患者，在应用双叶机械瓣或新一代的单倾斜碟瓣进行主动脉瓣置换术后，有必要使用华法林（目标值范围,）和小剂量阿司匹林联合治疗（,级推荐，级证据）；对于伴有上述危险因素的患者，在主动脉瓣机械瓣膜置换术后有必要给予更高强度的华法林（目标范围,）和小剂量阿司匹林联合治疗（,级推荐；级证据）；对于应用任何机械瓣膜进行二尖瓣置换术的患者，有必要给予更高强度的华法林（目标范围,）和小剂量阿司匹林联合治疗（,级推荐；级证据）,推荐通过外科手术切除治疗心房黏液瘤（,级推荐；级证据）,推荐对有症状弹性纤维瘤以及即使尚无症状但瘤体直径 或已出现移动者进行手术治疗（,级推荐；级证据）,在应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后进行阿司匹林治疗是合理的（,级推荐；级证据）,其他心脏病,应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后最初 个月内给予华法林（目标值范围,）治疗是合理的（,级推荐；级证据）,对无 或既往血栓栓塞事件史的心力衰竭患者给予 抗凝 药或抗 血小 板药是合理的（,级推荐；级证据）,对伴有无症状左心室附壁血栓的 患者给予维生素 拮抗药治疗是合理的（,级推荐；级证据）,对于超声心动图显示左心房内径 的无症状严重二尖瓣狭窄患者，可考虑给予抗凝治疗（,级推荐；级证据）,对于严重二尖瓣狭窄、左心房扩大且超声心动图显示自发显影的患者，可考虑给予抗凝治疗（,级推荐；级证据）,对于伴有前壁心尖部无运动或运动障碍的 患者，可考虑给予抗凝治疗（,级推荐；级证据）,不推荐对 患者以卒中一级预防为目的进行抗栓治疗和导管封堵治疗（,级推荐；级证据）,无症状颈动脉狭窄,应对无症状颈动脉狭窄患者处方阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的卒中危险因素，并启动适当的治疗方法和生活方式改变（,级推荐；级证据）,对于接受 治疗的患者，如果无禁忌证，则推荐在围手术期和术后服用阿司匹（,级推荐；级证据）,对于颈内动脉狭窄 的无症状患者，如果围手术期卒中、和死亡风险 ，则考虑行 治疗是合理的。然而，其相对于现代最佳 药物 管理 的 疗 效尚 未得 到充 分 证实（,级推荐；级证据）,对于颈动脉粥样硬化狭窄 的患者，在经过认证的实验室由具备资质的技术人员每年重复进行 次双功能超声检查来评估疾病的进展 或消 退以 及 对 治疗 的反 应是 合 理的（,级推荐；级证据）,可在经过慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄，多普勒超声显示狭窄）中考虑预防性，但在这种情况下其相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（,级推荐；级证据）,对于通过 或 进行血管重建的并发症风险较高的无症状颈动脉狭窄患者，血管重建术相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（,级推荐；级证据）,不推荐在低危人群中进行无症状颈动脉狭窄筛查（,级推荐；级证据）,吸烟,对于主动吸烟者，推荐进行心理辅导联合尼古丁替代、安非他酮或伐尼克兰等药物治疗以帮助戒烟（,级推荐；级证据）,鉴于流行病学研究显示吸烟与缺血性卒中和 存在明确和一致的联系，推荐从不吸烟者戒绝吸烟（,级推荐；级证据）,为了降低卒中和 风险，在社区或全州范围的公共场所内禁烟是合理的（,级推荐；级证据）,缺乏体力活动,积极参加体力活动的男性和女性发生卒中和死亡的 风 险 较 极 少 参 加 体 力 活 动 者 降 低,推荐参与体力活动，以降低卒中风险（,级推荐；级证据）,健康成年人每周应至少进行,次，每次至少 的中等到高强度的有氧运动 （,级推荐；级证据）,饮食和营养,每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱,(I,级推荐，,A,级证据,),建议降低钠摄入量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄人量,6 g,d,，钾摄入量,4,7 g,d(I,级推荐，,A,级证据,),强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄人并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应小于总热量的,30,，饱和脂肪小于,10,；每日摄入新鲜蔬菜,400500 g,、水果,100 g,、肉类,50,100 g,、鱼虾类,50 g,；蛋类每周,3,4,个；奶类每日,250 g,；食油每日,20,25 g,；少吃糖类和甜食,(I,级推荐，,A,级证据,),肥胖和体脂分布,在超重（,）和肥胖（）患 者 中，推 荐 减 肥 以 降 低 血 压（,级推荐；级证据）,在超重（,）和肥胖（）患者中，推荐减肥以降低卒中风险（,级推荐；级证据）,镰状细胞病,建议 患儿从 岁开始进行 筛查，每年 次，持续到 岁（,级推荐；级证据）,输血治疗（目标是将血红蛋白 降至 ）可有效降低卒中高危患儿的卒中风险（,级推荐；级证据）,尽管最理想的筛查间隔时间尚未确定，但对幼儿和具有临界异常 血流速度的患者进行更加频繁的筛查以发现需要干预的高危 指征是合理的（,级推荐；级证据）,在得到进一步的研究结果之前，即使 血流速度恢复正常，很可能仍有必要继续输血治疗（,级推荐；级证据）,对于不能或不愿意接受定期红细胞输注治疗的卒中高危患儿，考虑给予羟基脲或骨髓移植治疗可能是合理的（,级推荐；级证据）,选择需要使用输血治疗作为卒中一级预防措施的 患儿的 和 筛查标准尚未确定，不推荐出于该目的以这些检查取代（,级推荐；级证据）。,偏头痛,强烈推荐女性,MA,患者戒烟,(I,级推荐；,B,级证据,),女性活动期,MA,患者可考虑使用,OCs(,尤其是包含雌激素类,),的替代品,(IIb,级推荐；,B,级证据,),采用降低偏头痛频率的治疗对于降低卒中风险可能是合理的,(IIb,级推荐；,C,级证据,),不推荐在偏头痛患者中使用,PFO,封堵术预防卒中,(,级推荐；,B,级证据,),代谢综合征,代谢综合征定义为符合以下,3,条标准：,(1),腹型肥胖，即男性腰围,102 cm,，女性腰围,88 cm,；,(2),三酰甘油,1,69 mmol,L,；,(3),男性,HDL-C1,03 mmol,L,，女性,HDLC6,1 mmol,L,推荐对代谢综合征的各个组分进行管理，包括生活方式干预,(,即锻炼、适当减肥和合理饮食,),和药物治疗,(,即降压、降脂、控制血糖和抗血小板治疗,),口服避孕药,不推荐年龄,35,岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药,(B,级证据）,对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素,(,级推荐，,c,级证据,),推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理,(I,级推荐，,B,级证据,),绝经后激素治疗,多数研究显示绝经后激素替代治疗,(,hormone,replacement treatment，HRT),可增高脑卒中的发生风险,不推荐绝经后激素替代或选择性雌激素受体调节剂,(,如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙,),治疗用于脑卒中一级预防,(A,级证据,),饮酒,(1),饮酒者不提倡大量饮酒,(I,级推荐，,A,级证据,),。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。,(2),饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过,25 g,，女性减半。即男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过,50ml(1,两，酒精含量,2,0 mg,dl,的患者进行治疗以降低卒中风险,(IIb,级推荐；,B,级证据,),阿司匹林一级预防人群,中国心血管病预防指南（,2017,）,10,年,ASCVD,风险,10%,；,糖尿病患者，年龄,50,岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男,55,岁、女,65,岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白,/,肌酐比值,30 mg/g,）；,高血压患者，血压控制良好（,150/90 mmHg,），伴有以下,3,项危险因素中的至少,2,项：吸烟、低,HDL-C,、男性,45,岁或女性,55,岁；,慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（,eGFR,）,3045 mlmin-11.73m2,；,不符合以上条件者，同时具备以下,5,项危险因素中的至少,4,项：吸烟，男性,45,岁或女性,55,岁，早发心脑血管疾病家族史（男,55,岁、女,65,岁发病史），肥胖（,BMI28 kg/m2,），血脂异常,卒中风险评估,2010,和,2014,年美国,AHA/ASA,脑卒中一级预防指南均推荐使用弗莱明翰卒中风险评估量表（,Framingham stroke profile，FSP）,进行脑卒中发病风险评估,弗莱明翰卒中风险评估量表（,Framingham stroke profile，FSP）,Outcome,Stroke,Duration of follow-up,10 years,Population of interest,Individuals aged 55 to 84 years,free of stroke at baseline,Predictors,Age,Systolic blood pressure,Diabetes mellitus,Cigarette smoking,Prior cardiovascular disease,Atrial fibrillation,Left ventricular hypertrophy,Use of hypertensive medication,https:/www.framinghamheartstudy.org/fhs-risk-functions/stroke/,总结,改变不健康的生活方式,规范控制各种危险因素,脑卒中风险评估,合理使用抗血小板及他汀药物,谢谢聆听 欢迎指正,