循证医学PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学重点,1,循证医学的概念,“,Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients,”,-David SackettEvidence-based medicine:what it is and what it isn,t BMJ 1996,“,循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。,”,2,循证医学实践的应具备四要素：,1,医生,临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,2,证据,循证医学的核心是高质量的临床研究证据,3,患者,充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素,4,医疗环境,良好的医疗环境是循证医学实践的物质基础,3,循证医学实践的类型,1,最佳证据提供者,（,doer,）,2,最佳证据的应用者,（,user,）,4,循证医学实践的原则,四原则,基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价、止于至善,5,循证医学实践的五步曲,1,确定拟弄清的临床问题,人群,/,病人,干预,vs.,比较,结局,2.,全面查找证据,检索词,检索策略,检索来源,3.,严格评价证据,真实性、可靠性、适用性,4.,得出结论,肯定的最佳证据：推荐应用,无效或有害：建议停止应用,尚无证据：建议进一步研究,5.,后效评价，与时俱进,证据永远不够,不断更新,终身教育,6,循证医学实践的方法,-,五步法,2,确定问题类型,最佳证据类型,病因,/,不良反应,诊断,治疗,/,预防,预后,EBM GL/SR/Cohort,EBM GL/SR/,诊断性试验,EBM GL/SR/RCT/Cohort,EBM GL/SR/Cohort,7,循证医学的临床实践,“,三要素,”,当前可得的最佳临床研究证据,医生的临床经验和技能,尊重病人选择（所关心和期望的）,8,“,五步法,”,第一 提出问题,第二 查找证据,第三 评价证据,第四 应用证据,第五 后效评价,循证医学的临床实践,9,Meta,分析的概念,Meta,分析又称荟萃分析、汇总分析、综合分析、二次分析、集成分析、元分析，也有人翻译为分析的分析、资料的再分析等。是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行,系统定量,的统计学综合分析和,综合评价,的一种研究方法。,狭义：,Meta,分析只是一种定量合成的统计处理方法。,Meta,分析是系统评价的一种，是一种研究过程。,10,Meta,分析的目的及临床应用,目的,通过增加样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增加检验效能。,探讨多个研究间异质性，实现不一致研究结果间的定量综合。,增加效应量的估计精度,11,Meta,分析的目的及临床应用,临床应用,干预措施的评价,估计预防、治疗、康复的效果和风险,诊断性试验,提供更为可靠的诊断性试验精确性计算,流行病学,提供更为可靠的病因,/,危险因素的估计,12,Meta,分析的基本步骤,1.,提出临床问题及立题,2.,制定检索策略，收集相关文献及资料,3.,制定纳入和排除标准，收集原始文献及其质量评定,4.,收集和提取必要数据信息,5.,建立一览表，对纳入文献进行汇总和统计描述,6.,制定综合定量分析与评价内容框架图,7.,异质性检验（,Q,检验），根据结果，选择合并效应量估计模型及方法,8.,估计合并效应量及统计推断,9.,绘制森林图,10.,敏感性分析,12.,解释,Meta,分析结果,13.,不断更新,13,Meta,分析的统计分析过程,1.,计算每个研究的效应量,2.,计算每个研究效应量的方差及权重,3.,异质性检验,4.,计算合并效应量（模型选择）,5.,合并效应量的可信区间,6.,合并效应量的检验,可信区间,Z,检验,7,森林图及漏斗图,14,异质性检验的概念,异质性检验（,tests for heterogeneity,），又叫同质性检验，是,Meta,分析前的必要准备。其,基本思想,是假如研究资料间的真实效应量一致，那么实际效应量的差异可认为是由抽样误差造成；若效应量间的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑有异质性。,15,（四）,Meta,分析的统计分析过程,异质性检验的概念,Meta,分析过程需要对多个研究的结果进行异质性检验，以判断多个研究是否具有同质性，异质性检验就是对是否存在异质性的假设检验。按统计学原理，只有,同质的资料,才能进行多个研究统计量的,合并,，反之则不能。,16,效应量的合并及模型的选择,有两个模型供选择,固定效应模型：,经异质性检验如结果无统,计学意义，即,P,0.05,时，说明多个研究具有,同质性，可选择固定效应模型。,随机效应模型：,经异质性检验如结果有统,计学意义，即,P,0.05,时，说明多个研究不具,有同质性，可选择随机效应模型。,17,效应量的合并及模型的选择,两个模型主要区别,加权方式（权重）不同,固定效应模型：,每个研究内方差倒数,随机效应模型：,研究内方差与研究间方差,之和的倒数，结果是样本量较大的研究给与,较小权重，样本量较小的研究给与较大权,重，部分消除异质性的影响,18,系统评价,基本概念,对一个,特定的,问题,系统全面,地收集相关证据，用,统一的,科学评价标准，筛选出,符合标准,的文献，综合结果，以得到,可靠的,结论。,19,传统综述与系统综述的区别（,Mulrow,1998),传统综述 系统综述,研究问题：,涉及范围较广 常集中于某一问题,文献来源：,不全面 明确，常为多渠道,检索方法：,常未说明 有明确检索策略,文献选择：,有潜在偏倚 有明确选择标准,文献评价：,方法不统一 有严格评价方法,结果合成：,定性研究 定性描述 定量研究,结论推断：,有时遵循研究依据 多遵循研究依据,结果更新：,未定期更新 依据新试验定期更新,20,系统评价的基本步骤,（,1,）提出问题：临床重要并恰当可行的问题,（,2,）背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题,（,3,）纳入和排除临床研究的标准：范围适当,（,4,）制定,资料收集,策略：尽可能全面,（,5,）提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果,（,6,）,评价每个临床研究的质量,（,7,）分析资料：包括统计处理、,Meta-,分析图表：,（,8,）得出结果,（,9,）讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义,（,10,）结论,21,5,文献质量评价,常用指标,随机方法,分配方案的隐藏,组间基线可比性,盲法,干预措施的描述,失访问题及其处理,统计分析方法,偏倚,22,防治性研究证据的评价与应用,应用防治性研究证据的基本步骤：,提出需要解决的实际问题,检索现有最佳的证据,评估研究方法学的质量（真实性）,评估结果的大小与可信度（重要性）,评估研究的外推性（实用性）,综合证据、资源和价值取向，作出决策,23,药物不良反应,药物不良反应的定义：,WHO,定义,指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调解生理机能时，出现的有害的和与用药目的无关的的反应。其特点有三点：第一是正常剂量，排除过量用药引起的中毒；第二是对机体造成了伤害，伤害需要有表现形式；第三，伤害是因为所用药物引起。即伤害与用药有因果关系。,24,临床实践指南概念,临床实践指南（,Clinical practice guideline,CPG,）指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。是官方政府机构或学术组织形成的权威性的医疗文件。,指南主要包括两方面,内容,：一是证据的综合和概括，对证据进行,分级,，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出,建议,，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。,25,临床实践指南概念,临床路径的定义,临床路径,【clinical pathway(s),CP】,是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量,26,临床实践指南概念,临床实践指南与临床路径的区别,路径开发要依据指南，但两者有所不同。指南是公认的声明，是被系统的开发出来，其内容要经过严格评价、用在特定的临床环境中帮助医务工作者进行临床决策。指南更具有权威性、宏观性，使用范围广。与之相比，路径更加细化医疗过程，关注医疗过程中的重点环节。注意对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。虽然路径开发应该基于指南，但路径所包含的主要过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院本身的实际，超出指南规定的范围。,27,