急性肺栓塞的诊断及其治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺栓塞诊疗和治疗,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第1页,急性肺栓塞症（,pulmonaryembollsin,）是,指脱落下来栓子或异物阻塞肺动脉，肺血,管床血流灌注急剧降低，肺血管阻力增高,使右心室后负荷增加，射血量降低，影响左,心室充盈（前负荷降低），使心排血量锐,减，引发晕厥，血压下降，缺氧等一列病理,生理过程。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第2页,本病国内尸检发觉率约为,3%,，欧美国家尸解报,告发生率在,10%,左右，老年人可达,30%,（,1990,，,北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓,塞约占,12%20%,，许多肺栓塞病人在得到确,诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无,特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械,碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。,（,1997,年国外医学麻醉与复苏分册）,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第3页,病因,肺栓塞为一并发症，而非原发病变，所以只能,从致病栓子性质和起源，分析其病因。,1,：血栓：几乎全部肺栓塞都来自血栓，其中下,肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见起源，约,占,80%90%,；约,25%,来自右心：如心房纤颤；其,次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静,脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前,列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列,腺手术后,。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第4页,造成血栓部分或完全脱落进入循环高危,原因：,A,：最主要是血栓所在部位（髂，,股静脉最易发生）；,B,：血栓尾部是否游离,而飘浮血中；,C,：可使静脉内压发生急剧变,化或静脉血流量急剧增加相关原因：如长,期卧床后下床活动，用力大便或局部挤压,等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞,。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第5页,2,：脂肪栓：脂肪栓起源于股，胫等长骨及骨盆,骨折或脂肪组织创伤。,3,：瘤栓：瘤栓起源于右心房粘液瘤，肝脏或附近,器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。,4,：羊水栓：羊水栓则起源于分娩时羊水进入子宫,静脉窦。,5,：菌栓：菌栓起源于化脓性静脉炎，感染性心内,膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心,室或肺动脉,。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第6页,6,：空气栓：气栓起源于头颅部，胸部或心血,管手术，腹膜后充气造影，人工气腹,腹腔镜检验，用空气加压输血，输卵,管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲,洗等操作不慎，而使空气进入静脉或,心腔。如在短时间内进入,57.5ml/kg,空气量则可造成死亡。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第7页,诊疗关键点,1,：有诱发本病基础病及各种原因：如外伤，骨折,分娩，心脏病及其它疾病卧床,13,周以上者。,2,：突然发生呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克,心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其它原因可询,者。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第8页,3,：心电图：心电图短时间内出现,T,波倒置，且呈急性肺原,性心脏病（如肺型,P,波，完全性右束支传导阻滞或电,轴右偏等改变者）,4,：,X,线检验：右室扩大和肺动脉扩大。,5,：中心静脉压或肺动脉导管：,6,：动脉血气：,PaCO,2,与,PetCO,2,之差增大可能是肺栓塞特有,现象。,7,：其它：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有利于诊疗。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第9页,病情判断,与堵塞肺动脉栓子大小相关，小肺,动脉栓塞：可无显著临床表现，也可有发烧，,短暂呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较,大肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛，,发烧等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或,颈部放射，此处还有心悸，错厥，恶心，呕吐,血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可,加重。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第10页,严重肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺,原性心脏病表现前已死亡，死亡原因是严重,循环障碍，缺氧及严重心律失常如心脏停搏，,心室颤动等。普通发生严重肺栓塞者预后极差,，约,90%,病人死亡。其中约半数病人即刻死亡，,其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第11页,值得注意是：在大面积严重肺栓塞所,致心脏骤停病人，胸外心脏按压机械压,迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至,肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在,心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子,位置或体积也会对肺循环产生有利影响。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第12页,治疗,目标是维持病人呼吸,循环,稳定，使患者渡过危急期，直至,栓塞解除并预防其复发。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第13页,1,：普通治疗,a,卧床休息,b,马上吸氧，改进缺氧状态,c,猛烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注,d,降低迷走张力，解除肺血管痉挛：阿托品,0.51.0mg iv,，,q46h.,罂粟碱,3060mg q1h,，氨茶碱等。,e,出现右心衰竭，频速型房颤，室上性心动过速时应快速给,以洋地黄制剂,f,心脏停搏者，马上复苏，体外心脏按压能使近心脏区肺动脉,栓子碎裂而有被推入末梢部位可能，对肺循环产生有利影,响，利于心肺复苏。,g,抗休克治疗,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第14页,2,：溶栓治疗,对血栓引发肺栓塞，可溶解血管腔内纤维蛋白，缩,小和溶解血栓，降低病死率，改进血流动力学紊乱，对巨,大栓塞伴有休克者尤应考虑使用。普通最好在症状发生后,48,小时内。本文搜集了应用大剂量溶栓药个案汇报,14,例和临,床研究,34,例共,48,例。个案汇报均为术后或产后病人，因大面,积肺栓塞致心脏骤停，经较长时间常规心肺复苏无效时而使,用溶栓药。,48,例中存活,34,例。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第15页,惯用溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型,纤溶原激活药（,rt-PA,）。不一样药品溶栓效果,大致相同，但相比之下,rt-PA,可能更易发生颅内,出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压,而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已,成为治疗肺栓塞和心肌梗塞惯用药品。所以,在大面积肺栓塞心肺复苏期间，选取尿激,酶最为适宜,。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第16页,一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环,灌注和降低右室后负荷。循环功效仍不稳定者，可间隔,1020min,重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心,肺最少维持,90min,，方便药品有时间发挥作用，有几份汇报提到，,即使双侧瞳孔散大，继续胸外按压,1h,以上复苏仍获成功。,负荷量：尿激酶,5,万单位静脉注射，维持量：,20,万,40,万,/h,滴注,。一旦循环功效稳定，应尽早停药。,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第17页,于治疗开始后每,4,小时复查凝血酶时间：为基础数值,1.55,倍。,并发症：出血是溶栓治疗主要并发症。,3,：抗凝治疗,应用抑制血液凝固药品，可预防血栓扩大及新血栓,形成，惯用药品：肝素。,4,：非血栓性肺栓塞治疗,急性肺栓塞的诊断及其治疗,第18页,