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农村新型合作医疗政策需要反思
摘要：
正在中国广泛试点的农村新型合作医疗政策遇到始未料及的困难，凸显了未经农民参及和选择的良好政治意愿很难落实为可操作可持续的具体政策的难题。新合医政策在方案选择上强调大病为主，排斥社区预防保健，在运营、管理及监督上由政府越俎代庖，农民成为“沉默的大多数”，这及国际经验和中国旧合医的经验都背道而驰。本文提出，新合医需要大幅度地调整政策，在服务内容上增加预防为主、防治合一的社区卫生服务，在治理结构和体制上，以政策鼓励农民自组织医疗合作社、成立县级联盟，在技术上引入社会专业力量帮助农民组织搞方案，建立以农民组织为主体、并及基层政府、卫生机构三方制衡的乡村卫生的公共治理体系，但这必然会触动乡村组织的政治利益，未来的改革之路异常艰辛。

农村新型合作医疗政策需要反思

杨 团

《科学决策》 年第期

农村卫生和医疗保障是事关中国社会可持续发展的全局性问题。年以来，中国政府在农村广泛试行了新型农村合作医疗政策（以下简称新合医）。截止年月，试点遍及全国个省、自治区、直辖市的个县（市），覆盖万农业人口，实际参加人数万人，参合率；共筹集资金亿元，其中，来自国家和地方财政的资金占到，有万人次得到了合作医疗报销补偿，报销金额达亿元。同时，国家财政还拨款亿元建立了农民医疗救助制度。①由国家财政直接支持农民医疗，这在中国历史上是第一次。它凸显了中国社会政策格局从以城市为重、排斥农村向着城乡统筹、接纳农村的历史性转变。不过，目前的这种转变还更多地表现为政治意愿。从这种意愿到政策的实现，还需要许多中间环节的作用。②新合医政策就是一例。它在实施中遇到的种种难题均超出了政策设计的预期:农民缴费难、报销难；卫生机构仍旧以药养医、规范难；政府筹款难、方案设计难；资金沉淀多，农民受益低，经办管理难等等。
这个出自良好愿望的政策，为什么遇到这么多困难？下面拟从决策机制、政策理念和制度安排的视角对其进行讨论。

一、缴费难：决策主体的缺位

根据国务院颁发的政策规定，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自愿参加是其基本原则。但是，在实际操作中，大部分试点地区、尤其是中西部的贫困地区，大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派，强迫乡（镇）干部、卫生院和乡村医生代缴以及强迫农民贷款缴纳经费等简单粗暴、强迫命令的做法”③，以致国务院不得不追发文件，要求各地区严加督查，发现问题及时严肃查处。
为什么在新型合作医疗筹资上出现这样严重的强迫命令做法？
从施政理念上讲，这是地方政府只唯上不唯实的旧施政理念和只要目的正确、无需顾忌手段的专制型思维的反映。而在具体的动机构成中，则是：（）为了更多地获取中央政府为新合医试点按人头核发的财政补贴。地方政府只有在动员更多农民缴费的前提下，才能得到更多的财政补贴。（）扭曲的政绩观。农民缴费比率越高，越能显示地方政府的政绩。
于是，地方政府在发动试点的计划中，无一例外地规定农民参合率要在甚至以上。当农民不愿意缴费，参合率不能达标时，强迫命令就出台了。
农民之所以不情愿缴费，除了对政策能否真正落实存有疑虑外，还有一个重要的原因，就是不知道以大病为主的新合医政策能否给自己带来实惠。因为，缴费农民中得大病者比率极低，据统计，因大病住院者只占人口的。只保大病意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠。即便将一部分资金同时保小病，受方案设计的影响，也未见得参保农民一定能得到实惠。况且，发达地区及不发达地区的农民对大病统筹的看法不同。据安徽和浙江调查，富裕农民主要想保大病，因为他们依靠自己的经济能力大体上可以应付小病。而贫苦农民希望预防、常见病多发病和大病都能得到保障，因为他们刚刚解决、甚至还没有解决生计问题，最需要健康却没有能力顾及自己。④
可见，大病为主实乃政府代替农民做出的政策选择，农民没有适当的渠道按照自己的意愿去进行选择。失掉农民自愿选择这个根本立足点，新合医很难算作农民互助共济制度。从制度设计、推行和管理方式看，倒是更接近强制性的社会医疗保险制度。新合医成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者。
按照公共选择原理，社会政策决策是一个公共选择过程，必然涉及集体决策，而当构成这个集体的公民的规模超过一定限度，难以直接通过公民投票做出选择时，就需要公民们以集体的身份委托受托人来代理。在社会政策决策过程中，政府正是作为受托人，代理公民进行公共选择。由于委托人的利益诉求总是多样性的，而不同政府部门往往从部门利益出发理解代理人这一职责，这导致社会政策的决策往往成为各种社会利益主体进行政治角逐、政治竞争的结果。像中国这样的大国，政策选择中如何使各种利益相关群体获得自己意愿表达的渠道，是一个极具挑战性的课题，也是实现政策良好初衷的保证。新合医决策中，农民没有任何渠道可以进行自己的利益表达，这导致政策的设计远离了他们的真正意愿。

二．合理政策理念缺位之一：服务模式的选择

顾名思义,新合医是试图对传统合作医疗（旧合医）在继承的基础上有所发展。作为农村的一项卫生公共事物,新旧合医二者在服务模式上有三点不同：（）服务方向不同。新合医以大病为主、兼顾小病、排除预防；旧合医将预防保健及门诊医疗结合，仅在有条件的地方实行合作医疗住院保险。（）统筹及管理的范围不同。新合医以县作为统筹单位，各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支；旧合医由村集体或乡镇筹资，依托乡、村卫生机构提供服务和控制费用收支平衡。（）管理方式不同。新合医按照统一模式一律自上而下地建立了县协调委员会、县经办机构和监督机构，走的是一条决策、缴费、筹款、核算、管理一体化、标准化，政府全权负责的路。旧合医的具体举办形式和管理方式因村、乡经济实力和管理能力而不同；在筹资方式上，乡、村经济组织采取了许多内部交易的办法，例如组织农民自采、自制、自种中草药，以解决资金的不足。
显然，新合医较之旧合医，统筹层次高、制度框架较为完善，进行了大病的保障。但是，及此同时，旧合医的防医结合、乡村服务的特色被丢掉了，农村集体经济组织和社员共同筹资举办的乡村社区医疗合作的形式也消亡了，就是说，农民参及新合医的政策空间被关闭了。
这种做法在政策理念上及医疗保健政策的国际经验是相悖的。
近年来，国外医疗政策的发展趋势，是从以医院、医生为中心转变为以患者为中心。许多国家的政策措施都重在加强患者的权利和参及，并将医生患者的层级关系转变为伙伴关系。患者参及是一种民主权利，也是提高健康水平之必须。因为就诊不只是知识及信任的结合，患者需要更多的自主空间，需要及医务人员建立人际关系，需要有被倾听的权利，了解情况的权利，获取高质量医疗服务信息的权利，在治疗中还需要有发言权、参及决策权和投诉权，等等。⑤将患者和人口群体视为医疗保健措施的主动合作者而不是被动的受益者，始于世纪六、七十年代对社会发展的重新思考，在年阿拉木图《初级卫生保健宣言》中则有系统的阐释。这种趋势反映了观念的变化，医疗保健的服务模式由专家挂帅、供给驱动，以医疗人员为中心，转向医患合作、需求驱动，以患者为中心。新的服务模式赋予消费者更多权利，要求卫生机构对他们需求给予响应。这反映了新的卫生社会政策向民主化迈进的趋势。
反观我国的新合医，在政策实践中是事实上的供方驱动。由于试点中基层卫生机构无需降低药价、控制费用、改变服务态度和服务质量，就可从迅速升高的就诊率中得到经济利益，导致不少地区的试点很快变成了县、乡卫生机构针对公共资金的一个共谋博弈。他们大量开出基本目录之外的自费药和特殊检查处方，更大幅度地以药养医，严重损害了农民在新型合作医疗中的权益，也浪费了财政资源。试点运作中，农民成为“沉默的大多数”。政策宣称以农民为本，实际效果却成了以卫生机构为本。

三、合理政策理念缺位之二：社区保健受排斥

前已述及，新合医以县为运作单位，在方案选择和管理运营上，排斥了乡、村社区；而其服务内容上，又排斥了社区预防保健，这也及国际经验背道而驰。
世界各国公认，以社区为基础的医疗保健体系是促使卫生服务朝着优质（）、公平（ ）、相关性（）、 和经济有效（）更加稳步持续发展的理想体系，是贯彻世界卫生组织（）在世纪“人人享有卫生保健 ” ( ) 目标的基本工具。
以社区为本、将公共卫生和医疗捆绑在一起的医疗保健体系在实现服务的可及性上有无可比拟的优越性，而且完全符合卫生经济学的理论，是资源配置最优的科学模式。⑥
而国内一般认为，农村传统合作医疗只在乡村社区，范围窄、层次低、规模小，水平差，所谓防治结合不过是适应当时生产力低下条件的不得已而为之的适用政策，算不得什么先进经验。如今条件好了，就该提高档次、改弦更张，而只有医疗服务才能上规模上水平。加之国内学术界生硬地套用经济学理论，将预防保健及医疗服务分割为公共物品及私人物品。他们认为，前者是公共物品，政府责任，必须国家全额负担；后者是私人物品，个人责任，自然个人负担。个人负担不起时国家才能给予一定支持。新合医政策是国家补贴农民，属于私人物品范畴，如果用新合医的资金搞预防保健，就是纵容公共部门去占私人部门的便宜，妨碍了农民利益。基于这种认识，无论预防保健的供给严重短缺到什么程度，无论预防保健及医疗服务尤其是基本医疗多么密不可分，都不能进入新合医政策的视野，而必须等待国家另做规划和出资。结果，新合医政策文件发布两年了，而农村社区预防保健迄今仍没有明确的概念，更谈不上进入政策框架了。
这种以公私分开为由、用医疗排斥预防的理论，及国际社会的健康理念和健康实现方式南辕北辙。国际社会认为，中国农村的合作医疗开创了以预防为主的成本节约型卫生服务模式，它证明经济落后地区完全可能及先进的卫生理念和操作模式并存，对于发展中国家很适用，属于为世界卫生做出贡献的卓越的中国经验。而我们自己却抛弃了这一宝贵经验。

四．新合医治理之道：农民自治的组织缺位

自主治理及外部干预，是同时存在着的两种公共事物治理模式。它们有着不同的理论依据、政策方案和制度规范。旧合医基本上属于自主治理模式，新合医则完全是外部干预模式。新合医治理面临的最大难题，就在于政府的政策如何取得农民的信任，以及如何监督基层卫生机构为农民服务而不是为自己服务。而这两点，都不可能依赖外部干预模式得到解决。
外部干预的治理模式以“公地悲剧”、“囚徒困境”、“搭便车心理”等分析模型为根据，认为个人难以自觉自愿地就公共利益开展合作，于是只能采取强制的或者某种特别手段。西方主流的治理模式为此强调政府干预作用的重要。以全社会为范围的大规模公共事物治理的确需要政府干预，而在规模较小的公共事物治理和资源利用中，只要人们能经常沟通，就可能建立彼此的信任，乐意自行维护共同利益，从而组织起来，采取集体行为，创设制度规范，进行自主管理。这类规模较小的治理问题被美国著名的公共行政学家和政治经济学家埃里诺.奥斯特洛姆称之为公共池塘问题。她用制度分析及经验分析的方法，提出公共池塘治理的核心是自治组织，这里需要研究的问题是“一群相互依赖的委托人如何才能把自己组织起来，进行自主治理，从而能够在所有人都面对搭便车、规避责任或者其他机会主义行为形态的情况下，取得持久的共同收益。” ⑦
旧合医的中国经验证实了奥斯特洛姆这个理论的合理性。
旧合医是在以生产队（村）为组织框架的集体经济体制下诞生的。它的主要经验，是在政策扶持的环境下，由内生的乡村组织力量以自主治理的方式解决农村卫生的公共选择问题。它证明了在相互沟通、相互信任、相互监督的环境中，为了共同的利益，人们能够组织起来，采取集体行为，进行自主治理。尽管当时存在干部吃好药、社员吃差药的现象，农民之间没能做到相互的平等监督，仍不能掩盖这个模式的成功：以村社为合作单位的自组织，可以用非常低的制度成本，得到显著的医疗保健的可及性。
而新合医以政府大规模的干预政策替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度，政府不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督，身兼数职。其结果是：制度设计成本、运营成本和监督成本都很高，资源利用效率很低，医疗保健可及性增长不大，政府和农民都不满意。在取得农民信任方面，由于新合医体制外在于农村社区，孤立的小农户由于失掉了及村社里的他人共享规范、共同抵御风险的可能，不仅导致行为上更少自我约束，而且抵御风险的心理能力也只能更差，他们在比较未来及现在的相对重要性时，更偏向于注重现在。
在监督卫生服务上，同样由于新合医中基层卫生机构外在于农村社区，监督成本高昂。而若将外部干预及自主治理模式相结合，将预防保健及大病统筹相结合，大病统筹主要由专业部门监督，预防保健主要由乡镇社区监督，就完全可能利用乡村自组织的共有规范和建立委托制，实现农民及基层卫生机构之间委托及受托、服务生产及服务监督的相互制衡。而当监督成为农民自治组织的一种共有规范时，监督的相当部分成本也就化为内部成本了。
既然化解新合医两大治理难题的钥匙都在于农民的自治，那么，为什么没能启用这个做法呢？
这及农村的权力体制有关。在税费改革和免除农业税之前，乡镇一级完全靠税收生存，很大程度上变为为自我利益而生存的“食客”。尽管税费改革和免除农业税的政策切断了它们直接向农民索取的渠道，但是，旧体制的惯性依然存在。当前，由于这些乡村组织不再代表农民的共同利益，而是代表政府的行政利益，所以它们不但不可能推动村社公共事物形成共有规范，甚至还由于害怕农民组织的兴起会引发对农村基层社会的权力再分配，从而不肯支持农民的自治。这导致农民的组织化面临很大困难。而农民的组织化程度越低，政府及分散的小农户群体的对话成本越高。新合医从中央到地方，从县政府到乡镇和村委会，自上而下地做了大量工作，不断地修改方案以求得及农民的妥协，不断地加强监督以推进卫生机构及农民之间的相互接受，所费成本可以说是农村卫生有史以来最高的。
要降低对话成本，提高政府及农民之间的相互信任程度，农民的自组织作为一种重要的社会机制显然不可或缺。而在新合医政策设计中，农民自治组织明显缺位。这并非偶然，它反映了在农村基层当前复杂的不确定局面中，政策和制度的设计受到旧体制、旧组织很大的牵制。
如何突破当前的局面？笔者认为，在近期，可以尝试在有限的空间进行农民医疗自治组织的政策试验，以期得到政府的积极回应。中国社科院社会政策研究中心在陕西洛川旧县镇组织农民医疗合作社，就属于这类政策试验。⑧在远期，需要进行一场涵盖农村经济、社会、文化、科技、生态等各个领域的新乡村建设运动，晏阳初乡村建设学院⑨已经开了一个好头。总之，通过发育内生的乡村建设力量，以潜移默化的乡村改造方式慢慢引导农村内部结构发生彻底改变，也许是一条出路。
当前，中国政府已经发布了鼓励发展各类农村专业合作组织的政策，农民合作社的立法工作也在积极推进中，这为农村自治组织的发育奠定了合法性基础。我们必须承认，有着两亿五千万小农户的中国总体上并未摆脱小农经济社会。中国的国情导致不可能走西方的城市化、工业化道路，倒是东亚尤其日本在上个世纪年代针对小农经济社会的基本政策安排值得我们借鉴：政府以立法的方式要求分散的小农户组成全国统一的互助团体（共济组合）和发展地方网络，全国团体就农作物的产量、布局、粮食价格、农民互助医疗、互助养老等重大问题，及政府直接对话，并在协商决策之后通过共济组合的地方网络全面推行，这套政策历经半个世纪的磨砺终于基本实现了预期的目标。⑩

五．结论

以人为本的科学发展观的提出，标志着中国开始走向一个经济发展和人口、资源、环境相协调，追求共同富裕、社会公正及和谐的时代。这个时代目标的实现需要社会政策的工具。可以说，这是个呼唤社会政策、建设社会政策的时代。
新合医政策实践中的困难表明，将出自良好意愿的社会政策目标操作化，是一个复杂的过程。在政治意愿和目标的实现之间，需要搭起一座桥梁，这就是进行合理的社会政策的具体规划、融资、组织和制度安排。新合医政策面临的根本问题，是作为两亿五千万小农户代理人的政府，以何种方式和机制获得农民的信任，以政策和资金扶助他们自行解决卫生保健的公共选择问题。为实现这个目标，新合医可能需要在三方面大幅度地调整政策：一在服务内容上，汲取国际经验和中国经验，将预防为主、防治合一的社区卫生服务即初级卫生保健的内容尽早尽快地纳入农民公共选择的范围；二在组织结构上，将自下而上的发动——鼓励农民自基层建立医疗合作社，及自上而下的支持——以法规和启动资金支持农民医疗合作社建立统一的县级联盟相结合，形成农民集体自治的组织构架和社会环境；三在资源配置上，引入社会专业力量帮助农民合作社县级联盟提出防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下整体购买农村卫生机构的全套服务，建立以农民组织为主体、农民组织及基层政府、卫生机构三方制衡的乡村卫生的公共治理体系。
做这样的政策调整显然超出了卫生政策的范畴，必然会触动现行乡村组织和基层卫生机构的既得利益，需要同时进行组织、制度甚至体制的变革。这种变革是艰难的，需要一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就，对此要有充分的思想准备。

注释

①《中国社会保障的可持续发展》，《国际社会保障协会第届全球大会中国特别报告》，年月日。
②彭希哲：《建立和完善超大规模社会的社会政策体系》，见本期。
③ 卫生部《新型合作医疗简报》，见卫生部网站。
④同上。
⑤.范.巴伦、.范.多密尔：《医务人员及用户》，《国际社会科学杂志》，年月。
⑥顾湲：《农村医疗保障资金的投资取向》，《社会政策评论：延安农村新型合作医疗试点探讨专辑》，年春季号。
⑦埃利诺.奥斯特罗姆：《公共事物的治理之道》，上海三联书店，年，第页。
⑧自年始，中国社科院社会政策研究中心即在尝试这样一类小规模的公共治理机制的试验——在陕西洛川旧县镇组织农民医疗合作社，替代政府直接生产者和管理者角色，农民集体筹资并及卫生机构签约购买社区卫生服务。在资源紧缺条件下，试验将重点放在预防保健加基本医疗的社区卫生服务上，不仅可以预防疾病，防止小病演变为大病，有利于提高资源利用成效，而且，还可以在支付资金数量较小的条件下，直接启动总额预防的新支付方式，培育需方对供方的制约机制，以降低成本，改善医疗可及性。还有，社区卫生服务成本低、受益面广，易被农民接受，得到农民信任，为试验扩展到医院和医疗方面准备了条件。
⑨该学院设在河北定州市东亭镇翟成村，主要负责人为邱建生、温铁军。
⑩沙银华（日本生命保险公司研究所主任研究员）及笔者交谈时提出。

（作者系中国社科院社会科学院社会政策研究中心副主任 研究员）
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